Quo vadis intensywna terapio?

ZARZĄDZANIE
Quo vadis
intensywna terapio?
W opinii prof. Jacka Jastrzębskiego na intensywną terapię, kardio-, neurochirurgię czy bardziej zaawansowane techniki diagnozowania i leczenia nowotworów, ciężkich zaburzeń hormonalnych czy przewlekłych chorób dotyczących zaniku mięśni NFZ nigdy nie będzie w stanie przeznaczyć wystarczającej puli
środków. Dlatego powinny być one finansowane z budżetu państwa.
D
yrektorzy szpitali będą musieli zwrócić
pieniądze do NFZ-etu, ponieważ nowe
przepisy nie pozwalają im na sumowanie
świadczeń. W opinii centrali Funduszu
szpitale dotychczas, w celu zawyżenia
kosztów, często bez potrzeby przenosiły
pacjentów z oddziału na oddział. – To
wygląda na kiepski żart, NFZ zmusza nas
do wyboru: albo leczymy pacjenta na
oddziale intensywnej terapii, albo go operujemy. A chory często wymaga pobytu na
oddziale intensywnej terapii, aby lekarz
ustabilizował jego stan przed zabiegiem
– alarmują szefowie placówek. – Według
NFZ-etu nie możemy leczyć pacjenta na
dwóch różnych oddziałach – tłumaczy na
łamach „Rzeczpospolitej” Jolanta Strzelecka, dyrektor lecznicy przy ul. Niekłańskiej
w Warszawie1.
Stołeczny SPSK im. Orłowskiego ma
zwrócić mazowieckiemu oddziałowi Funduszu ok. 1 mln zł za wypracowane przez OIT
„zadaniowe” osobodni w okresie styczeń
– wrzesień 2007. Pozostaną zrefundowane
tylko te „zadaniowe” osobodni, w których
pacjent trafił do OIT przez izbę przyjęć
i na oddziale intensywnej terapii zakończył
leczenie, bez przeniesienia na inny oddział,
oraz takie, których łączna suma refundacji
będzie większa niż koszt hospitalizacji tego
pacjenta na innym oddziale (wtedy z refundacji trzeba będzie usunąć leczenie na tym
oddziale jako tańsze).
Jedynym wyjątkiem jest wykonanie zabiegu operacyjnego w czasie pobytu pacjenta
na OIT. W takiej sytuacji dopuszcza się
dodatkowe rozliczenie zabiegu w zakresie
odpowiadającym oddziałowi operującemu, w wysokości 60% wartości punktowej
świadczenia zabiegowego, niezależnie od
rozliczenia osobodni pobytu na oddziale
anestezjologii i intensywnej terapii na podstawie oceny stanu zdrowia w skali TISS-28
lub TISS-28 dla dzieci.
– Nie odnalazłam w naszej statystyce
– mówi Iwona Bezeg-Dzikowska ze Szpitala
im. Orłowskiego w Warszawie – ani jednego
przypadku, kiedy pacjent był operowany
w trakcie leczenia na OIT, aby wykazać do
refundacji choćby te 60% kwoty za zabieg.
42
OPM 12/2007
Profesor Jacek Jastrzębski, kierownik
Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w tymże szpitalu, nie kryje oburzenia:
– Chorego, leczonego na oddziale intensywnej terapii trzeba przecież także żywić.
Dotychczas wystawialiśmy rachunek
sumaryczny. Teraz okazało się, że dostaniemy zapłatę tylko za jedno świadczenie.
Ponieważ terapia jest droższa niż żywienie,
za to ostatnie nie dostaniemy ani grosza
– dodaje.
W tym miejscu aż się prosi, żeby przytoczyć komentarz internauty opublikowany
w portalu „esculap”. Autor o pseudonimie
„adax” pisze: – To jakaś paranoja!!! Czy
w warsztacie samochodowym, gdy trzeba
wymienić błotnik, reflektor i wahacz też
mam powiedzieć: to wybierz sobie pan,
za co mam zapłacić? Albo jeszcze lepiej za
błotnik płacę 100%, za reflektor 60%, a za
wahacz już tylko 30%...
