REHABILITACJA PO URAZOWYM

ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH
WYDZIAŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ
KIERUNEK: FIZJOTERAPIA
DAGMARA RĄCZKOWSKA
REHABILITACJA PO URAZOWYM USZKODZENIU RDZENIA
KRĘGOWEGO NA POZIOMIE C7.
OPIEKUN PRACY:
MGR EWA WRÓBLEWSKA
KATOWICE 2009
Spis treści
1. WSTĘP ................................................................................................................................ - 3 2. USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO ...................................................................... - 5 2.1. Rdzeń kręgowy – podstawowe dane anatomiczne .......................................................... - 5 2.2. Mechanizm uszkodzenia rdzenia.................................................................................... - 5 3. SKUTKI USZKODZENIA RDZENIA NA POZIOMIE C7................................................... - 7 3.1. Uszkodzenia częściowe i całkowite ............................................................................... - 7 3.2. Zmiany pourazowe ........................................................................................................ - 8 3.2. Spastyczność ................................................................................................................. - 9 4. REHABILITACJA WCZESNA ..........................................................................................- 11 4.1. Zapobieganie powikłaniom płucnym ............................................................................- 11 4.2. Kontrola czynności wydalniczych .................................................................................- 13 4.3. Zapobieganie odleżynom i przykurczom ........................................................................- 14 4.4. Terapia ruchowa ...........................................................................................................- 15 4.5. Pionizacja .....................................................................................................................- 17 5. RECHABILITACJA W OKRESIE PÓŹNYM ....................................................................- 18 5.1. Usprawnianie ręki ........................................................................................................- 18 5.2. Lokomocja na wózku ...................................................................................................- 19 5.3. Nauka czynności samoobsługowych .............................................................................- 20 5.4. Rehabilitacja społeczna i zawodowa .............................................................................- 21 5.5. Rehabilitacja psychologiczna ........................................................................................- 22 5.6. Zaopatrzenie ortopedyczne ...........................................................................................- 23 5.7. Fundacja aktywnej rehabilitacji ....................................................................................- 24 6. PODSUMOWANIE ............................................................................................................- 25 7. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................- 26 -
-2-
1. WSTĘP
Co piąty mieszkaniec świata jest osobą niepełnosprawną [21]. W Polsce, wg Narodowego Spisu Powszechnego „Inwalidzi w Polsce w latach 1978-88” liczba osób niepełnosprawnych wyniosła ponad 3 miliony, co stanowiło prawie 10 % społeczeństwa.
Częstość występowania uszkodzeń rdzenia kręgowego oblicza się na 25-35 osób na
1 mln populacji w stosunku rocznym [7,9,21].
W Polsce wypadkom powodującym uszkodzenie rdzenia kręgowego ulegają 3 - 4
osoby dziennie [23], natomiast grupę osób po uszkodzeniu rdzenia w odcinku szyjnym
określa się na ok. 300-400 rocznie [9,21]. W 70% urazom tym ulegają osoby przed 40 rokiem życia[21], 5-6 razy częściej mężczyźni niż kobiety [7,21].
W starożytnym Egipcie uważano, że nie warto udzielać pomocy osobie z uszkodzonym rdzeniem, ponieważ nie ma ona najmniejszych szans na przeżycie. Pogląd ten na
długo zakorzenił się w ludzkiej świadomości i zaczął ulegać zmianie w okresie zaledwie
dwudziestu ostatnich lat, kiedy nastąpił szybki rozwój technik diagnostycznych oraz metod
chirurgicznych [1].
Postęp medycyny to obok rozwoju techniki, motoryzacji i wzrastającej popularności sportów ekstremalnych, jeden z czynników wpływających na stale obserwowany
wzrost liczby osób po urazie rdzenia kręgowego [21]. W związku ze zmniejszeniem śmiertelności wśród osób z całkowitym uszkodzeniem rdzenia, a także z brakiem metod leczenia
prowadzących do regeneracji rdzenia kręgowego po urazie, wzrasta liczba pacjentów
z poważnymi problemami neurologicznymi, którzy wymagają długotrwałego i kompleksowego leczenia oraz rehabilitacji [9].
Osoby ulegające urazowi rdzenia kręgowego to najczęściej osoby młode, prowadzące aktywny, niezależny tryb życia. I to właśnie samodzielność i niezależność w codziennym funkcjonowaniu jest dla nich najważniejszym celem. Koncentrując się więc na
potrzebach osób niepełnosprawnych, w procesie usprawniania należy dążyć do jak najszybszego i efektywnego odzyskiwania przez nich sprawności i możliwie jak największej
samodzielności w wykonywaniu czynności życia codziennego. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z faktu, że usprawnianie osób po uszkodzeniu rdzenia w odcinku szyjnym jest
procesem długotrwałym i niezmiernie trudnym, wymagającym wysiłku, cierpliwości i zaangażowania zarówno ze strony chorego jak i jego rodziny oraz rehabilitantów. Niestety,
mimo wysiłków wkładanych w proces rehabilitacji, często nie przynosi ona takich efektów
-3-
jakich oczekiwałby chory oraz jego rodzina. Dlatego rehabilitacja pacjenta musi mieć charakter kompleksowy. Ważne jest nie tylko usuwanie fizycznych przejawów niepełnosprawności, ale również zapewnienie odpowiedniej opieki psychologicznej już od początku leczenia, tak, by pacjent świadomy swojej ciężkiej sytuacji, był w stanie pogodzić się
z nią, ale także był pełen wiary i motywacji, by dążyć do uzyskania jak największej sprawności [8].
Pomimo rosnącego zainteresowania i zrozumienia dla problematyki potrzeb osób
niepełnosprawnych,
model
rehabilitacji
i
poziom
usprawniania
funkcjonujący
w Polsce jest wciąż niewystarczający i niedoskonały. Wielu spośród tetraplegików po
powrocie do domu wydaje się być bezradna wobec trudności jakie stawia przed nimi
codzienne życie. Są to osoby wymagające ciągłej pomocy ze strony osób drugich. Wielu
z nich kończy swą edukację, nie podejmuje na nowo pracy zawodowej, izoluje się od społeczeństwa. Często wynika to z ograniczonej dostępności rehabilitacji lub po prostu ze źle
prowadzonego usprawniania, w którym nie kładzie się nacisku na przystosowanie osoby
niepełnosprawnej do życia w trudnych, zmienionych warunkach i pomija się zupełnie tak
istotne sprawy jak: samoobsługa, samodzielność i samoakceptacja, oraz świadomość swoich praw i możliwości [18].
Usprawnianie pacjenta rozpoczęte odpowiednio wcześnie i prowadzone we właściwy sposób niejednokrotnie prowadzi do znacznej poprawy stanu funkcjonalnego i samodzielności pacjenta, dlatego należy dążyć do jak najlepszego poznania i zrozumienia
problemów osób niepełnosprawnych i wypracowania celowych, przemyślanych metod,
które wpłynęłyby na poprawę wyników leczenia grupy osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i umożliwiłyby im osiągnięcie możliwie jak największej samodzielności i sprawności lokomocyjnej [9,21].
-4-
2. USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO
2.1. Rdzeń kręgowy – podstawowe dane anatomiczne
Rdzeń kręgowy to część ośrodkowego układu nerwowego, którego zadaniem jest
przewodzenie impulsów pomiędzy mózgowiem a układem obwodowym. Przebiega on
w kanale kręgowym, od otworu wielkiego kości potylicznej do dolnej krawędzi trzonu
pierwszego kręgu lędźwiowego, gdzie kończy się stożkiem rdzeniowym. Przeciętna długość rdzenia wynosi 43-45 cm, a wymiar poprzeczny 10x8 mm.
