V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna
Transkrypt
V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna
ERMATOLOGiA Dwumiesięcznik Nr 1 (12) 2011, tom III / Table of contentts Wybrane aspekty leczenia chłoniaków pierwotnie skórnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Selected aspects of the therapy for primary cutaneous lymphomas Joanna Maj, Alina Jankowska-Konsur PRACE PRZEGLĄDOWE Zaostrzenie łuszczycy po usunięciu nerki wcześniej przeszczepionej . . . . . . . . . . . .13 Exacerbation of psoriasis after excision of kidney transplant Anna Neneman-Hirsch, Zygmunt Adamski1, 2 Różnice w efektach depilacji laserowej na twarzy u kobiet, w porównaniu z innymi okolicami ciała . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Diff erences in the eff ects between laser women’s hair removal for face and other parts of the body Agata Mańkowska, Zygmunt Adamski, Wojciech Kasprzak Wiodąca rola lekarza dermatologa w kształtowaniu wiedzy pacjenta na temat terapii izotretynoiną doustną . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Dermatologist’s leading role in forming patient’s knowledge about oral isotretinoin therapy Andrzej Kaszuba, Aleksandra Kaszuba Polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS): aspekty kliniczne i przegląd współczesnych doniesień . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 ARTYKUŁ TŁUMACZONY Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a clinical update and review of current thinking S.A. Walsh, D. Creamer Siateczkowata akropigmentacja Dohiego. Opis przypadku. Różnicowanie . . . . . . .45 Reticulate acropigmentation of Dohi. A case report. Diff erentiation Piotr Brzeziński, Ayşe Tülin Mansur OPISY PRZYPADKÓW Fotoalergiczne kontaktowe zapalenie skóry w odpowiedzi na miejscową aplikację ketoprofenu w żelu. Opis przypadku. . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Photoallergic contact dermatitis due to topical use of ketoprofen gel. Case report Wojciech Francuzik, Anna Neneman-Hirsch, Zygmunt Adamski Pęcherzowa postać twardziny ograniczonej. Opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Bullous morphea. Case report Izabela Żelazny, Agnieszka Cegielska, Aneta Szczerkowska-Dobosz, Roman Nowicki Rola miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 OMÓWIENIE Topical retinoids in the prevention of photoaging Marta Pastuszka, Andrzej Kaszuba Sprawozdanie z VII Konferencji Szkoleniowej Euroderm Excellence, Rzym 10-14.11.2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 SPRAWOZDANIA Coverage from 7th edition of Euroderm Excellence, Rome 10-14. Nov. 2010 Łukasz Matusiak Dermatologia Dermatolog gia i P Pra Praktyczna rakt ra ktyc yczn zn na • 1/ 1/2011 /20 2011 11 3 PYTANIA DO SPECJALISTY DZIAŁ PORAD PRAWNYCH Dermatologia dziecięca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 – pytania i odpowiedzi Mirosława Kuchciak-Brancewicz Lekarz w świecie finansów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Kalendarium konferencji 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Warto przeczytać . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 Program edukacyjny – Dermatologia Praktyczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 ERMATOLOGiA praktyczna kt Redaktor naczelny: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba Zastępca redaktora naczelnego: Prof. dr hab. n. med. Franciszek Seneczko RADA NAUKOWA WARUNKI PRENUMERATY NA ROK 2011 prof. Zygmunt Adamski (Poznań) prof. Eugeniusz Baran (Wrocław) prof. Grażyna Broniarczyk-Dyła (Łódź) prof. Ligia Brzezińska-Wcisło (Katowice) prof. Bożena Chodynicka (Białystok) prof. Grażyna Chodorowska (Lublin) prof. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) dr n. med. Dorota Czelej (Lublin) dr hab. Bożena Dziankowska-Bartkowiak (Łódź) dr n. med. Jacek Dąbkowski (Łódź) dr hab. Iwona Flisiak (Białystok) prof. Kazimierz Jakubowicz (Warszawa) dr n. med. Monika Kapińska-Mrowiecka (Kraków) prof. Marta Kieć-Świerczyńska (Łódź) prof. Cezary Kowalewski (Warszawa) prof. Elżbieta Krajewska-Kułak (Białystok) dr hab. Dorota Krasowska (Lublin) dr n. med. Beata Kręcisz (Łódź) prof. Andrzej Langner (Warszawa) prof. Barbara Lecewicz-Toruń (Lublin) prof. Romuald Maleszka (Szczecin) prof. Roman Nowicki (Gdańsk) prof. Wiaczesław Niczyporuk (Białystok) prof. Anastazy Omulecki (Łódź) prof. Waldemar Placek (Bydgoszcz) prof. Ewa Robak (Łódź) dr n. med. Danuta Rosińska-Borkowska (Warszawa) prof. Jadwiga Roszkiewicz (Gdańsk) dr hab. Helena Rotsztejn (Łódź) prof. Zbigniew Rybak (Wrocław) dr hab. Agnieszka Beata Serwin (Białystok) prof. Wojciech Silny (Poznań) dr hab. Jolanta Dorota Torzecka (Łódź) prof. Ewa Trznadel-Grodzka (Łódź) prof. Elżbieta Waszczykowska (Łódź) dr n. med. Aleksandra Wilkowska (Gdańsk) prof. Adam Włodarkiewicz (Gdańsk) dr hab. Anna Wojas-Pelc (Kraków) prof. Anna Woźniacka (Łódź) dr hab. Katarzyna Woźniak (Warszawa) prof. Stanisław Zabielski (Warszawa) prof. Anna Zalewska-Janowska (Łódź) prof. Ryszard Żaba (Poznań) cena numeru – 16,80 zł prenumerata roczna (6 numerów) – 88 zł FORTIS BANK POLSKA SA O/LUBLIN Nr konta PL68 1600 1101 0003 0501 7650 0152 Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., 20-802 Lublin, ul. Skrajna 12-14 – z zaznaczeniem: Prenumerata „Dermatologii Praktycznej” Zamówienia przyjmujemy również telefonicznie pod numerem: (081) 446 98 11 wew. 12-14 ADRES REDAKCJI DERMATOLOGIA PRAKTYCZNA Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. 