Płatne od trzeciego dnia
Z analizy projektu nowych zasad finansowania oddziałów anestezjologii i intensywnej
terapii wynika, że za pacjentów, którzy
zostali poddani operacji, a następnie, ze
względu na ciężki stan zostali przeniesieni
na intensywną terapię, oddział ten otrzyma
refundację dopiero od trzeciej doby pobytu
pacjenta na oddziale.
– Wyobraźmy sobie na przykład – mówi
prof. Jastrzębski – 80-letniego staruszka,
u którego operowano raka pęcherza moczowego. To bardzo rozległy zabieg, przy
którym następuje bardzo duża utrata
krwi. Nie powinno się go wykonywać bez
zaplecza w postaci oddziału intensywnej
terapii. Po zabiegu pacjent rutynowo jest
przekazywany do OIT, gdzie podłączamy
go do respiratora. Wtedy też uzupełniamy
krew i inne płyny, które pacjent utracił
podczas operacji. Za takiego pacjenta NFZ
chce nam teraz płacić dopiero po dwóch
dobach. W mojej opinii to sabotaż – zżyma
się Jastrzębski – gdyż po 48 godzinach od
operacji sytuacja zwykle jest klarowna. Pacjent wraca do macierzystego oddziału, bo
nie wymaga już leczenia u nas. Prawie cała
intensywna terapia odbywa się w dwóch
pierwszych dobach po operacji. Wtedy też
pojawiają się największe koszty.
Przed takimi zarzutami Narodowy Fundusz Zdrowia broni się, twierdząc, że koszty
dwóch pierwszych dni pobytu pacjenta na
oddziale anestezjologii i intensywnej terapii
z góry wliczono w koszty szpitalnych procedur zabiegowych.
Refundacja a TISS
– Punkty TISS są uznawane przez NFZ,
choć oczywiście wyceniono je zbyt nisko
– twierdzi Jastrzębski i dodaje – nie bardzo
więc rozumiem, dlaczego NFZ ingeruje
w nasze wskazania medyczne, dlaczego
refundacja rozpoczyna się dopiero na poziomie 28 punktów.
Profesor podaje taki oto przykład: przed
drzwiami OIT pacjent traci przytomność,
ma zaburzenia oddechu i krążenia, kładziemy go na łóżko, okazuje się, że ma cukrzycę
i z powodu hipoglikemii wpadł w śpiączkę.
Podajemy mu więc tlen, glukozę i zwykle
po 5-6 godzinach czuje się już dobrze.
Wskazania, żeby takiego nieprzytomnego
pacjenta przyjąć do oddziału intensywnej
terapii były pełne. Punktów TISS natomiast
zebrało się 7. Dlaczego NFZ nie może nam
zapłacić za 7 punktów? W oparciu o jakie
przesłanki wprowadzono limit 28 punktów
– pyta Jastrzębski.
W Klinice Anestezjologii i Intensywnej
Terapii przy Czerniakowskiej dokładnie liczą
koszty. Nawet nieco je zaniżają, nie naliczając amortyzacji wyeksploatowanego do granic możliwości sprzętu. Jej szef chętnie służy
przykładami: koszt terapii chorej z powikłaniami po operacji brzusznej – 340 855,13 zł,
refundacja NFZ-etu – 183 651 zł. Następna
pacjentka: koszt leczenia – 259 935 zł, refundacja – 99 000 zł. Więcej danych znajduje się
w tabeli na stronie 44.
Różnica bierze się głównie stąd, że dla
Funduszu punkt TISS to ok. 60 zł, natomiast
w rzeczywistości ma on wartość 94 zł.
Zdaniem prof. Jastrzębskiego szpitale,
które leczą najciężej chorych, zawsze będą
miały niedobory finansowe: – Trudno tu
przecież limitować usługi. Czy mam na
przykład odmówić przyjęcia 23-letniej
ZARZĄDZANIE
dziewczyny z zespołem HELLP, matki dwojga dzieci, bo wyczerpałem limit?