Wnętrze rdzenia wypełnia istota szara oraz otaczająca ją istota biała, którą stanowią
wypustki komórek nerwowych. Na przekroju poprzecznym istota szara przypomina kształtem motyla lub literę H. Jej ramiona to rogi rdzenia- przednie zawierają skupiska neuronów ruchowych, a tylne komórki nerwowe czuciowe. Unaczynienie rdzenia stanowią tętnice rdzeniowe i żyły korzeniowe. Podobnie jak mózg, rdzeń otoczony jest trzema oponami: miękką, pajęczą i twardą, a przestrzenie między nimi wypełnia płyn mózgowordzeniowy.
Rdzeń kręgowy składa się z 31 segmentów które dają początek 31 parom nerwów
rdzeniowych: 8 szyjnym, 12 piersiowym, 5 lędźwiowym, 5 krzyżowym i 1 guzicznemu.
Ze względu na różnice we wzroście kręgosłupa oraz rdzenia kręgowego, wysokości na
których znajdują się segmenty rdzeniowe nie odpowiadają segmentom kręgosłupa. W odcinku szyjnym segmenty rdzeniowe znajdują się o 1 poziom wyżej w stosunku do trzonów
kręgów. I tak np. 8nerw rdzeniowy wychodzi z kanału kręgowego pod łukiem kręgu C7,
mimo, że 8 segment rdzeniowy znajduje się na wysokości kręgu C6 [6,9].
2.2. Mechanizm uszkodzenia rdzenia
Szyjny odcinek kręgosłupa jest najbardziej narażoną na urazy częścią kręgosłupa.
Wpływa na to jego delikatna budowa kostna, słabo rozwinięty gorset mięśniowy oraz stosunkowo duży zakres ruchomości. Wszystko to sprawia, że gwałtowne siły działające na
głowę i szyję podczas wypadku powodują uszkodzenie budowy anatomicznej kręgosłupa
szyjnego oraz naruszenie ochrony rdzenia kręgowego [1].
-5-
Najczęściej dochodzi do uszkodzenia rdzenia na poziomie kręgosłupa C5-C6 [6],
a ponieważ kręgosłup jest jakby przesunięty w dół w stosunku do rdzenia, o czym była już
mowa powyżej, porażenie obejmuje segmenty od C7 w dół.
Do uszkodzenia rdzenia w odcinku szyjnym dochodzi najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych lub upadku na głowę (np. skok do zbyt płytkiej wody), w których dochodzi do niestabilnych złamań bądź zwichnięć w obrębie kręgosłupa, głównie
z mechanizmu zgięciowego lub zgięciowo-kompresyjnego [6,7,11].
W wyniku przemieszczeń w obrębie kręgosłupa dochodzi do ucisku elementów
kostnych na rdzeń kręgowy, co upośledza ukrwienie rdzenia oraz powoduje mechaniczne
uszkodzenie, a nawet przerwanie ciągłości rdzenia i w wyniku tego całkowite porażenie
czterokończynowe. Nierzadko dochodzi także do zgonu spowodowanego powikłaniami
ze strony układu oddechowego.
Poza uciskiem wyróżnić możemy jeszcze 3 mechanizmy uszkodzenia rdzenia:
wstrząśnięcie, stłuczenie oraz uszkodzenia naczyniowe. W przypadku wstrząśnięcia mamy
do czynienia z zadziałaniem sił urazowych bezpośrednio na rdzeń. Powoduje to chwilowe
i całkowicie odwracalne porażenie rdzenia. Do stłuczenia rdzenia dochodzi w wyniku tępego urazu. W części środkowej rozwija się krwotok, który powoduje znaczne zaburzenia
w ukrwieniu rdzenia i doprowadza do zmian martwiczych. Uszkodzenie naczyniowe natomiast prowadzi do obkurczenia lub uszkodzenia naczyń zaopatrujących rdzeń i w konsekwencji do jego niedokrwienia i martwicy [6].
Wskutek omówionych urazów dochodzi do ograniczenia lub całkowitego zniesienia
funkcji rdzenia.
-6-
3. SKUTKI USZKODZENIA RDZENIA NA POZIOMIE C7
3.1. Uszkodzenia częściowe i całkowite
Uszkodzenie rdzenia może był całkowite-powodujące przerwanie wszystkich dróg
czuciowych i ruchowych na poziomie uszkodzenia, lub częściowe, w którym niektóre
funkcje rdzenia zostają zachowane.
W przypadku uszkodzeń całkowitych przerwany rdzeń nieodwracalnie traci swe
czynności poniżej uszkodzenia, poza czynnością odruchowo-bezwarunkową. Uszkodzenia
częściowe natomiast stanowią bardzo zróżnicowaną grupę, w której skład wchodzą zarówno pacjenci z ciężkimi niedowładami i zachowaną tylko śladową czynnością niektórych
mięśni, jak i osoby z niewielkimi ubytkami neurologicznymi. W zależności od rozległości
zaburzeń neurologicznych uszkodzenia częściowe podzielić możemy na 4 zespoły:
1) zespół Brown-Sequarda - uszkodzenie połowy rdzenia kręgowego, charakteryzujące
się porażeniem połowiczym oraz ubytkami czucia proprioceptywnego po stronie urazu
i czucia temperatury i bólu po stronie przeciwnej;
2) zespół tylnego uszkodzenia rdzenia - zaburzenia czucia zarówno powierzchownego jak
i głębokiego;
3) zespół środkowego uszkodzenia rdzenia - ciężkie niedowłady lub porażenia kończyn
przy zachowanym czuciu głębokim i powierzchownym;
4) zespół przedniego uszkodzenia rdzenia - rozległe porażenia ruchowe ze zniesieniem
czucia powierzchniowego, zachowane jest tylko czucie głębokie [6,7].
Uszkodzenie rdzenia kręgowego ocenia się na podstawie dokładnego badania neurologicznego. W pierwszych kilku godzinach po urazie nie można jeszcze ocenić, czy jest
to uszkodzenie całkowite, czy częściowe, ponieważ w okresie tym wciąż zachodzą aktywne procesy w wyniku których obecne objawy mogą postępować, bądź też ustąpić. Objawy
które nie cofają się nawet częściowo w ciągu pierwszych dni przemawiają za wystąpieniem trwałych zmian anatomicznych i nie rokują poprawy [6].
Do określenia stanu funkcjonalnego pacjenta stosuje się Skalę Oceny Funkcji Ruchowej Frankela, zgodnie z którą dzieli się chorych na 5 grup:
1) pacjenci z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego;
2) pacjenci z zachowanym czuciem, ale bez jakiejkolwiek czynności ruchowej poniżej
poziomu uszkodzenia;
-7-
3) chorzy z częściowo zachowaną, ale w praktyce bezużyteczną funkcją ruchową;
4) pacjenci, u których użyteczna czynność ruchowa jest zachowana pomimo niedowładu;
5) chorzy bez deficytu neurologicznego.
Amerykańskie Towarzystwo Urazów Rdzenia Kręgowego wprowadziło dodatkowo
do użytku skalę uszkodzenia ASIA - American Spinal Injury Association (zmodyfikowana
skala Frankla). Jest to klasyfikacja wymagająca szczegółowego badania zaburzeń czucia
oraz siły mięśniowej określonych zespołów dynamicznych. Wymienione skale są rozwiązaniem trudnej w obiektywizacji oceny neurologicznej i funkcjonalnej chorych po urazie
rdzenia kręgowego oraz umożliwiają wykazanie dynamiki ewentualnej poprawy stanu chorego [2,7,11,17].