20-802 Lublin • ul. Skrajna 12-14 tel. (081) 446 98 12; fax (081) 470 93 04 e-mail: [email protected] • www.czelej.com.pl • www.derma.pl Copyright © Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. Wszystkie prawa zastrzeżone. Redaktor prowadzący: Korekta: Opracowanie graficzne: Agnieszka Brach, tel. (081) 446 98 18 wew. 42 • e-mail: [email protected] Zespół Wydawnictwo Zbigniew Kowalczyk wiedzialności Dział reklamy: Przemysław Blicharz, tel. kom. 66 44 24 119 ul. Saska 9J, 03-968 Warszawa, tel. (022) 616 60 52 wew. 23 2500 egz. Drukarnia „BaCCarat” • Lublin, ul. Raszyńska 39, tel. (081) 527-49-59 Nakład: Druk i oprawa: 4 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 i redakcja nie ponoszą odpoza treść zamieszczanych reklam i ogłoszeń. Publikacja ta jest przeznaczona tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (DzU Nr. 125, poz. 1381, z późn. zmianami i rozporządzeniami). Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. WYBRANE ASPEKTY LECZENIA CHŁONIAKÓW PIERWOTNIE SKÓRNYCH Selected aspects of the therapy for primary cutaneous lymphomas Joanna Maj Alina Jankowska-Konsur Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. Eugeniusz Baran Pierwotne chłoniaki skóry (primary cutaneous lymphomas – PCL) są heterogenną grupą pozawęzłowych chłoniaków NHL (non-Hodgkin lymphoma), u około 75% chorych wywodzą się z limfocytów T, a u pozostałych 25% z limfocytów B. Według definicji, pierwotne chłoniaki skóry to zmiany, które przez co najmniej 6 miesięcy od rozpoznania ograniczają się wyłącznie do powłok skórnych [1]. W ostatnich latach wzrasta częstość występowania tych nowotworów zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się około 3 tys. przypadków rocznie (1/100 tys.) [2]. Prawdopodobnie w Polsce zapadalność na te nowotwory kształtuje się podobnie. W 2008 roku tylko na Dolnym Śląsku zgłoszono do Dolnośląskiego Rejestru Nowotworów ok. 200 nowych zachorowań [3]. Według klasyfikacji WHO-EORTC (World Health Organization i European Organisation for Research and Treatment of Cancer) do PCL Streszc zenie Chłoniaki pierwotnie skórne stanowią heterogenną grupę rozrostów limforetikularnych, zajmujących pierwotnie skórę przez okres co najmniej 6 miesięcy od ustalenia rozpoznania. Skóra stanowi drugą co do częstości pozawęzłową lokalizację chłoniaków. Około 75% chłoniaków rozwijających się w skórze to rozrosty wywodzące się z komórek T. Wśród nich najczęściej występuje ziarniniak grzybiasty i jego odmiana białaczkowa, zespół Sézary’ego. Leczenie tych nowotworów jest ściśle uzależnione od postaci choroby i stopnia jej zaawansowania, a podjęcie odpowiedniej decyzji terapeutycznej wymaga wielokrotnie konsultacji lekarzy wielu dyscyplin: dermatologów, hematologów i radioterapeutów. Współcześnie lekarze mają do dyspozycji całe spektrum skutecznych metod terapeutycznych, począwszy od tradycyjnych, poprzez nowoczesne terapie biologiczne i celowane, jednak żadna z nich, z wyjątkiem przeszczepów allogenicznych, nie umożliwia całkowitego wyleczenia. W łagodnych postaciach, we wczesnych stadiach, rokowanie jest dobre, dlatego należy wziąć pod uwagę korzyści wybranej terapii wobec potencjalnego ryzyka tego leczenia. Początkowo preferowane jest leczenie miejscowe, skierowane na skórę, najczęściej fototerapia i kortykosteroidoterapia miejscowa. Mają one na celu uzyskanie remisji, zahamowanie progresji zmian i kontrolę procesu chorobowego. W postaciach zaawansowanych i o agresywnym przebiegu stosuje się chemioterapię, fotoforezę pozaustrojową, terapie skojarzone i leki eksperymentalne. zalicza się: chłoniaki T- i NK-komórkowe (cutaneous T/NK-cell lymphomas – CTCL), nowotwory z prekursorowych komórek krwi (precursor hematologic neoplasm) i chłoniaki B-komórkowe (cutaneous B-cell lymphomas) [4, 5] (tab. I). Mimo rozwoju biologii molekularnej i zaawansowanych badań klinicznych nad nowymi preparatami farmakologicznymi, a co za tym idzie dużym postępem w diagnostyce i leczeniu, do tej pory terapia PCL, szczególnie postaci zaawansowanych, bywa nieskuteczna, a jej celem jest uzyskanie stabilizacji choroby i zapobieganie progresji [6]. Wybór leczenia PCL jest związany z postacią kliniczną, rozpoznaniem histopatologicznym