Standardy a rzeczywistość
– Anestezjologia i intensywna terapia dopracowały się precyzyjnych międzynarodowych
standardów leczenia. W swej pracy kierujemy się zatem tym, co międzynarodowe
forum uchwaliło – mówi Jastrzębski. Jeśli
rozpoznajemy wstrząs septyczny, jesteśmy
zobligowani do zastosowania odpowiednich
procedur, z których każda ma swoją ściśle
określoną cenę wynikającą z liczby punktów
TISS. Tak powstaje rzeczywisty koszt terapii,
który nijak ma się do ceny, jaką płaci nam
Fundusz – konkluduje. – Naszą zmorą jest
ciągła zmiana zasad, łączenie i rozdzielanie
„procedur”. Tworzenie „grup” punktacyjnych
TISS. Raz „zalicza” się chorych przyjętych
bezpośrednio do OIT, a nie uwzględnia chorych pooperacyjnych. Kiedyś ich uwzględniano, a teraz wraca „nowe” – dodaje.
Dużym problemem oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii są pacjenci,
których nie chcą przyjąć inne oddziały, a rodzina nie jest w stanie się nimi zaopiekować.
Zwykle są to chorzy głęboko nieprzytomni,
wymagający jedynie żywienia, wentylacji
i pielęgnacji. W tej chwili Fundusz płaci od
19 do 25 punktów TISS za każdy dzień ich
pobytu na oddziale. Anestezjolodzy obawiają się, że po wprowadzeniu nowych zasad
finansowania w ogóle nie dostaną za opiekę
nad nimi pieniędzy. Tacy chorzy powinni
znajdować się na oddziałach przygotowanych do leczenia przewlekle chorych, a nie
zajmować tzw. „ostre łóżka”, ale miejsca dla
takich chorych ciągle brakuje.
Co na to ZZA?
Związek Zawodowy Anestezjologów stanowczo protestuje przeciwko obniżeniu poziomu
finansowania świadczeń zdrowotnych na
oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, jaki nastąpi po wprowadzeniu zmian pro-
ponowanych przez NFZ. – Analizy naszych
ekspertów – pisze w oświadczeniu ZGZZA
– jednoznacznie wykazują, że wprowadzenie
tych zmian skutkuje spadkiem finansowania
świadczeń zdrowotnych w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii o kilkadziesiąt procent. Spowoduje to obniżenie jakości
świadczeń, a czasami wprost je uniemożliwi
lub wywoła generowanie deficytu finansowego (zamykanie oddziałów), co w dalszej konsekwencji zagrozi bezpieczeństwu obywateli.
Zastosowanie nowego sposobu płatności za
świadczenia zdrowotne (bez uprzedniej rzetelnej analizy równoległej skutków finansowych) wobec kompletnie nieodpowiedzialnej
polityki Ministerstwa Zdrowia w zakresie
kontroli zasobów kadr medycznych i niedotrzymania przez premiera RP i ministra
zdrowia obietnicy wprowadzenia „dodatku
anestezjologicznego” tylko powiększy niedobór lekarzy anestezjologów poprzez kolejne
fale emigracji i brak dopływu nowej kadry
specjalistów z tej dziedziny. W imieniu całego
środowiska anestezjologicznego oczekujemy
powstrzymania działań niekorzystnych
dla nas, lekarzy, jak i całego społeczeństwa
– piszą przedstawiciele ZGZZA. Jest jakaś
wielka niespójność w działaniu NFZ-etu, bo
przecież warunkiem podpisania kontraktu
przez szpital jest posiadanie OIT odpowiadającego standardom nota bene narzuconym
przez NFZ.
Lista niekorzystnych zmian
ZGZZA przedstawia listę niekorzystnych
zmian w projekcie finansowania świadczeń
z zakresu intensywnej terapii przez NFZ
w roku 2008:
1. W roku 2007 zlikwidowano możliwość
sumowania świadczeń z zakresu intensywnej terapii wg skali TISS z innymi procedurami, takimi jak: żywienie immunomodulujące (10 000 pkt./miesiąc, tj. około
1 milion zł/rok). W roku 2008 utrzymano
brak sumowania ww. procedur.
