Wniosek o przyjęcie do szkoły policealnej, liceum

.............................…………………………………
Miejscowość, data
Wniosek o przyjęcie do szkoły
policealnej, liceum ogólnokształcącego dla dorosłych*)
Dyrekcja
Zespołu Szkół Zawodowych
im. Króla Jana III Sobieskiego
w Przeworsku
Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej na rok szkolny 2016/2017
………………………………………………………………………………………………………….
(typ szkoły, profil , zawód)
DANE OSOBOWE KANDYDATA
Nazwisko………….………………...Imię……......................Drugie imię….………….……..
PESEL
1. Data i miejsce urodzenia:
…………………………….
………………………………..
(dzień) (miesiąc) (rok)
………...………………
(miejscowość)
(województwo)
2. Adres zamieszkania: kod pocztowy………..…….......poczta ..........................................................
miejscowość……………..……….…...ulica……………...…………..nr domu/mieszkania……....
powiat……………………....................gmina…………………………....
3. Telefon ……………………………..
4. W szkole ponadgimnazjalnej uczyłem(-am) się języków obcych:
język ..…...………………..
język ……..……...………..
□ - dla początkujących
□ - dla początkujących
□- dla kontynuujących naukę
□- dla kontynuujących naukę
DANE RODZINY
Nazwiska i imiona rodziców……………………………………………………………..……………..
Czy rodzice żyją: ojciec:…………………., matka:…………………..
Do podania załączam:
1. 3 fotografie,
2. dokumentację zdrowotną,
3. świadectwo ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej,
4. aktualne orzeczenie o niepełnosprawności,
5. inne dokumenty (w przypadku posiadania).
………………………………….
(podpis kandydata)
Niniejszym potwierdzam prawdziwość danych zawartych w podaniu oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb rekrutacji
oraz celów statystycznych szkoły, a w razie konieczności udostępniania ich innym organom zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Wyrażam zgodę na publikację imienia i nazwiska oraz moich zdjęć z imprez i uroczystości szkolnych na stronie internetowej szkoły,
w gazetkach szkolnych, w prasie i telewizji.
………………………………….
(podpis kandydata)
*) niepotrzebne skreślić