i zależy od stadium zaawansowania choroby, które dla ziarniniaka grzybiastego i zespołu Sézary’ego określa m.in. klasyfikacja TNMB (tumor-nodes-metastates-blood) (tab. II, III) i wieku chorego [4, 7-9]. Ogólną zasadą w leczeniu chłoniaków pierwotnie skórnych jest dobór terapii o możliwie Słowa kluczowe: chłoniak pierwotnie skórny, ziarniniak grzybiasty, zespół Sézary’ego, leczenie skierowane na skórę, fototerapia Adres do korespondencji: Dr n. med. Joanna Maj Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, AM we Wrocławiu Ul. Chałubińskiego 1, 50-368 Wrocław tel. 071 784 22 91, faks 071 327 09 42 e-mail: [email protected] Dermatologia Praktyczna • 1/2011 5 A b stra c t Primary cutaneous lymphomas are heterogenous group of limphoproliferative disorders developing in the skin for six months since the diagnosis was established. Skin is the second most frequent organ affected by lymphomas. 75% of lymphomas presenting in the skin derive from T-cells. Of them, the most frequent is mycosis fungoides and its leukemic variant, Sezary syndrome. The treatment of these lymphomas directly depends on type and stage of the disease. The treatment strategy requires consultations of many specialists: dermatologists, hematologists radiation oncologists. Recently, treating physicians offer the whole spectrum of efficient therapies conservative ones as well as modern biological or target therapies. However none of them, except for an allogenic stem cell transplant, is curative. In benign cases, in early stages the prognosis is favorable, hence benefit to risk ratio of achosen therapy must be considered. Initially, a skin-directed therapy, mostly phototherapy and topical corticosteroidotherapy is the treatment of choice. The goal of this therapy is to induce a remission, to inhibit progression of lesions and to control the disease symptoms. In aggressive lymphomas and in the advanced disease chemotherapy, extracorporeal photopheresis, combined modality treatments and experimental therapies must be considered. Key words: primary cutaneous lymphoma, mycosis fungoides, Sézary syndrome, skindirected therapy, phototherapy najmniejszej toksyczności, ukierunkowanej na skórę w przypadku chłoniaków o łagodnym przebiegu oraz stosowanie głównie chemioterapii systemowej od momentu rozpoznania chłoniaków prognostycznie niekorzystnych, jak zespół Sézary’ego, chłoniak skóry o agresywnym T-komórkowym CD8+, chłoniak T-komórkowy γ/δ czy chłoniak T/NK-komórkowy, typu nosowego [4, 7]. Podstawą właściwego leczenia pierwotnych chłoniaków skóry T-komórkowych (cutaneous T-cell lymphoma – CTCL) jest odróżnienie rzadkich chłoniaków od ziarniniaka grzybiastego (mycosis fungoides – MF) [9]. Ziarniniak grzybiasty to najlepiej poznany i najczęstszy chłoniak skóry wywodzący się z limfocytów T, stanowi on 60% wszystkich przypadków CTCL [10]. Klinicznie charakteryzuje się klasyczną ewolucją zmian skórnych, od swędzących plam poprzez zmiany naciekowe, po guzy, często z rozpadem. Dodatkowo w przebiegu MF można obserwować erytrodemię, czyli uogólniony, zajmujący powyżej 80% powierzchni ciała stan zapalny skóry. W początkowych stadiach MF rokowanie jest bardzo dobre, a 5-letni czas przeżycia osiąga powyżej 90% chorych, dlatego też w tym okresie choroby, zgodnie z konsensusem EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) unika się agresywnych metod leczenia, koncentrując na terapii ukierunkowanej na skórę (skin directed therapy – SDT) [10]. Tabela I. Klasyfikacja chłoniaków pierwotnych skóry wg WHO-EORTC [4] Table I. Classification of primary cutaneous lymphomas according to WHO-EORTC [4] Chłoniaki pierwotnie skórne z komórek T i NK (Cutaneous T-cell and NK-cell lymphoma) Ziarniniak grzybiasty (Mycosis fungoides – MF) Odmiany i podtypy MF (MF variants and subtypes) MF folikulotropowy (Folliculotropic MF) Siatkowica pagetoidalna (Pagetoid reticulosis) Ziarniniakowa luźna (obwisła) skóra (Granulomatous slack skin) Zespół Sézary’ego (SS) (Sézary syndrome) Białaczka/chłoniak z komórek T dorosłych (Adult T-cell leukemia/lymphoma) Pierwotne skórne choroby limfoproliferacyjne z komórek T CD30+ (Primary cutaneous CD30+ lypmhoproliferative disorders) Pierwotny skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek T CD30+ (Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma) Lymphomatoid papulosis Chłoniak z komórek T typu zapalenia tkanki podskórnej (Subcutaneous panniculitis like T-cell lymphoma) Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego (Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type) Pierwotne skórne chłoniaki z obwodowych komórek T, odmiany rzadkie Pierwotny chłoniak skóry epidermotropowy z komórek CD8+ o agresywnym przebiegu (Primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ T-cell lymphoma) Pierwotny chłoniak skóry z komórek Tγδ (Cutaneous