Przełom tarczycowy
Wstrząs krwotoczny
Ropne zapalenie otrzewnej, sepsa
Liczba
dni pobytu
19
7
11
Koszty rzeczywiste
[zł]
105 588,73
77 128,97
17 821,97
31
Zespół HELLP
3
62 786,97
K
M
K
K
69
48
73
68
Ostra niewydolność oddechowa
Wstrząs krwotoczny
Wstrząs septyczny
Posocznica
17
48
41
59
21 269,27
170 534,94
141 863,14
115 376,80
9.
M
49
Wstrząs septyczny
28
298 477,60
10.
K
25
Sepsa
14
11.
12.
K
K
73
33
Niewydolność oddechowa
Zespół HELLP
SUMA
RÓŻNICA KOSZTÓW
9
38
Lp.
Płeć
Wiek
Rozpoznanie
1.
2.
3.
K
K
K
23
32
23
4.
K
5.
6.
7.
8.
2. W przypadku pacjentów, u których
przed przeniesieniem do OIT wykonywane były świadczenia zabiegowe,
finansowanie leczenia na OIT odbywa
się z pominięciem pierwszych dwóch
dni pobytu na OIT, niezależnie od liczby
punktów uzyskanych w tych dniach
w skali TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci.
Koszty leczenia na OIT w tym czasie wliczone są do właściwych grup z katalogu
grup świadczeń, stanowiącego załącznik
nr 1a do zarządzenia (pierwsze 2 dni bezpłatne dla chorych przyjętych z innych
oddziałów zabiegowych).
3. Jeżeli okres pomiędzy świadczeniami
udzielonymi świadczeniobiorcy przez
świadczeniodawcę podczas odrębnych
pobytów w szpitalu z powodu schorzenia
scharakteryzowanego w tej samej grupie
świadczeń nie przekracza 14 dni, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia
jako jedno świadczenie.
4. Pierwszy dzień świadczenia jest sumowany z ostatnim dniem świadczenia.
5. Nagłe zatrzymanie krążenia i związana
z tym procedura reanimacji wg katalogu
1a jest przypisana lekarzom chorób wewnętrznych, kardiologom, pediatrom. Nie
należy do anestezjologa.
Te wszystkie przedstawione wyżej działania pokazują, że szpitale, które leczą
najciężej chorych, a nie mogą pozwolić
sobie na „limitowanie” świadczeń, nigdy
nie będą miały dodatnich wyników finansowych, gdyż z założenia (przez NFZ?) nie
są w stanie wszystkiego finansować. Proszę
jeszcze raz spojrzeć na tabelę. – Ciągłe zmiany w systemie finansowania OIT zniszczą
i tak już „ledwie zipiącą” intensywną terapię – kończy rozmowę z przedstawicielem
„OPM-u” prof. Jacek Jastrzębski.
‰
NOTOWAŁ MAREK JARZĘBSKI
1
145 901,54
(koszt rzeczywisty Xigrisu – 53 260)
20 612, 82
259 985,11
1 437 347,86
„Rzeczpospolita”, 22.10.2007 r.
Zwrot z NFZ-etu
[zł]
60 465
15 933
17 437
39 574,91(w tym koszt
Novo-Seven – 32 947,91)
28 800
112 800
91 200
102 960
131 233,16 (w tym zwrot za Xigris
– 40 000; Novo-Seven 17 313,16)
69 040
(w tym zwrot za Xigris – 40 000)
13 200
99 450
782 093,07
655 254,75
Zestawienie przykładowych kosztów hospitalizacji w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii SPSK im. Orłowskiego w Warszawie z refundacją NFZ-etu
44
OPM 12/2007
Wypis
/Zgon
Zgon
Wypis
Wypis
Zgon
Zgon
Zgon
Zgon
Wypis
Zgon
Wypis
Wypis
Wypis