Formularz upoważnienia dotyczący ubezpieczenia zdrowotnego

Formularz upoważnienia dotyczący ubezpieczenia zdrowotnego

Formularz upoważnienia dotyczący ubezpieczenia zdrowotnego Zorg en
Zekerheid
Ja, pracownik :
Inicjały
:
Nazwisko
:
Data urodzenia
:
Numer ubezpieczenia społecznego:
niniejszym upoważniam (nazwa pracodawcy)……………………………………….
z siedzibą w (miejscowość/miasto)……………………………………….
do przeprowadzania niżej wymienionych czynności w moim imieniu do czasu
anulowania niniejszego upoważnienia:
 objęcia mojej osoby ubezpieczeniem w Zorg en Zekerheid jako ubezpieczonego (i
w pełni ubezpieczonej osoby), wchodzącym w życie z dniem zatrudnienia;
 udostępniania mojego numeru ubezpieczenia społecznego/BSN i innych
wymaganych informacji Zorg en Zekerheid w celach rejestracyjnych/anulowania
mojej polisy;
 anulowania polisy ubezpieczeniowej na zdrowie z dniem wypowiedzenia
zatrudnienia, chyba że obowiązek ubezpieczenia pozostanie w mocy;
 terminowego opłacania w moim imieniu składek ubezpieczeniowych w ramach
wyżej wymienionej polisy na rzecz Zorg en Zekerheiday;
 potrącania w razie konieczności z mojego wynagrodzenia opłat odnoszących się
do powyższego na rzecz Zorg en Zekerheid;
 przesyłania roszczeń ubezpieczeniowych, płatności na rzecz mojego pracodawcy
/ agencji zatrudnienia lub bezpośrednio na rzecz dostawcy usług medycznych;
 zmiany mojego adresu korespondencyjnego na adres siedziby głównej firmy ……
………………………………………………………………………………………………
Adres ten będzie adresem korespondencyjnym do czasu określenia przeze
mnie alternatywnego adresu (korespondencyjnego);
 uzyskania dostępu do kosztów podlegających odliczeniu oraz do dokonywania w
moim imieniu płatności niniejszych faktur lub potrącania danej kwoty z
wynagrodzenia.
Niniejszym udzielam / nie udzielam (niepotrzebne skreślić) mojej wyraźnej zgody
firmie (nazwa pracodawcy) ……………………………………………………. oraz jej
wyznaczonym pracownikom na zapewnienie pomocy mojej osobie w zakresie
zarządzania procesem ubezpieczenia lub jego realizacji w moim imieniu i w związku
z tym do uzyskania dostępu tych osób do wszystkich wymaganych informacji
(medycznych). Niniejsze upoważnienie zostało opracowane zgodnie z holenderską
ustawą o ochronie danych (Wet bescherming persoonsgegevens).
Data: ………………
Miejscowość:………………..
Imię i nazwisko oraz podpis pracownika:
……………………………………………….