3.2. Zmiany pourazowe
W przebiegu zmian pourazowych wymienia się cztery okresy:
1) okres szoku (wstrząsu) rdzeniowego – 3 do 6 tygodni;
2) okres cofania się porażeń = okres odnowy i kompensacji – 3 do 4 miesiące;
3) okres utrwalania się porażeń = stabilizacji fizjopatologicznej – 6 do 24 miesiące;
4) okres adaptacji [5].
Szok rdzeniowy oznacza całkowite zniesienie czynności dowolnej oraz odruchów
poniżej poziomu uszkodzenia rdzenia i utrzymuje się on u człowieka przez kilka tygodni.
Uważa się, że przyczyną szoku rdzenia jest nagłe i całkowite pozbawienie izolowanego
odcinka rdzenia zarówno bodźców hamujących, jak i pobudzających płynących z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku całkowitego uszkodzenia
rdzenia na poziomie C7 zniesione zostają wszystkie rodzaje czucia od tego segmentu
w dół. Na granicy czucia, która przebiega przez kończyny górne może pojawiać się przeczulica. Mięśnie ulegają porażeniu wiotkiemu, zachowana jest jedynie czynność mięśni
odwodzących ramię i zginających przedramię. Oprócz tego obserwuje się spadek ciśnienia
krwi, rozdęcie jelit, bradykardię, hipotermię oraz zatrzymanie oddawania moczu i stolca.
Pojawiają się zaburzenia w krążeniu obwodowym i odżywieniu skóry. Jako że porażeniu
ulegają także mięśnie klatki piersiowej i brzucha, upośledzone zostaje działanie tłoczni
brzusznej, a oddech jest mało wydolny. Ponieważ zniesiony jest odruch kaszlu, a płuca nie
-8-
są właściwie wentylowane, w drogach oddechowych dochodzi do zalegania wydzieliny,
szybko więc może dojść do ogniskowego zapalenia płuc [5,24].
W przypadku porażeń niecałkowitych w drugim okresie dochodzi do częściowego
cofania się objawów. Przy uszkodzeniach całkowitych nie ma możliwości by powróciła
czynność dowolna, stopniowo powracają natomiast odruchy ścięgnowo-okostnowe, skórne
i autonomiczne, oraz wraca napięcie mięśni szkieletowych, gładkich mięśni naczyń krwionośnych i jelit. Wymienione odruchy są jednak pozbawione kontroli wyższych pięter centralnego układu nerwowego, są więc niezależne od świadomości człowieka, a przy tym
wygórowane. Pojawia się także spastyczność mięśni [5].
Okres adaptacji to czas w którym skutki urazu są już utrwalone, stan pacjenta jest
stabilny, a celem rehabilitacji jest przystosowanie chorego do życia w zmienionych przez
uraz warunkach oraz rozwiązywanie problemów społeczno-zawodowych. Chorzy z uszkodzeniem rdzenia na poziomie C7 najczęściej nie odzyskują pełnego stopnia samodzielności
i w życiu codziennym wymagają pomocy innych osób, jednak dzięki systematycznej pracy
i wsparciu rodziny oraz przy użyciu sprzętu pomocniczego mogą powrócić do życia rodzinnego, społecznego, a także zawodowego. Chory musi nauczyć się poruszania na wózku oraz wykonywania czynności życia codziennego, które przed wypadkiem nie sprawiały
mu żadnych problemów. Ważne jest również znalezienie i wyuczenie nowego zawodu,
który chory byłby w stanie wykonywać. Często osoby z uszkodzeniem odcinka szyjnego
kręgosłupa zdolni są jedynie do wykonywania prac chałupniczych, przy użyciu pomocy
ortopedycznych poprawiających funkcję ręki.
Omawiane urazy dotyczą w głównej mierze ludzi młodych, dla których powrót do
normalnego życia jest szczególnie istotny. Dlatego adaptacja do środowiska oraz przystosowanie do życia w zmienionych warunkach jest dla powodzenia rehabilitacji ogromnie
ważne.
3.2. Spastyczność
Po okresie szoku rdzeniowego u chorych rozwija się spastyczność, która polega na
wzmożeniu napięcia mięśni objętych porażeniem. W wyniku przerwania dopływu do rdzenia hamujących bodźców z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego, w obrębie
łuku odruchowego (odruchu na rozciąganie) panuje stan nadmiernej pobudliwości, która
-9-
prowadzi do wzmożonej aktywności mięśni szkieletowych. Już niewielkie rozciągnięcie
mięśnia wywołuje nieprawidłowe, nadmierne napięcie mięśniowe. Charakterystyczny jest
więc zwiększony opór na rozciąganie i wydłużanie mięśnia oraz tzw. objaw scyzorykowy
polegający na zmniejszaniu się oporu stawianego przez mięsień w końcowej fazie ruchu
biernego. Na rozwój spastyki wpływają przewlekłe stany zapalne dróg moczowych, odleżyny, przewlekłe zaparcia. Z czasem nawet niewielkie bodźce eksteroreceptywne mogą
wywoływać rozległe skurcze grup mięśniowych. Silnie nasilona spastyczność ogranicza
ruchomość chorego i znacznie utrudnia rehabilitację, dlatego należy dążyć do jej
zniesienia.
Do fizjoterapeutycznych metod służących zwalczaniu spastyczności zaliczyć można oddziaływanie temperatury, elektroterapię oraz ćwiczenia fizyczne i wczesną pionizację. Aby osiągnąć rozluźnienie napiętych mięśni stosować można zarówno różne formy
ciepła, jak i zimna. Wymienić tu można: naświetlania promieniami podczerwonymi, diatermię krótkofalową, ciepłe kąpiele (36-38°C), a także zimne okłady i masaż kostką lodu.
Stymulację elektryczną stosuje się w celu pobudzenia mięśni agonistycznych i antagonistycznych, co pośrednio wpływa na zmniejszenie napięcia spastycznego niedowładnych
mięsni. Równie istotne jest wczesne wprowadzenie ćwiczeń biernych kończyn porażonych
oraz na ile to możliwe ćwiczeń czynnych kończyn niedowładnych [5,6,7,9,24].
- 10 -
4. REHABILITACJA WCZESNA
Postępowanie z pacjentem po urazie rdzenia kręgowego rozpoczyna się już na
miejscu wypadku. Niezmiernie ważne jest właściwe udzielenie mu pierwszej pomocy oraz
zapewnienie bezpiecznego transportu do ośrodka medycznego [13]. Błędy popełnione
podczas przenoszenia chorego mogą doprowadzić do powstania tragicznych w skutkach
wtórnych uszkodzeń kręgosłupa, rdzenia kręgowego oraz narządów wewnętrznych.
Bezpośrednio po przewiezieniu pacjenta do szpitala konieczne jest ustalenie rozpoznania,
zaplanowanie postępowania leczniczego i jak najszybsze wdrożenie go w życie.
W przypadku niestabilnych złamań kręgosłupa i ucisku na rdzeń kręgowy niezbędne jest przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych w obrębie kanału kręgowego i odbarczenie rdzenia. Usuwając przyczynę ucisku polepsza się ukrwienie uszkodzonego fragmentu rdzenia oraz wpływa na zmniejszenie obrzęku. W tym celu stosuje się repozycję ręczną w znieczuleniu, wyciąg, bądź zabieg operacyjny z wewnętrzną stabilizacją
złamania. Stabilizacja taka umożliwia szybsze rozpoczęcie usprawniania i to daje jej przewagę nad pozostałymi metodami, jednak wskazania do operacji ustala się indywidualnie,
stosownie do stanu konkretnego pacjenta [5,6,7].