γ/δ T-cell lymphoma) Pierwotny chłoniak skóry z małych/średnich komórek T CD4+ (Primary cutaneous CD4+ T small/medium-sized pleomorphic T-cell lymphoma) Chłoniaki pierwotnie skórne z komórek B (Cutaneous B-cell lymphomas) Pierwotny skórny chłoniak z komórek B strefy brzeżnej (Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma) Pierwotny skórny chłoniak z ośrodków rozmnażania, grudkowy (Primary cutaneous follicle center lymphoma) Pierwotny skórny chłoniak rozlany z dużych komórek B, typu kończynowego (Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type) Śródnaczyniowy chłoniak z dużych komórek B (Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, other intravascular large B-cell lymphoma) 6 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 W stadiach zaawansowanych, gdy rokowanie jest znacząco mniej korzystne, stosuje się leczenie bardziej agresywne, chemioterapię i środki eksperymentalne. Zespół Sézary’ego uznawany jest za białaczkową postać ziarniniaka grzybiastego. Charakteryzuje się triadą objawów: erytrodemią, uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych i obecnością nowotworowych komórek Sézary’ego we krwi i skórze. Należy do agresywnych chłoniaków skórnych o złym rokowaniu. LECZENIE ZIARNINIAKA GRZYBIASTEGO I ZESPOŁU SÉZARY’EGO Początkowo w ziarniniaku grzybiastym, przy niewielkiej ilości zmian skórnych, zwłaszcza o charakterze plamistym, można stosować wyłącznie steroidy miejscowe w postaci maści i kremów. Leki te, zwłaszcza klasy I i II (najsilniejsze), takie jak 0,05% propionian klobetazolu, 0,1% dipropionian betametazonu i 0,1% pirośluzan mometazonu w postaci kremów i maści, indukują remisję całkowitą u 65%, a częściową u dalszych 30% chorych w stadium T1 [9, 11, 12]. W stadiach bardziej zaawansowanych, w grubszych naciekach chłoniakowych i guzach, można stosować steroidy w postaci iniekcji podawanych do zmian chorobowych. Do jednej z najskuteczniejszych metod, rekomendowanych jako leczenie pierwszego rzutu we wczesnych postaciach MF, należy fotochemioterapia PUVA (psoralen ultraviolet A) [13-15]. Korzystną odpowiedź na leczenie uzyskuje się nawet u 95% pacjentów w początkowej fazie choroby, a czas trwania remisji sięga nawet 43 miesięcy (ryc. 1, 2) [16]. Jest to naświetlanie promieniowaniem UVA (320-400 nm) po doustnym podaniu środków o działaniu fototoksycznym, psoralenów: 5-metoksypsoralenu (5-MOP) w dawce 1,2-1,4 mg/kg m.c. bądź 8-metoksypsoralenu (8-MOP) w dawce 0,6-0,8 mg/kg m.c. na 1-2 godz. przed naświetlaniem. Naświetlanie prowadzi się 3-4 razy w tygodniu, stopniowo zwiększając dawkę fototoksyczną [17, 18]. Terapię PUVA stosuje się aż do osiągnięcia remisji, stopniowo zmniejszając liczbę naświetlań do 1-2 razy w miesiącu albo 1 raz w tygodniu lub co 4 dni (nawet do 5 lat trwania kuracji) [6, 9]. Polska Grupa Badawcza Chłoniaków (Polish Lymphoma Research Group – PLRG), sekcja chłoniaków skóry, rekomenduje naświetlania Tabela II. Klasyfikacja TNMB dla ziarniniaka grzybiastego Table II. TNMB classification for mycosis fungoides T: skóra: T0 – klinicznie i/lub histopatologicznie podejrzane zmiany skórne T1 – ograniczone plamy rumieniowe i blaszki < 10% powierzchni ciała T2 – uogólnione blaszki lub plamy rumieniowe ≥ 10% ciała T3 – guzy, co najmniej 1 (o średnicy ≥ 1 cm) T4 – erytrodermia (zmiany zajmują > 80% powierzchni ciała) Węzły chłonne N0 – brak klinicznie i histopatologicznie podejrzanych obwodowych węzłów chłonnych; biopsja nie jest wymagana N1 – klinicznie podejrzane obwodowe węzły chłonne; cechy CTCL w hist.-pat. N1a – brak klonalności TCR potwierdzonej badaniem PCR N1b – klonalność TCR potwierdzona badaniem PCR N2 – brak klinicznie podejrzanych obwodowych węzłów chłonnych; cechy CTCL w hist.-pat. N2a – brak klonalności TCR potwierdzonej badaniem PCR N2b – klonalność TCR potwierdzona badaniem PCR N3 – klinicznie podejrzane obwodowe węzły chłonne; cechy CTCL w hist.-pat. Nx – klinicznie podejrzane węzły chłonne, brak potwierdzenia hist.-pat. B: krew obwodowa: B0 – komórki atypowe < 5% B0a – brak klonalności TCR potwierdzonej badaniem PCR B0b – klonalność TCR potwierdzona badaniem PCR B1 – komórki atypowe > 5% B1a – brak klonalności TCR potwierdzonej badaniem PCR B1b – klonalność TCR potwierdzona badaniem PCR M: organy wewnętrzne: M0 – brak zajęcia organów wewnętrznych M1 – zajęcie organów wewnętrznych, potwierdzone badaniem hist.