Adresat: 1) Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut
Transkrypt
Adresat: 1) Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut
ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ Nazwa i adres pracodawcy, w którego zakładzie pracy stwierdzono chorobę zawodową Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej Adresat: 1) Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. J. Nofera w Łodzi 2) Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w ......................... Numer identyfikacyjny – REGON pracodawcy Województwo: Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienie na odwrocie ................................... Wysłać bez pisma przewodniego Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej ................................................................. NIE WYPEŁNIAĆ 1. ........................................................ 4. ................................................................................................................................................ 5. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. imię i nazwisko chorego 2. ........................ 3. płeć /M lub K/ ............................... data urodzenia adres chorego pełne rozpoznanie choroby zawodowej - pozycja w wykazie chorób zawodowych ................................ 6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy: 4. NIE/TAK* na ile dni .............. 7. Orzeczono okresową niezdolność do pracy z powodu choroby/czasowo przeniesiono na inne stanowisko pracy/: NIE/TAK* na ile dni .............. 8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu NIE/TAK* w wysokości .....................% 8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie: NIE/TAK* 8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorobą zawodową NIE/TAK* 9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej* niezdolności do pracy spowodowanej skutkami choroby zawodowej NIE/TAK* 9a. Przyznano rentę szkoleniową NIE/TAK*, na okres ........................miesięcy 9b. Przyznano rentę okresową NIE/TAK*, na okres ........................miesięcy 9c. Przyznan o rentę stałą NIE/TAK* 10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emery ta/rencisty/ bezrobotnego...* NIE/TAK* .................................. data ...................................... podpis * Niepotrzebne skreślić. 0. OBJAŚNIENIA do wypełniania zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej Uwagi ogólne: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pracownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z tytułu niezdolności do pracy. Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem maszynowym i po sprawdzeniu przesłać do państwowego inspektora sanitarnego wydającego decyzję w I instancji oraz do Zakładu Epidemiologii Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi, ul. Św. Teresy 8, 90-950 Łódź, skr. poczt. 199. Pracodawca nie wypełnia prawego marginesu zawiadomienia; jest to miejsce na kod i w związku z tym nie należy dokonywać na marginesie żadnych zapisów. W pole oznaczone "Numer identyfikacyjny - REGON pracodawcy" należy wpisać dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy, który należy uzyskać podczas oceny warunków pracy przeprowadzonej u pracodawcy. W pole oznaczone "Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej" należy wpisać kolejny numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalendarzowym. W pole oznaczone "województwo" wpisać nazwę województwa, na terenie którego powstała choroba zawodowa. W pole oznaczone "data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej" wpisać datę wydania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Uwagi szczegółowe: pkt 5 pkt 6 pkt 7 pkt 8 pkt 8a pkt 8b pkt 9, 9a-c Wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej. Wpisać liczbę dni niezdolności do pracy w związku z chorobą zawodową. Wpisać liczbę dni okresowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub przeniesienia na inne stanowisko pracy. Wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS. Wpisać wysokość jednorazowego odszkodowania wypłaconego w związku ze stwierdzeniem choroby zawodowej. Zaznaczyć, czy przyznano świadczenia wyrównawcze w związku ze stwierdzeniem choroby zawodowej. Zaznaczyć, czy pracownikowi przyznano rentę z tytułu choroby zawodowej i podać, czy jest to renta z tytułu częściowej, czy całkowitej niezdolności do pracy oraz na jaki okres została przyznana.