Dla dalszego utrzymywania pacjenta przy życiu ważna jest odpowiednia pielęgnacja i usprawnianie, które leżą w rękach pielęgniarek oraz fizjoterapeutów.
W przypadku niecałkowitych uszkodzeń rdzenia, odpowiednio wcześnie rozpoczęta
rehabilitacja, stwarza największe szanse powrotu czynności mięśni oraz ogólnej sprawności fizycznej. We wczesnym etapie usprawniania głównym celem jest profilaktyka groźnych dla życia powikłań, na które chory jest narażony w wyniku zaburzeń czynności układów: oddechowego, krążenia i moczowego. Równie ważne jest prowadzenie przyłóżkowej
kinezyterapii oraz wczesna pionizacja pacjenta, tak, by zminimalizować wystąpienie negatywnych skutków unieruchomienia [9,10,11,13].
4.1. Zapobieganie powikłaniom płucnym
Porażenie mięśni klatki piersiowej oraz skurcz oskrzeli uniemożliwiają choremu
wykrztuszanie zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny. Stopniowo prowadzi to do
zmniejszenia czynnej przestrzeni oddechowej w płucach, niedodmy, niedotlenienia ustroju,
- 11 -
a na podłożu zalegającej wydzieliny do stanów zapalnych oskrzeli i zapalenia płuc [7].
Niejednokrotnie powikłania te stwarzają poważne zagrożenie dla życia chorego, dlatego
zapobieganie im jest w okresie ostrym pierwszorzędnym celem.
Bardzo ważne jest systematyczne i częste przeprowadzanie ćwiczeń oddechowych,
których zadaniem jest ułatwienie wymiany gazowej w płucach poprzez utrzymanie prawidłowej ruchomości klatki piersiowej, wzmocnienie przepony, aktywizowanie pomocniczych mięśni oddechowych oraz ułatwienie odkrztuszania zalegającej wydzieliny.
By zastąpić działanie tłoczni brzusznej i tym samym umożliwić rozszerzanie klatki piersiowej przez przeponę, zaleca się zastosowanie w fazie wdechu ucisku na jamę brzuszną
(ryc.1) [6].
Równie istotne jest wspomaganie usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego, co
osiągnąć można poprzez oklepywanie klatki piersiowej, inhalacje oraz zastosowanie pozycji drenażowych, w których dla ułatwienia odpływu śluzu wykorzystuje się siłę ciążenia.
Czasem, gdy metody te są nieskuteczne i w górnych drogach oddechowych zbiera się wydzielina, należy odsysać ją jałowym cewnikiem przez usta, nos, rurkę intubacyjną lub tracheotomijną. W razie wystąpienia jakichkolwiek oznak niewydolności oddechowej chorego należy zaintubować. Kiedy powraca czynność odruchowa, w tym odruch kaszlowy,
kończy się okres niebezpiecznych powikłań płucnych i na pierwszy plan wysuwa się konieczność zapobiegania powikłaniom pęcherzowo-nerkowym [5,6,7,8,9,10,11,22].
Ryc. 1. Ćwiczenia oddechowe [9].
- 12 -
4.2. Kontrola czynności wydalniczych
Problemy urologiczne chorych po uszkodzeniu rdzenia kręgowego mogą być skutecznie rozwiązywane, pod warunkiem, że zostaną rozpoznane dostatecznie wcześnie,
a odpowiednie leczenie zostanie wdrożone zanim dojdzie do niewydolności nerek. Powikłania, takie jak zakażenia dróg moczowych, kamica moczowa, zapalenie najądrza, przetoki itd., skutecznie utrudniają lub nawet uniemożliwiają dalsze usprawnianie chorego, dlatego tak ważne dla jego przyszłych losów jest prawidłowe i odpowiednio wcześnie rozpoczęte pielęgnowanie dróg moczowych.
Brak połączeń między pęcherzem a ośrodkami centralnego układu nerwowego
powoduje, że po uszkodzeniu rdzenia dochodzi do utraty czucia w pęcherzu i utraty świadomej kontroli przy oddawaniu moczu. Chory nie odczuwa potrzeby opróżniania pęcherza.
Nadmierne rozciąganie jego ścian spowodowane zaleganiem moczu może doprowadzać do
pękania błony śluzowej, co ułatwia wnikanie do krwioobiegu bakterii z moczu. Trwające
długo i powtarzające się rozciąganie ściany pęcherza doprowadza do uszkodzenia włókien
mięśniowych oraz zmniejszenia wydolności mięśnia wypieracza pęcherza. Dlatego należy
zapewnić odpływ moczu przez wykonanie cystostomii punkcyjnej lub założenie cewnika
na stałe, przy czym należy pamiętać, że niedostatecznie częsta wymiana cewników powoduje odkładanie sie w drogach moczowych złogów wapniowo-fosforanowych, stanowiąc
początek kamicy moczowej, a stosowanie zbyt grubych cewników, zaburzając odpływ
wydzieliny cewkowej, doprowadza do powstawania stanów zapalnych cewki. Po kilku
tygodniach, kiedy obniży się diureza, początkowo znacznie zwiększona w skutek podawania leków przeciwobrzękowych, należy przejść na cewnikowanie okresowe. Regularne
opróżnianie pęcherza, z jednoczesnym pozostawieniem możliwości jego wypełnienia pomiędzy cewnikowaniami, pozwala dodatkowo na zapewnienie okresowej stymulacji izolowanego odcinka rdzenia poprzez dopływ dośrodkowych bodźców ze ściany pęcherza
[4,6]. Powoduje to również przyspieszenie wytwarzania się zastępczego odruchu mikcji,
tzw. "automatyzmu pęcherzowego". W uszkodzeniach rdzenia w odcinku szyjnym automatyzm ten pojawia się najszybciej, tj. po ok. 3 miesiącach, a polega na okresowych skurczach pęcherza, które powodują całkowite lub prawie całkowite jego opróżnianie. Odpływ
moczu z pęcherza można sprowokować poprzez zastosowanie zewnętrznych bodźców,
takich jak ucisk na powłoki brzuszne czy opukiwanie w okolicy nadłonowej. Pęcherz
- 13 -
automatyczny (reflektoryczny) jest najwyższą formą czynności pęcherza po uszkodzeniu
rdzenia kręgowego [4,6,7,9,11,15,22,24].
4.3. Zapobieganie odleżynom i przykurczom
Kolejnym ważnym elementem opieki nad pacjentem jest zapobieganie powstawaniu odleżyn, które w wyniku zaburzeń w krążeniu miejscowym oraz zaburzeń troficznych
pojawiać się mogą już po kilku godzinach unieruchomienia w łóżku, głównie w okolicach
kości krzyżowej, okolicy krętarzy i pięt, a w późniejszym okresie, kiedy chory przebywa
już na wózku inwalidzkim, w okolicy guzów kulszowych. Powstałe odleżyny prowadzić
mogą do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, zapalenia kości, posocznicy i innych
groźnych powikłań stanowiących zagrożenie dla życia chorego. Nie bez powodu powstało
więc powiedzenie: „odleżyna to gwóźdź do trumny tetraplegika” [9,24].
Odleżyny dzielimy na pięć grup (wg Shea), z których dwie pierwsze wymagają leczenia zachowawczego, a kolejne operacyjnego:
1) zmiany martwicze obejmują jedynie skórę;
2) zajęta zostaje tkanka podskórna;
3) martwica obejmuje powięź głęboką;
4) objęte są tkanki miękkie leżące poniżej powięzi;
5) zmiany obejmują tkankę kostną [7,9].