-pat. Tabela III. Klasyfikacja stopnia zaawansowania ziarniniaka grzybiastego według ISCL/EORTC [4, 9] Table III. Staging of mycosis fungoides ISCL/EORTC [4, 9] Stadium IA IB IIA IIB III IIIA IIIB IVA1 IVA2 IVB T 1 2 1,2 3 4 4 4 1-4 1-4 1-4 N 0 0 1,2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 3 0-3 M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 B 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0 1 2 0-2 0-2 metodą PUVA w leczeniu podtrzymującym do 2-3 miesięcy po uzyskaniu remisji [9]. PUVA wywiera efekt immunosupresyjny na skórę, naświetlanie powoduje spadek liczby komórek Langerhansa w skórze, hamowane są podziały komórkowe i/lub indukowana jest apoptoza nowotworowych limfocytów T [7, 12]. Naświetlania PUVA są z reguły dobrze tolerowane przez chorych. Doustne psoraleny często wywołują nudności, u pacjentów wzrasta także wrażliwość na światło słoneczne. Do późnych efektów Dermatologia Praktyczna • 1/2011 7 Ryc. 1. Zmiany skórne w przebiegu ziarniniaka grzybiastego. Fig. 1. The lesions in the course of mycosis fungoides. Ryc. 2. Spłaszczenie i zblednięcie zmian w przebiegu ziarniniaka grzybiastego u chorego w trakcie fototerapii (PUVA). Fig. 2. Thinning and blanching of the mycosis fungoides lesions in the course of phototherapy (PUVA). 8 długotrwałej fototerapii zalicza się zwiększone ryzyko raków skóry, w tym czerniaka, oraz przyspieszone fotostarzenie skóry. W leczeniu MF stosuje się także promieniowanie UVB o szerokim spektrum (300-320 nm) i UVB 311 nm (wąskie spektrum) 3 razy w tygodniu, najczęściej przez 3-4 miesiące. Fototerapia przy użyciu UVB jest skuteczna jedynie we wczesnych stadiach MF i wydaje się, że jest mniej skuteczna niż PUVA (indukuje odpowiedź u mniejszej liczby chorych, a uzyskane remisje są krótsze) [11, 16]. Fotochemioterapia często łączona jest z innymi rodzajami leczenia, co zwiększa jej skuteczność. Wielu lekarzy stosuje ją razem z miejscową terapią kortykosteroidami. Dobre efekty uzyskuje się również łącząc PUVA z interferonem α-2b lub retinoidami (zwłaszcza z acyteretyną, ale także z izotretinoiną) [7, 19, 20]. Dzięki zastosowaniu terapii kombinowanej, w której łączy się leczenie miejscowe lub PUVA z terapią sys- Dermatologia Praktyczna • 1/2011 temową lekami immunomodulującymi odsetek remisji w MF wynosił ok. 90% [19, 21]. W terapii ukierunkowanej na skórę zastosowanie mają także miejscowe chemioterapeutyki: mechloretamina lub karmustyna (leki dostępne w trybie importu docelowego). Mechloretaminę (topical nitrogen mustard) można stosować jako roztwór wodny (10 mg HN2 w 50-60 ml wody) lub w postaci kremu (10 mg HN2 w 100 g euceryny). Leczenie stosuje się co najmniej 3 miesiące, 5 razy w tygodniu, a w przypadku remisji zaleca się dalsze stosowanie mechloretaminy 2 razy w tygodniu nawet przez kilka lat [12-14]. Alternatywną metodą terapii jest stosowanie 0,5% karmustyny raz dziennie, codziennie lub co drugi dzień [12, 22]. Chemioterapia miejscowa cechuje się dużą skutecznością we wczesnych stadiach MF, jednak jej stosowanie jest ograniczone ze względu na alergizujące i toksyczne działanie ww. preparatów. Podczas leczenia należy kontrolować morfologię krwi, a także zwrócić uwagę na szczególną ochronę personelu medycznego (rękawice, maska). Z objawów niepożądanych najczęściej występuje rumień, świąd i pieczenie oraz przebarwienia skóry. Zachodzi również ryzyko rozwoju wtórnych nowotworów skóry. Za inną skuteczną metodę leczenia MF z wieloma zmianami rumieniowymi i naciekowymi przekraczającymi 10% powierzchni skóry uważa się naświetlanie szybkimi elektronami (total skin elektron beam – TSEB). Zalecana dawka terapeutyczna wynosi 30-36 Gy. Jednak stosunkowo duży odsetek nawrotów (u ok. połowy pacjentów po roku od leczenia) i niepożądane reakcje uboczne – utrata włosów, zmiany pęcherzowe na dłoniach i stopach, obrzęki rąk i stóp, dystrofia paznokci, bezpłodność u mężczyzn – ograniczają zastosowanie tej metody leczenia MF do przypadków opornych na wcześniej stosowane terapie [13]. Bardzo dobre efekty terapeutyczne (u 8590% chorych pełna remisja) uzyskuje się, stosując miejscową radioterapię, która jest ograniczona do pojedynczych zmian guzowatych (ryc. 3, 4). Ukazały się także doniesienia o skuteczności 5% imikwimodu i terapii fotodynamicznej w leczeniu MF [23]. Metody te mogą by skuteczne przy niewielkiej liczbie zmian skórnych [16]. Ponadto terapia fotodynamiczna wymaga specjalistycznego sprzętu i nie jest ogólnie dostępna. Lekami, które znalazły zastosowanie w leczeniu MF są także retinoidy, do których zalicza się acytretynę i izotretynoinę oraz reksinoidy, Ryc. 3. Zmiany guzowate z owrzodzeniem w przebiegu ziarniniaka grzybiastego. Fig. 3. Tumors and ulceration in the course of Mycosis fungoides. których jedynym przedstawicielem jest beksaroten. Jako mniej skuteczne, retinoidy są obecnie rzadziej stosowane, głównie w terapii łączonej [10]. Należy podkreślić silne teratogenne działanie tych leków, dlatego też kobiety w wieku rozrodczym zobowiązane są do antykoncepcji hormonalnej w trakcie leczenia i po leczeniu (czas antykoncepcji po leczeniu zależy od stosowanego preparatu, co wiąże się z różnymi okresami półtrwania). Beksaroten wykazuje skuteczność we wszystkich stadiach MF i w zespole Sézary’ego, które działają selektywnie