Środa Śląska, dnia - Średzka Woda Sp. z oo
Transkrypt
Środa Śląska, dnia - Średzka Woda Sp. z oo
Załącznik Nr 2 do zarządzenia nr 9/2016 z dnia 30.11.2016r. Środa Śląska, dnia …................................. INWESTOR LUB UPOWAŻNIONY WYKONAWCA ….......................................................... imię i nazwisko ….......................................................... nr PESEL, nr dowodu osobistego ….......................................................... adres zamieszkani - ul nr ….......................................................... kod – miejscowość ….......................................................... nr telefonu Średzka Woda Spółka z o.o. ul. W. Sikorskiego 43 55 – 300 Środa Śląska tel ( 71 ) 3 172 059 WNIOSEK O WYKONANIE PRZYŁĄCZA WODOCIĄGOWEGO W PRZYGOTOWANYM PRZEZ INWESTORA WYKOPIE Zwracam się z prośbą o wykonanie przyłącza wodociągowego, złączenie z miejską siecią wodociągową i zamontowanie wodomierza dla budynku: …....................................................................w miejscowości …......................................................... ( podać przeznaczenie budynku) przy ulicy …................................................ nr ….................... na podstawie projektu budowlanego ….......................................................... na który posiadam pozwolenie na budowę nr ….................... (nr i data uzgodnienia z Spółką Średzka Woda) UWAGA ! W przypadku nie zapewnienia przez Inwestora miejsca na lokalizację wodomierza, bądź uniemożliwienia wykonania złączenia z powodu braku wykopu o wymiarach co najmniej 1,5, x1,5 x …........ odkopania całego rurociągu na głębokości do 0,2 m poniżej przewodu / przy rurociągu, w dalszej części pod przyłącze wykop węższy/, bądź braku właściwych materiałów do wykonania, zgodnie z projektem uzgodnionym przez Spółkę, służby techniczne Spółki odstąpią od wykonania złączenia z czynną siecią wodociągową w ustalonym terminie. Niezależnie od zapisów zawartych w tym wniosku. Inwestor na wykonanie przyłącza podpisze oddzielną umowę na wykonanie przyłącza w której określone zostaną termin, sposób wykonania i pozostałe warunki . …............................................................... czytelny podpis