Gojenie powstałej odleżyny jest o wiele trudniejsze niż jej zapobieganie, dlatego
tak ważna jest właściwa pielęgnacja chorego od pierwszych chwil spędzonych w szpitalu,
w tym częste, najlepiej co 2 godziny, zmiany ułożenia pacjenta w łóżku, z uwzględnieniem
ułożenia na plecach, obu bokach i jeśli wydolność oddechowa na to pozwala, pozycji
na brzuchu. Przy każdej zmianie ułożenia należy kontrolować stan skóry, zwłaszcza
w miejscu, które było obciążone. Można także natrzeć ciało spirytusem kamforowym lub
talkiem. W przypadku powstania otarć lub zaczerwienienia skóry konieczne jest odciążenie danej okolicy ciała, do czasu powrotu normalnego zabarwienia.
Bardzo pomocne w pielęgnacji chorego są materace przeciwodleżynowe (powietrzne, wodne, piankowe) oraz specjalne obrotowe łóżka. W przypadku braku takiego wyposażenia, co dotyczy niestety wielu ośrodków, należy zapewnić pacjentowi niepodatne podłoże, dbając o to by było czyste, suche i gładkie, zaścielone tak by nie było na nim fałd
- 14 -
i nierówności. Czasami konieczne jest zwiększenie liczby personelu, tak, by pacjent objęty
był należytą opieką w ciągu całej doby. Za powstawanie odleżyn odpowiedzialny jest bowiem personel szpitala [5,6,7,9,15].
Ryc. 2. Ułożenie stóp zapobiegające
utrwaleniu się końskiego ustawienia [9].
Odpowiednie ułożenie chorego w łóżku ma również znaczenie dla profilaktyki
nieprawidłowych ustawień i deformacji w stawach. Ważne jest zapobieganie przede
wszystkim końskiemu ustawieniu stóp (ryc.2), przeprostowi w stawach kolanowych, przykurczom przywiedzeniowo-zgięciowym w stawach biodrowych, a w obrębie kończyny
górnej niefunkcjonalnemu ustawieniu ręki, przykurczom zgięciowym stawów łokciowych
i odwiedzeniowym w stawach ramienno-barkowych. Tendencja do nieprawidłowych ułożeń kończyn wynika z asymetrycznego działania antagonistycznych grup mięśniowych,
które nasila się w okresie narastania spastyczności. Utrzymanie funkcjonalnie korzystnego
ustawienia porażonych kończyn jest możliwe dzięki zastosowaniu różnego rodzaju pomocy - wałków, klinów, poduszek, łusek gipsowych, aparatów ortotycznych. Oprócz leczenia
ułożeniowego równie istotne w zapobieganiu przykurczom jest wykonywanie ćwiczeń
biernych porażonych odcinków ciała [7,8,9,15].
4.4. Terapia ruchowa
Elementem wczesnego postępowania usprawniającego oprócz opisanych już sposobów zapobiegania powikłaniom ze strony układu oddechowego czy moczowego, jest
systematyczne wykonywanie ćwiczeń biernych porażonych kończyn dolnych i górnych.
- 15 -
Ćwiczenia te mają na celu utrzymanie prawidłowego zakresu ruchomości w stawach,
zapobiegają powstawaniu przykurczy oraz zaników mięśniowych i kostnych, poprawiają
ukrwienie mięśni i skóry, obniżają spastyczne napięcie mięśniowe, a także utrzymują mięśnie, więzadła i stawy w stanie gotowości do podjęcia ich fizjologicznych zadań w przypadku cofnięcia się zaburzeń neurologicznych. Prowadzona terapia ruchowa jest również
elementem profilaktyki przeciwzatorowej.
W czasie wykonywania ćwiczeń biernych muszą być przestrzegane następujące
zasady:
1) ustabilizowanie bliższego odcinka ćwiczonej kończyny;
2) ćwiczenia prowadzone od stawów dystalnych do proksymalnych;
3) ruch wykonywany powoli, płynnie, w pełnym zakresie i we wszystkich płaszczyznach
fizjologicznego ruchu;
4) stosowanie docisku na powierzchnie stawowe, by ułatwić odżywianie chrząstki stawowej i zapobiec jej degeneracji [5,7,8,9,10,11].
Do wykonywania ćwiczeń biernych z powodzeniem wykorzystywany jest także
aparat do CMP (continuous passive motion), który zapewnia ciągły ruch bierny stawów,
powtarzając ruch kończyn zawsze w ten sam sposób i nie wywołując przy tym odruchów
spastycznych. Stosowanie szyny CMP ma wpływ na zmniejszenie spastyki, podwyższenie
progu gotowości odruchowej i zwiększenie odporności stawu na rozciąganie, i, co również
nie jest bez znaczenia, pozwala zastąpić na dłuższy czas rehabilitantów zajmujących się
usprawnianiem pacjenta [19].
U chorych, u których następuje poprawa neurologiczna, konieczne jest wdrożenie
ćwiczeń czynnych, których charakter zależy oczywiście od możliwości chorego i siły rozwijanej przez jego niedowładne mięśnie. Przy śladowym ruchu czynnym stosować należy
ćwiczenia oparte o skurcz izometryczny, stopniowo wprowadzając ćwiczenia czynne
w odciążeniu, a następnie ćwiczenia czynne wolne starając się uzyskać pełen zakres ruchu
czynnego. Mięśnie nieporażone należy wzmacniać stosując ćwiczenia z oporem, stopniowo zwiększając obciążenie. Należy przy tym pamiętać, że zbyt intensywny trening
i przemęczanie pacjenta może wywierać odwrotny do zamierzonego skutek i powodować
osłabienie jego wydolności ogólnej [5,9,10,19].
- 16 -
4.5. Pionizacja
Wczesna pionizacja zapobiega powikłaniom ze strony układu moczowego i oddechowego, jest także elementem profilaktyki odleżyn. W przypadku uszkodzeń kręgosłupa
leczonych zachowawczo pionizację rozpocząć można dopiero po 2-3 miesiącach od urazu.
Operacyjne ustabilizowanie złamania skraca ten czas nawet do 2 dni po zabiegu. Pionizację bierną rozpoczyna się od uniesienia pacjenta z łóżkiem lub stołem pionizacyjnym do
kąta około 30°. Kąt nachylenia zwiększa się stopniowo, w zależności od stabilności kręgosłupa oraz samopoczucia pacjenta. Należy pamiętać, że bierna pionizacja może zakończyć
się omdleniem wskutek przesunięcia krwi z głowy do rozszerzonych naczyń tułowia i kończyn. Dlatego należy obserwować chorego, a w przypadku wystąpienia objawów hipotonii
ortostatycznej takich jak ból głowy, mroczki przed oczami, zimny pot czy zaburzenia przytomności konieczne jest przerwanie pionizacji, aż do ustąpienia tych niekorzystnych objawów. Po osiągnięciu kąta pionizacji 70-80°, przy którym nie występują objawy naczyniowe, przejść można do adaptacji chorego do pozycji siedzącej, rozpoczynając od siadu płaskiego na łóżku z podparciem pod plecy. Jeżeli pozycja siedząca jest przez chorego dobrze
tolerowana, można podjąć próbę sadzania go w wózku inwalidzkim [5,7,8.9,10].
Ryc. 3. Pionizacja bierna [9].