na receptor RXR (retinoid X receptor) [24-26]. Lek ten w swoim działaniu indukuje apoptozę komórek chłoniakowych i zwiększa liczbę krążących limfocytów CD28 [23, 24]. Przed rozpoczęciem terapii beksarotenem należy kontrolować poziom lipidów i hormonów tarczycy. Pacjentowi początkowo przez 7 dni podaje się profilaktycznie leki z grupy fibratów (do 200 mg/dobę) i po tym czasie rozpoczyna leczenie beksarotenem doustnie, rozpoczynając od dawki 150 mg/m2 p.c./ dobę przez 2-4 tygodnie, a następnie stopniowo ją zwiększając do 300 mg/m2 p.c./dobę [12, 27]. Nie ma ograniczeń czasowych w terapii beksarotenem, stosuje się go dopóki jest skuteczny. Często we wczesnych stadiach MF, opornych na terapię SDT, zaleca się metotreksat w monoterapii bądź w terapii skojarzonej z leukoworyną [12, 27]. Najczęściej podaje się go doustnie (15-30 mg na tydzień w 3 dawkach podzielonych co 12 godz.), domięśniowo (25-75 mg na dobę), bądź we wlewach dożylnych [27, 28]. Interferon alfa (INF-α) należy do cytokin o działaniu immunomodulującym i przeciwnowotworowym [7, 11]. Jest stosowany podskórnie, domięśniowo lub doogniskowo. INF-α okazał się skuteczny we wszystkich stadiach MF, chociaż lepszą odpowiedź na jego stosowanie obserwowano we wczesnych stadiach choroby [11]. Większość autorów uważa, że powinien być stosowany w terapii łączonej, np. z retinoidami lub PUVA [21], co przede wszystkim pozwala na zmniejszenie jego dawki i zapobiega rozwojowi działań niepożądanych, jak np. gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe i stawowe [29]. Całkowita remisja po zastosowaniu INF-α najczęściej była osiągana po 6 miesiącach stosowania leku [30]. W zaawansowanych stadiach MF, w tym w stadium II B, do leczenia pierwszego rzutu należą: interferon α i PUVA, retinoidy i PUVA, retinoidy i interferon α, TSEB i/lub radioterapia. Rekomendowane leczenie drugiego rzutu to: beksaroten, denileukin diftitoks, inhibitory deacetylazy histonowej (HDACI) i chemioterapia [10]. W stadium III MF do leczenia pierwszego rzutu należą: interferon α-2b w monoterapii i te- Ryc. 4. Regresja zmian skórnych po radioterapii miejscowej. Fig. 4. The regression of the lesions after local radiotherapy. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 9 rapii skojarzonej z PUVA, retinoidami, beksarotenem i metotreksatem, metotreksat w monoterapii, fotoforeza pozaustrojowa [10]. W terapii II rzutu można rozważyć beksaroten, HDACI, denileukin diftitoks i chemioterapeutyki. Natomiast w stadium IV A i IV B MF zalecane są: chemioterapia, TSEB i/lub radioterapia oraz jako leki II rzutu: beksaroten, denileukin diftitoks, interferon α, małe dawki metotreksatu, transplantacja szpiku [10]. Do grupy inhibitorów deacetylazy histonowej, dostępnych w Polsce w trybie importu docelowego należy vorinostat i romidepsin [9]. Charakteryzują się dogodną drogą podania (doustnie) i stosunkowo dobrą tolerancją. Do skutków ubocznych vorinostatu należą uczucie zmęczenia i apatia, niewielkiego stopnia lub średnio nasilona trombocytopenia, zaburzenia smaku, podwyższony poziom kreatyniny. Denileukin diftitoks jest białkiem fuzyjnym ludzkiej interleukiny 2 (IL-2) i toksyny błoniczej. Preparat ten, dostępny w Polsce tylko w trybie importu docelowego, niszczy komórki nowotworowe chłoniaków przez swoiste związanie z receptorem dla IL-2 [31]. Lek podaje się dożylnie. Przeciwwskazaniem do jego stosowania jest hipoalbuminemia [32]. Wskazaniem do stosowania denileukin diftitoks jest zaawansowane stadium MF oraz zespół Sézary’ego, z ekspresją CD25 na komórkach chłoniakowych, niereagujące na leczenie beksarotenem lub inhibitorem deacetylazy histonowej [9]. Chemioterapię systemową w zaawansowanych stadiach MF i zespole Sézary’ego rozpoczyna się od monochemioterapii. Proponowane są: chlorambucyl 4 mg/dobę doustnie lub etopozyd 50 mg/dobę, gemcytabina w dawce 1000 mg/m2 p.c. 3 razy w tygodniu, fludarabina, doksorubicyna, cyklofosfamid [31, 33-36]. Analogi puryn (fludarabina, kladrybina) poleca się w połączeniu z fotoforezą pozaustrojową (extracorporeal photochemotherapy – ECP), która indukuje wzrost odpowiedzi odpornościowej typu komórkowego pacjenta i zmniejsza liczbę komórek CTCL bez wpływu na prawidłowe limfocyty T [6, 37]. Stosowanie chemioterapii nawet w monoterapii wiąże się jednak z ryzykiem mielosupresji, zwiększoną podatnością na infekcje i występowaniem innych objawów niepożądanych, jak kardiomiopatie, bolesne dysestezje rąk i stóp, wymioty i nudności. Polichemioterapia to ostateczna opcja terapeutyczna u chorych z pierwotnymi chłoniakami skóry. Zwykle remisje są krótkotrwałe, a objawy niepożądane znaczne. 