K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
O ZATRUDNIENIE
1.
a
Imię(imiona) i nazwisko
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Imiona rodziców
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
2.
Data urodzenia
3.
Obywatelstwo
4.
Miejsce zamieszkania
___________________________
Adres do korespondencji
_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
Nr telefonu
Wykształcenie
_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5.
/nazwa szkoły i rok jej ukończenia, zawód,
specjalność, stopień naukowy/
Wykształcenie uzupełniające
6.
/kursy, studia podyplomowe, data
ukończenia lub rozpoczęcia w przypadku jej
trwania/
7. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia
Lp.
Od
Do
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dodatkowe uprawnienia,
umiejętności, zainteresowania
Nazwa zakładu pracy
Zajmowane
stanowisko
9. Oświadczam, ze dane zawarte w pkt. 1,2,4 są zgodne z dowodem osobistym
seria __________ nr _____________________ wydanym przez __________________________
w____________________________________________________________________________
albo innym dowodem tożsamości____________________________________ _______
ROZMIARY:
wzrost __________ obwód pasa __________ obwód głowy __________ rozmiar stopy _________
nr kołnierzyka ______________ obwód klatki piersiowej __________________________ .
_______________________________
/miejscowość i data/
_______________________________
/podpis osoby składającej kwestionariusz/
DANE ZGŁOSZENIOWE DO ZUS
14. Nazwisko ______________________________________________________________
15. Imiona _________________________________________________________________
16. Imiona rodziców ________________________________________________________
17. Nazwisko rodowe _______________________________________________________
18. Nazwisko rodowe matki ________________________________________________
19. Data i miejsce urodzenia _______________________________________________
20. Numer PESEL _______________________ NIP _____________________________
21. Seria i nr dowodu, data wydania _________________________________________
22. Organ wydający dowód osobisty _________________________________________
23. Adres zamieszkania :
Województwo ___________________________________
Powiat ___________________________ Gmina _______________________________
Miejscowość ____________________________________________________________
Ulica, nr domu, nr lokalu ________________________________________________
Kod pocztowy, poczta ___________________________________________________
24. Urząd Skarbowy-adres __________________________________________________
25. Inspektorat ZUS właściwy do miejsca zamieszkania ______________________
26. Emerytura-renta _______________________ nr _____________________________
27. Stopień niepełnosprawności _____________________________________________
od __________________________________ do ________________________________
28. Kasa chorych ___________________________________________________________
_________________________
Podpis
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
zgodnie z art. 233 § kk. oświadczam:
29. Jestem / nie jestem zarejestrowany/a/ w Powiatowym Urzędzie Pracy jako
bezrobotny
z prawem lub bez prawa do zasiłku.
________________________________________________________________________
/wpisać właściwą informację /
30. Posiadam poświadczenie bezpieczeństwa dotyczące dostępu do informacji niejawnych
oznaczonych klauzulą ____________________________________________________
31. Dotychczas nie byłem karany przez sądy powszechne za przestępstwa określone
w kodeksie karnym.
Wyrażam niniejszym zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla
procesu rekrutacji zgodnie z ustawą a dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych.
Jednocześnie, przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z wymienioną ustawą
dysponuję prawem wglądu do moich danych osobowych wraz z możliwością ich
poprawienia.
_______________________
/miejscowość i data/
_____________________________
/pieczątka zakładu pracy /
_______________________
/ imię i nazwisko/
_______________
/podpis/
______________________________
/data i podpis pracownika
przyjmującego oświadczenie/
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
DLA PRACOWNIKA
1.
Imię(imiona) i nazwisko
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
a
Nazwisko rodowe
_ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
c
Nazwisko rodowe matki
_ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2.
Nr ewidencyjny (PESEL)
3.
Stan rodziny (imiona
i nazwiska oraz data urodzenia
dzieci)
4.
Powszechny obowiązek obrony _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
a.
Stosunek do powszechnego
obowiązku obrony
-----------------------------------
____________________________
____________________________
b.
Stopień wojskowy i nr
specjaln. wojskowej
____________________________
c.
Przynależność ewidencyjna do
WKU
____________________________
d.
Nr książeczki wojskowej
____________________________
e.
Przydział mobilizacyjny do sił
się zbrojnych
____________________________
Osoba, która należy
powiadomić w razie
____________________________
5.
wypadku /imię i nazwisko,
adres telefon/
6. Oświadczam, ze dane zawarte w pkt. 1,2 są zgodne z dowodem osobistym
seria __________ nr _____________________ wydanym przez __________________________
_______________________________________________w_____________________________
albo innym dowodem tożsamości___________________________________________________
Wyrażam niniejszym zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla procesu rekrutacji
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych.
Jednocześnie, przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z wymienioną ustawą dysponuję prawem wglądu
do moich danych osobowych oraz możliwością ich poprawienia.
_______________________________
/miejscowość i data /
_______________________________________
/podpis osoby składającej kwestionariusz/
Oświadczenie
Imię………………………………………………………………………….
Nazwisko……………………………………………………………………
PESEL………………………………………………………………………
Adres zameldowania ……………………………………………………….
32. jestem / nie jestem zatrudniony / a u innego pracodawcy
33. posiadam / nie posiadam ustalonego prawa do emerytury / renty
34. prowadzę / nie prowadzę działalność gospodarczą
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
W przypadku zmiany danych w trakcie umowy poinformuję firmę na piśmie o zaistniałych
zmianach w ciągu 7 dni kalendarzowych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
……………………………………..
data i podpis
Dokumentacja niezbędne do zawarcia umowy :
- kwestionariusz osobowy
- podanie
- 3 zdjęcia
- xero dowodu osobistego
- orzeczenie o st. niepełnosprawności
- decyzja dot. renty / emerytury
- zaświadczenie o niekaralności
dodatkowo kwalifikowany pracownik ochrony:
- xero pozwolenia na broń
- zaświadczenie o wpisie na listę kwalifikowanych
pracowników ochrony fizycznej
- poświadczenie bezpieczeństwa
- orzeczenie lekarskie i psychologiczne
dodatkowo do umowy o pracę:
- badanie profilaktyczne
- ostatnie świadectwo szkolne
- świadectwa pracy