- 17 -
5. RECHABILITACJA W OKRESIE PÓŹNYM
Po ustabilizowaniu stanu chorego i uporaniu się z groźnymi dla jego życia powikłaniami następuje kolejny, długotrwały etap rehabilitacji i adaptacji do trudów życia
codziennego. Zadaniem rehabilitacji ruchowej na tym etapie jest osiągnięcie przez pacjenta
takiego stopnia samodzielności, który umożliwiałby mu wykonywanie prostych czynności
życia codziennego jak ubieranie się, mycie, jedzenie, sprawne poruszanie się na wózku.
W tym celu wykonuje się ćwiczenia oporowe dla zwiększenia siły kończyn górnych, oraz
ćwiczenia ogólnokondycyjne z elementami ćwiczeń koordynacyjnych, równoważnych,
rozluźniających, poprawiających wytrzymałość chorego. Bardzo istotna dla przyszłego
funkcjonowania osoby niepełnosprawnej jest poprawa funkcji ręki, ćwiczenia samoobsługi
oraz opanowanie poruszania się na wózku inwalidzkim. Są to czynności, które pozwolą
choremu na w miarę samodzielne funkcjonowanie w domu i poza nim, a w niektórych
przypadkach także na podjęcie pracy zawodowej [5,7,9].
Błędem jest podejmowanie zadań których pacjent nie jest w stanie wykonać. Nie
można wymagać od tetraplegika, że stanie na własnych nogach, albo będzie wykonywał
wysoce precyzyjne ruchy palcami. Cele jakie stawia się w procesie rehabilitacji powinny
być możliwe do zrealizowania, dostosowane do stopnia uszkodzenia rdzenia i stanu funkcjonalnego jaki pacjent jest w stanie osiągnąć.
5.1. Usprawnianie ręki
Bezpośrednio po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, większość chorych
wykazuje całkowitą nieużyteczność funkcjonalną ręki. Uzyskanie względnej samodzielności w życiu codziennym w głównej mierze uzależnione jest od stopnia sprawności kończyn
górnych, dlatego należy podejmować wszelkie działania zmierzające do przywrócenia
choćby prostej funkcji ręki tetraplegika. Jeżeli u chorego stwierdzi się choćby śladową
czynność prostowników nadgarstka, dąży się do wykształcenia ruchu chwytnego ręki, aby
umożliwić mu chwytanie grubych przedmiotów. Ma to dla pacjenta ogromne znaczenie,
ponieważ pozwala mu samodzielnie utrzymać łyżkę, kubek czy książkę, a przez to choć
w pewnym stopniu uniezależnić się od pomocy innych osób. Nauka posługiwania się niedowładnymi rękami jest trudna i trwa zwykle kilka miesięcy, ale przy prawidłowo prowa-
- 18 -
dzonej rehabilitacji oraz odpowiednim zaangażowaniu u części chorych udaje się przywrócić zdolność do wykorzystywania ręki w codziennych czynnościach [7,8,9].
W usprawnianiu ręki z powodzeniem wykorzystuje się elementy ergoterapii, która
stanowi pośrednie ogniwo między zabiegami terapeutycznymi, a codzienną aktywnością
życiową. Szczególnie użytecznymi formami terapii zajęciowej są: garncarstwo, rzeźbiarstwo, praca w glinie, malowanie na płótnie, robótki ręczne. Zajęcia dobrane zgodne
z indywidualnymi zainteresowaniami chorego, pozwalają mu na wielogodzinne usprawnianie, które w odróżnieniu od ćwiczeń polegających na wielokrotnym powtarzaniu izolowanych ruchów, są dla pacjenta atrakcyjne i wywierają pozytywny efekt psychologiczny,
dając zadowolenie i motywując do dalszej pracy [9,10].
5.2. Lokomocja na wózku
Podstawowym środkiem lokomocji osób po uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym jest wózek inwalidzki. Chory spędza w nim większość dnia, dlatego bardzo
ważne jest właściwe dobranie wózka, odpowiedniego do potrzeb i stylu życia pacjenta oraz
do stopnia i rodzaju jego niepełnosprawności.
Przyjmuje się, że wózek inwalidzki powinien być funkcjonalny, a więc stosunkowo
lekki, ale też stabilny i zwrotny, a także wygodny, estetyczny i wytrzymały. Na jakość
i ergonomię lokomocji na wózku wpływ mają także jego wymiary, które muszą być dobrane indywidualnie, w zależności od gabarytów konkretnego pacjenta (ryc.4).
Ryc. 4. Wymiary wózka:
SC- szerokość całkowita
SS- szerokość siedzenia
WO- wysokość oparcia
KO-kąt oparcia
KS- kąt siedzenia
DP- długość podnóżka
DC- długość całkowita [21].
- 19 -
Wózek inwalidzki powinien być wąski, tak, by ramiona go napędzające mogły pracować
blisko tułowia. Po bokach powinno być tylko tyle miejsca, aby możliwe było włożenie
pionowo ręki pomiędzy biodra a boczne osłony wózka.
W doborze wysokości oparcia ważny jest kompromis pomiędzy wysokością zapewniającą stabilizację tułowia, a wysokością umożliwiającą sprawne manewrowanie
wózkiem. Optymalna wysokość oparcia dla tetraplegika wynosi 30-40 cm.
Istotna jest także długość podnóżków. Zbyt krótkie powodują zwiększony ucisk na
guzy kulszowe, a za długie nacisk na uda, co stwarza zagrożenie powstawania trudnych do
leczenia odleżyn.
Po zaadaptowaniu wózka i przystosowaniu go do pacjenta można przystąpić do nauki poprawnej jazdy. Już od pierwszego treningu należy zwracać uwagę na to, by lokomocja była jak najbardziej ekonomiczna i efektywna. Na ekonomię jazdy, poza poprawną
techniką wykonywania poszczególnych elementów, duży wpływ ma także poprawna sylwetka na wózku, w której zachowane są fizjologiczne krzywizny kręgosłupa, a nacisk na
pośladki i uda jest rozłożony równomiernie [18,21].
W pierwszej kolejności uczy się chorego poruszania po płaskim terenie, przodem
i tyłem, w balansie, czyli na dwóch tylnych kołach oraz bezpiecznego upadania i podnoszenia się z powrotem na wózek. Są to podstawowe elementy umożliwiające choremu pokonywanie przeszkód terenowych, wyrabiające poczucie równowagi i dające pewność siebie oraz poczucie panowania nad sprzętem.
Dopiero po opanowaniu wymienionych czynności można rozpocząć właściwą walkę z barierami architektonicznymi, zaczynając od wjazdu i zjazdu po pochylni, na wprost,
zakosami oraz w balansie, pokonywania coraz to wyższych podestów i progów (krawężników, torów, korzeni), aż do wjazdu oraz zjazdu ze schodów (tyłem i przodem) [18].
W nauce poruszania się na wózku należy realizować program walki z trzema schodami, uświadamiając pacjentów, że większość z nich jest w stanie pokonać je samodzielnie, lub po odpowiednim instruktażu przy pomocy przechodniów.
5.3. Nauka czynności samoobsługowych
W związku ze zróżnicowaniem możliwości funkcjonalnych u osób po uszkodzeniu
rdzenia, trening samoobsługi musi być zindywidualizowany. W zależności od poziomu
samodzielności oraz sprawności ogólnej, osoby niepełnosprawne na podstawie często wie- 20 -
loletnich poszukiwań, wypracowują indywidualne sposoby radzenia sobie z codziennymi
trudnościami.
