wniosek i zobowiązanie
Transkrypt
wniosek i zobowiązanie
Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K o wydanie licencji trenera piłki ręcznej kategorii C*/B*/A*, Imię Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania Ulica Miejscowość Kod pocztowy e-mail Telefon Adres korespondencyjny – klub */miejsce zamieszkania* Ulica Miejscowość Kod pocztowy e-mail Udział w rozgrywkach Superligi*/I Ligi*/II ligi*/ rozgrywki młodzieżowe*/inne* Miejsce pracy/klub Nazwa klubu 1) 2) Do wniosku załączam następujące dokumenty*: 4) zaświadczenie o niekaralności z Krajowego Rejestru zdjęcie wnioskodawcy o wymiarach Sądowego (wydane do 3 miesięcy o dnia złożenia paszportowych wniosku) 5) potwierdzenie opłaty za wydanie licencji zaświadczenie o udziale w aktualnej kursokonferencji ZPRP, EHF, IHF 3) legitymację instruktora, 150 zł/250 zł/500zł/1000zł/1500zł/ inne …* 6) inne jakie… dyplom trenera klasy M/I/II dyplom trenera MC/poziom III/poziom II/poziom I, Proszę o wystawienie faktury za opłatę wydania licencji TAK*/ NIE* Adres odbiorcy faktury … Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadań statutowych Związku Piłki Ręcznej w Polsce (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych: tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)* Zobowiązuję się do przestrzegania statutu i regulaminów ZPRP oraz przepisów IHF, EHF, w szczególności przepisów gry w piłkę ręczną/piłkę ręczną plażową*; uczestnictwa w systematycznym podnoszeniu kwalifikacji trenerskich prowadzonych przez ZPRP, IHF i EHF lub inne upoważnione podmioty*; poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej za naruszenie określonych przepisów ZPRP, IHF i EHF*; *niewłaściwe skreślić ………………………………… (Miejscowość i data) ………………………………………………….. (Podpis wnioskodawcy)