10 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 LECZENIE INNYCH POSTACI CHŁONIAKÓW PIERWOTNIE SKÓRNYCH Do grupy pierwotnie skórnych rozrostów limfoproliferacyjnych z komórek CD30+ należą lymphomatoid papulosis, pierwotnie skórny anaplastyczny chłoniak z dużych komórek T CD30+ (cutaneous anaplastic large cell lymphoma – cALCL) oraz przypadki z pogranicza (borderline cases). Grupa ta charakteryzuje się dobrym rokowaniem i skłonnością do samoistnych remisji. Szczególnie rozważnego podejścia terapeutycznego wymaga lymphomatoid papulosis (LyP). LyP to chłoniak o wieloletnim przebiegu i bardzo małym stopniu złośliwości [38]. Zmiany skórne często mają tendencję do samoistnego ustępowania, dlatego też wielu autorów zaleca tzw. postawę wyczekującą bez wdrażania jakiejkolwiek terapii (wait and see) [4, 9, 39]. Natomiast jeżeli zmiany skórne stają się uciążliwe dla chorego, obserwowane są masywne wysiewy grudek z nekrozą i następowym bliznowaceniem, można włączyć do terapii małe dawki metotreksatu (5-20 mg tygodniowo) oraz PUVA i chemioterapię miejscową. LyP może współistnieć z innymi chłoniakami, przede wszystkim ALCL i MF, dlatego pacjenci z LyP wymagają okresowej kontroli. W pierwotnym skórnym chłoniaku anaplastycznym z dużych komórek T CD30+ stosuje się metotreksat w dawce 30 mg tygodniowo, a w leczeniu guzów polecana jest radioterapia, średnio 10-15 Gy w 3-5 dawkach [9]. W chłoniaku z komórek T typu zapalenia tkanki podskórnej u większości chorych stosuje się prednizon 30-50 mg/dobę w połączeniu z małymi dawkami metotreksatu bądź, jeżeli jest powikłany zespołem hemafagocytarnym, chemioterapię, np. CHOP [9, 40]. Radioterapia jest leczeniem z wyboru w chłoniaku pozawęzłowym z komórek NK/T typu nosowego [41, 42]. W pierwotnych chłoniakach skóry z komórek B (cutaneous B-cell lymphoma – CBCL) stosuje się głównie leczenie chirurgiczne – usunięcie zmiany guzowatej lub radioterapię [4, 43, 44]. U chorych z chłoniakiem strefy brzeżnej należy wykluczyć infekcję Borrelia burgdorferi. Chemioterapię w CBCL stosuje się jedynie w przypadkach uogólnionych z zajęciem narządów wewnętrznych. Obecnie prowadzone są liczne badania kliniczne, które już wzbogaciły listę leków skutecznych w terapii pierwotnych chłoniaków skóry albo w bliskim czasie będą mogły być powszechnie stosowane. Do leków tych należą m.in. alemtuzumab – przeciwciało skierowane przeciwko glikoproteinie CD 52, podawane dożylnie; zanolimumab – przeciwciało skierowane przeciwko receptorowi CD4; rituksymab – stosowany bezpośrednio do zmiany guzowatej w CBCL, przeciwciała monoklonalne anty-CD 25 i anty -CD 22, antagoniści receptora toll-podobnego (toll-like receptor – TLR) [44, 45]. Prowadzi się także próby leczenia i obserwacje pacjentów poddanych autologicznej lub allogenicznej transplantacji szpiku z powodu chłoniaków o bardzo agresywnym przebiegu u młodych ludzi [6, 46]. w dalszym ciągu nie udało się wypracować skutecznego postępowania terapeutycznego. Niektóre leki i metody leczenia są dostępne jedynie w ośrodkach wysokospecjalistycznych. W wyborze terapii, szczególnie w przypadku chłoniaków o niskim stopniu złośliwości, należy pamiętać, że proces nowotworowy zwykle przez długi czas dotyczy tylko skóry, dlatego przed podjęciem leczenia należy zawsze rozważyć stosunek korzyści danej terapii do ryzyka jej podjęcia (risk to benefit ratio). Leczenie powinno kontrolować stan skóry, zapobiegać progresji do wyższych stadiów, a decyzje o wdrożeniu polichemioterapii należy rozważyć we współpracy z patomorfologami, hematologami i onkologami. WNIOSKI Mimo ciągle wprowadzanych nowych leków do terapii chłoniaków pierwotnie skórnych Piśmiennictwo 1. Savage K.J.: Prognosis and primary therapy in peripheral T-cell lymphomas. Hematol Am Soc. Hematol Educ Program 2008, 280-288. 2. Smith B.D., Wilson L.D.: Cutaneous lymphoma. Curr Probl Cancer 2008, 32, 43-87. 3. Błaszczyk J., Jagas M., Hudziec P.: Nowotwory złośliwe w województwie dolnośląskim w roku 2008 – Dolnośląski Rejestr Nowotworów. Wrocław 2010. Skład, druk i oprawa K & K Kraków. 4. Willemze R., Jaffe E.S., Burg G., Cerroni L., Berti E., Swerdlow S.H. i wsp.: WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005, 105, 3768-3785. 5. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L.: WHO classification of tumours of hematopoietic and lymphoid tissues. International Agency for Research on Cancer (IARC). Lyon 2008, 179-317. 6. Mazur G., Butrym A.: Chłoniaki skóry – co nowego?, [w:] Dermatologia – co nowego? J. Szepietowski, A.Reich (red.), Wydawnictwo Cornetis, Wrocław 2009, 13, 171-185. 7. Batycka-Baran A., Reich A., Jankowska-Konsur A., Maj J.: Nowe trendy w leczeniu ziarniniaka grzybiastego i zespołu Sézary’ego. Post Dermatol Alergol 2009, 1, 41-55. 8. Sokołowska-Wojdyło M., Roszkiewicz J.: Pierwotne chłoniaki skóry. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008. 9. Sokołowska-Wojdyło M., Lech-Marańda E., Placek W., Meder J., Zaucha J.M., Walewski J. w imieniu Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków: Leczenie pierwotnych chłoniaków skóry. Rekomendacja Sekcji Chłoniaków Skóry Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków (PLRG). Onkologia w Praktyce Klinicznej 2010, 1, 1-19. 