Na początku jednak należy nauczyć chorego wykonywania podstawowych czynności, takich jak: podnoszenie się z leżenia do siadu, przemieszczanie się i zmiany pozycji
w obrębie łóżka, przechodzenie z wózka na krzesło, przemieszczanie się do wanny, samochodu, ubieranie się, zakładanie ortoz, samodzielne wykonywanie zabiegów higienicznych
i innych czynności codziennych. Najlepiej pokazać choremu po kilka wariantów
wykonywania tej samej czynności, tak, by później mógł samodzielnie wybrać najbardziej
odpowiadający mu sposób lub na podstawie poznanych wypracować swoje własne,
indywidualne techniki [18,21].
Ryc. 5. Przesiadanie się z wózka
na krzesło [21].
5.4. Rehabilitacja społeczna i zawodowa
O pełnowartościowej rehabilitacji mówimy wówczas, kiedy umożliwia ona choremu powrót do środowiska rodzinnego oraz podjęcie pracy zawodowej. W przypadku tetraplegików praca ta polega zazwyczaj na prostych czynnościach wykonywanych u siebie
w domu (praca chałupnicza) lub wyjątkowo w zakładzie pracy chronionej. W zakładzie
takim osoba niepełnosprawna ma ograniczony czas pracy, a jej warunki dostosowane są do
jego możliwości ruchowych. Ponad to chory ma zapewniony dowóz do miejsca pracy oraz
powrót do domu, a zakład pracy dba o jego dalszą opiekę oraz rehabilitację leczniczą
i przemysłową [5].
- 21 -
Ważne jest zatem informowanie pacjenta oraz jego rodziny o możliwościach
zatrudnienia, oraz wskazanie źródeł pomocy publicznej lub organizacji pozarządowych,
które mogłyby pomóc choremu odnaleźć się i godnie funkcjonować w społeczeństwie [13].
Zadaniem rehabilitacji społecznej jest także pomoc w zaspokajaniu potrzeb kulturalnych osób niepełnosprawnych oraz organizowaniu im czasu wolnego [5]. Coraz popularniejsze staje się adaptowanie dla potrzeb osób niepełnosprawnych różnego rodzaju dyscyplin sportowych, takich jak pływanie, łucznictwo, koszykówka czy siatkówka, tak,
by osoby poruszające się na wózku inwalidzkim, podobnie jak osoby zdrowe mogły prowadzić ciekawy i aktywny tryb życia. Sport niepełnosprawnych, poza tym, że umożliwia
obcowanie z osobami o podobnych problemach i motywuje do pokonywania swoich słabości, jest także środkiem do osiągnięcia większej samodzielności w samoobsłudze, pomagając wyćwiczyć siłę, szybkość, koordynację, równowagę oraz stabilną pozycję [18].
5.5. Rehabilitacja psychologiczna
Uraz rdzenia kręgowego powoduje gwałtowne i nieoczekiwane zaburzenie naturalnego funkcjonowania w życiu codziennym. Osoby mu ulegające to najczęściej osoby młode, dla których wypadek to brutalny szok oraz kompletna zmiana trybu życia. Po wypadku
chorzy zadają pytania: kiedy znów będą chodzili, trzymali kubek w dłoni, normalnie załatwiali potrzeby fizjologiczne. Nie przyjmują do wiadomości, że już nigdy nie staną na własnych nogach. Pacjenci bardzo często czują się zagubieni, niepewni co czeka ich w przyszłości. Dochodzi u nich do obniżenia poczucia wartości, przyjęcia pesymistycznej i biernej postawy do życia i izolacji. Konieczność uzależnienia się od pomocy rodziny i personelu medycznego, często w sytuacjach bardzo intymnych, stanowi dla nich barierę bardzo
trudną do pokonania.
Dlatego tak ważna jest współpraca z psychologiem już od pierwszych dni po urazie. Chory powinien być poinformowany o istocie swojego problemu, tak, by mógł spojrzeć na niego obiektywnie i aktywnie włączyć się w proces usprawniania. Należy przedstawić mu plan leczenia i rehabilitacji, a także wyjaśnić jakich efektów można się
spodziewać. Musi od początku zdawać sobie sprawę z poważnych konsekwencji jaki niesie
za sobą uraz rdzenia.
Oddziaływanie psychoterapeutyczne jest potrzebne także rodzinie i najbliższym
przyjaciołom poszkodowanego, którzy przebywają z chorym na co dzień i od których
- 22 -
zależeć będzie w dużym stopniu to, jak wyglądało będzie codzienne życie niepełnosprawnego [5,9,18].
5.6. Zaopatrzenie ortopedyczne
Zaopatrzenie ortopedyczne chorych z porażeniem i niedowładem czterokończynowym składa się z materaca przeciwodleżynowego, łóżka ortopedycznego ułatwiającego
zmiany pozycji oraz wózka inwalidzkiego. Dodatkowo dla osób wykazujących większą
sprawność i samodzielność w życiu codziennym wskazane jest zastosowanie różnego rodzaju nakładek na kończyny górne poprawiających funkcję chwytną i manipulacyjną rąk,
oraz indywidualnego sprzętu socjalnego ułatwiającego samoobsługę. Do sprzętu takiego
zaliczyć możemy np. szczypce do chwytania drobnych przedmiotów czy sztućce z pogrubionymi nakładkami i regulowanym kątem nachylenia, umożliwiające samodzielne
jedzenie.
Mimo, że zaopatrzenie to jest niemal warunkiem prawidłowej rehabilitacji, chorzy
często mają problemy z jego uzyskaniem, czekając miesiącami na rozpatrzenie swojego
wniosku. Dlatego należy odpowiednio wcześnie podjąć starania o zaopatrzenie ortopedyczne, tak, by pacjent posiadał je już wychodząc ze szpitala. W przeciwnym razie oczekiwanie na sprzęt w domu, często przez wiele miesięcy, spowodować może utratę uzyskanych w trakcie rehabilitacji możliwości samoobsługowych i lokomocyjnych [5,9].
Ryc. 6a,b. Nożyczki dla
tetraplegika [24].
a
b
- 23 -
5.7. Fundacja aktywnej rehabilitacji
Fundacja Aktywnej Rehabilitacji działa w Polsce od 1988 roku. Jest to organizacja
zajmująca się kompleksowym programem społecznej i zawodowej aktywizacji osób
z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, pozwalającym im na osiągnięcie dużego stopnia
sprawności lokomocyjnej i samoobsługowej [21]. Stanowi ona pomost ułatwiający pacjentom przejście z ośrodków rehabilitacyjnych do własnego środowiska i wypełnia braki
w lecznictwie poszpitalnym [20]. Biorąc pod uwagę stan zdrowia oraz osiągane przez
pacjentów postępy stwierdzono, że optymalnym czasem uczestnictwa w obozie AR jest dla
tetraplegika okres od 2 do 5 lat po urazie [3].
Na organizowanych przez Fundację obozach prowadzone są zajęcia, na których
osoby po uszkodzeniu rdzenia uczą się m.in. poruszania na wózku oraz wykonywania
czynności życia codziennego. Stowarzyszenie propaguje metody rehabilitacji oparte na
treningu sportowym, a więc uczestnicy biorą również udział w zajęciach sportowych (ćwiczenia ogólnokondycyjne, łucznictwo, tenis stołowy, pływanie, koszykówka, rugby), które
prowadzić mają do podniesienia sprawności ruchowej i przygotować ich do aktywnego
życia w społeczeństwie [3]. Organizowane są także specjalistyczne szkolenia (np. kurs
obsługi komputera), które pomagają chorym wrócić do czynnego życia zawodowego.
Instruktorami na turnusach są osoby niepełnosprawne, poruszające się na wózkach,
prowadzące aktywny tryb życia. Dla uczestników osoby te stanowią źródło cennych
doświadczeń życiowych oraz informacji o prawach i możliwościach osób niepełnosprawnych. Na własnym przykładzie pokazują jak wiele można osiągnąć mimo swej niepełnosprawności i jak wartościowe i wbrew pozorom szczęśliwe może być życie spędzone na
wózku inwalidzkim.
Celem stowarzyszenia jest maksymalne usamodzielnienie osób niepełnosprawnych
oraz zwiększenie ich aktywności w niemal wszystkich dziedzinach życia, tak, by mogli
osiągnąć lepszą kondycję psychofizyczną oraz jak najpełniej uczestniczyć w życiu społecznym i zawodowym [3,18,20,21,23].
- 24 -
6. PODSUMOWANIE
W rehabilitacji osób po uszkodzeniu rdzenia w odcinku szyjnym natrafiamy na
wiele trudności, początkowo związanych z pojawianiem się groźnych dla ich życia powikłań, a w okresie późniejszym z przystosowaniem chorych do życia ze swoją niepełnosprawnością.
Wyniki badań prowadzonych na krajowych i zagranicznych obozach aktywnej rehabilitacji jednoznacznie wskazują na pozytywny wpływ stosowanych na nich metod,
zwłaszcza w zakresie postępów w samoobsłudze i technice jazdy wózkiem inwalidzkim.
Powinno to skłaniać osoby zajmujące się usprawnianiem tetraplegików do wykorzystywania tych metod jako stałego elementu w procesie rehabilitacyjnym. System zaopatrywania
i rehabilitacji pacjentów w Polsce pozostawia jednak wiele do życzenia pod kątem profesjonalizmu zespołu medycznego. Pacjent, którego życie nagle ulega całkowitej zmianie,
czuje się osamotniony, zagubiony i bezradny wobec niezrozumiałej dla siebie sytuacji.
W leczeniu pacjenta konieczna jest więc ścisła współpraca lekarza, fizjoterapeuty oraz
psychologa, którzy przygotują go do życia w zmienionych warunkach i pomogą odnaleźć
się w nowej sytuacji.
Pacjent po uszkodzeniu rdzenia musi mieć jednak świadomość, że to nie lekarz,
rehabilitant, ani placówka medyczna, ale on sam, jest najbardziej odpowiedzialny za proces swego usprawniania. Po stronie fizjoterapeutów leży zachęcanie go do aktywnego życia, informowanie o możliwościach oraz sposobach radzenia sobie z codziennymi trudnościami oraz pomoc w opanowaniu poszczególnych umiejętności, koniecznych w codziennym funkcjonowaniu. Należy także zdawać sobie sprawę z faktu, że wbrew temu co sądzą
członkowie rodziny, a często nawet osoby z wykształceniem medycznym, osoba niepełnosprawna nie wymaga ciągłej opieki i wyręczania jej we wszystkich obowiązkach, potrzebuje natomiast odpowiednich umiejętności, które umożliwią jej odzyskanie samodzielności, poczucia własnej wartości oraz miejsca w społeczeństwie.
Dlatego tak ważne jest uświadamianie pacjentów oraz ich rodzin, zachęcanie ich do
przejęcia odpowiedzialności za swoje życie i pełnego zaangażowania w proces usprawniania. Konieczne jest także przygotowywanie nowej, fachowej kadry rehabilitantów, którzy
świadomi rzeczywistych problemów osób niepełnosprawnych prowadzić będą proces rehabilitacyjny nakierowany na zapewnienie pacjentowi godnego i, na ile to możliwe, samodzielnego życia.
- 25 -
7. BIBLIOGRAFIA
1) Baranowski P.: Kompleksowe postępowanie lecznicze w urazach kręgosłupa i rdzenia w odcinku szyjnym. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1
2) Baranowski P.: Zastosowanie Międzynarodowych Standardów Neurologicznej
i Funkcjonalnej Klasyfikacji Urazów Rdzenia Kręgowego (Skala ASIA). Ortopedia
Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1
3) Bolach E.: Wpływ aktywnej rehabilitacji na reintegrację społeczną osób po urazach
rdzenia kręgowego. Fizjoterapia, 1998: 6 (1/2)
4) Buczyński A. Z.: Zasady postępowania urologicznego u chorych po urazach rdzenia
kręgowego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1
5) Grochmal S., Zielińska-Charszewska S.: Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1986, s.40-46,
162-183
6) Haftek J.: Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Państwowy Zakład Wydawnictw
Lekarskich, Warszawa 1986, s.46-112, 132-148
7) Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997, s.130-203, 263-268
8) Kiwerski J., Krasuski M., Kiwerska-Jagodzińska K.: Wczesne postępowanie
usprawniające po urazach rdzenia w odcinku szyjnym kręgosłupa. Nowa Medycyna,
1996: 3 (9)
9) Kiwerski J.: Urazy kręgosłupa odcinka szyjnego i ich następstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993
10) Knapik H.: Nowoczesna rehabilitacja pacjentów po urazie rdzenia kręgowego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2004: 6 (4)
11) Krasuski M., Kiwerski J.: Wytyczne w postępowaniu po urazach kręgosłupa w odcinku szyjnym. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1
12) Kubinyi A., Milert A.: Model kompleksowej rehabilitacji w działalności Fundacji
Aktywnej Rehabilitacji. Przeg. Med. Uniw. Rzesz., 2004: 2 (2/3)
13) Kwolek A., Lenart-Domka E., Pacześniak-Jost A.: Zasady rehabilitacji osób z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Postępy Rehabilitacji, 2004: 18 (3)
- 26 -
14) Kwolek A., Samojedna-Kobosz A., Pacześniak-Jost A., Tęcza T., Szpunar P.: Rehabilitacja i sytuacja społeczna osób po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym.
Postępy Rehabilitacji, 2004: 18(4)
15) Milanowska K.: Usprawnianie chorych po urazach kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. (W:) Ortopedia i rehabilitacja. Pod red. W. Degi, A. Sengera., T.1,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, s.552-557
16) Przeździak B., Honik-Rusakiewicz M., Pilawska L., Tokarski M.: Trudności w postępowaniu usprawniającym chorych po urazach rdzenia kręgowego. Postępy Rehabilitacji, 1994: 8
17) Ptaszyńska-Sarosiek I., Niemcunowicz-Janica A., Janica J.: Urazy kręgosłupa z
uszkodzeniem rdzenia kręgowego – poglądy reprezentowane przez neurologów
ARCH. MED. SĄD. KRYM., 2007, LVII, 294-297
18) Sosnowski S., Kurczewski M., Kaładyńska M., Zakrzewska K.: Proces aktywnej rehabilitacji chorych po urazach rdzenia kręgowego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1
19) Sosnowski S., Święcicki R., Tywoniuk J., Frasz J., Kalkowski J.: Zastosowanie szyny do ciągłego ruchu biernego (CPM) w ramach opieki długotrwałej u chorych po
urazie odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000, 1
20) Szczygielska-Majewska M.: Rola stowarzyszenia aktywnej Rehabilitacji w usprawnianiu osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Pielęg. Położ., 2004: 46 (7)
21) Tasiemski T.: Usprawnianie po urazach rdzenia kręgowego: trening samoobsługi i
techniki jazdy wózkiem inwalidzkim. T.Tasiemski 2001
22) Tywoniuk J., Sosnowski S., Dopierała L.: Najczęstsze powikłania obserwowane w
przebiegu leczenia chorych z uszkodzeniem rdzenia. Biul. Wojsk. Szpit. Klin. Bydg.,
1997: 2 (1/2)
23) http://www.far.org.pl/aboutus.php
24) http://www.tetraplegik.com/index.php
- 27 -