10. Trautinger F., Knobler R., Willemze R., Perris K., Stadler R, Laroche L. i wsp.: EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/ Sézary syndrome. Eur J Cancer 2006, 42, 1014-1030. 11. Zacckheim H.S., Kashani-Sabet M., Amin S.: Topical corticosteroids for mycosis fungoides: experience in 79 patients. Arch Dermatol 1998, 134, 949-954. 12. Mazur G.: Chłoniaki skóry, [w:] Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową. J. Szepietowski, A. Reich (red.), Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2008, 405-427. 13. Hubner M.A., Staib G., Pehamberger H., ScharffetterKochanek K.: Management of refractory early-stage cutaneous T-cell lymphoma. Am J Clin Dermatol 2006, 7, 155-169. 14. Kim Y.H., Martinez G., Varghese A., Hoppe R.T.: Topical nitrogen mustard in the management of mycosis fungoides: update of the Stanford experience. Arch Dermatol 2003, 139, 165-173. 15. Herrmann J.J., Roeningk H.H., Hurria A., Kuzel T.M., Samuelson E., Rademaker A.W. i wsp.: Treatment of Mycosis fungoides with photochemotherapy (PUVA): long-term follow-up. J Am Acad Dermatol 1995, 33, 234-242. 16. Prince H.M., Whittaker S., Hoppe R.T.: How I treat mycosis fungoides and Sézary Syndrome. Blood 2009, 114, 4336-4353. 17. Szepietowski J., Białynicki-Birula R.: Niefarmakologiczne metody leczenia, [w:] Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową. J. Szepietowski, A. Reich (red.), Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2008, 61-66. 18. Wolska H.: Metody fototerapii, [w:] Fototerapia w dermatologii. H. Wolska. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006, 19-46. 19. Stadler R.: Optimal combination with PUVA: rationale and clinical trial update. Oncology (Williston Park) 2007, 21, 1, 29-32. 20. Kempf W., Kettelhack N., Duvic M., Burg G.: Topical and systemic retinoid therapy for cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2003, 17, 1405-1419. 21. Hymes K.B.: Choices in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Oncology (Williston Park) 2007, 21, 1, 18-23. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 11 22. Zackheim H.S., Epstein E.H. Jr., Crain W.R.: Topical carmustine (BCNU) for cutaneous T-cell lymphoma: a 15-year experience in 143 patients. J Am Acad Dermatol 1990, 22, 802-810. 23. Deeths M.J., Chapman J.T., Dellavalle R.P., Zeng C., Aeling J.L.: Treatment of patch and plaque stage mycosis fungoides with imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol 2005, 52, 275-280. 24. Gniadecki R., Assaf C., Bagot M. i wsp.: The optimal use of bexarotene in cutaneous T-cell lymphoma. Br J Dermatol 2007, 57, 433-440. 25. Talpur R., Ward S., Apisarnthanarax N., BreuerMcham J., Duvic M.: Optimizing bexaroten therapy for cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 2002, 47, 672-684. 26. Duvic M., Hymes K., Heald P., Breneman D., Martin A.G., Myskowski P. i wsp.: Bexaroten Worldwide Study Group. Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma: multinational phase II-III trial results. J Clin Oncol 2001, 19, 2456-2471. 27. Kim Y.H., Lin H.L., Mraz-Gernhard S.: Long-term outcome of 525 patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome: clinical prognostic factors and risk for disease progression. Arch Dermatol 2003, 19, 857-866. 28. Zackheim H.S., Kashani-Sabet M., McMillan A.: Lowdose methotrexate to treat mycosis fungoides: a retrospective study in 69 patients. J Am Acad Dermatol 2003, 49, 873-878. 29. Stadler R., Kremer A., Luger T., Nashan D., Muche M., Gellrich S. i wsp.: Prospective, randomized, multicenter clinical trial on the use of interferon-2a plus PUVA versus PUVA in patients with cutaneous T-cell lymphoma stage I and II. J Clin Oncol 2006, 24, 18, 7541. 30. Jumbou O., N’Guyen J.M., Tessier M.H., Legoux B., Dreno B. i wsp.: Long-term follow-up in 51 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome treated by interferon-alfa. Br J Dermatol 1999, 140, 427-431. 31. Duvic M.: Systemic monotherapy vs combination therapy for CTCL: rationale and future strategies. Oncology (Williston Park) 2007, 21, 1, 33-40. 32. Olsen E., Duvic M., Frankel A., Kim Y., Martin A., Vonderheid E. i wsp.: Pivotal phase III trial of two dose levels of denileukin diftitox for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. J Clin Oncol 2001, 19, 376-388. 33. Harland C.C., Balsitis M., Millard L.G.: Sezary-type cutaneous T-cell leukaemia. Response to Winkelmann regimen. Acta Derm Venerol 1990, 70, 251-253. 34. Marchi E., Alinari L., Tami M. i wsp.: Gemcitabine as frontline treatment for cutaneous T-cell lymphoma: phase II study of 32 patient. Cancer 2005, 104, 2437-2441. 35. Mazur G., Maj J., Wróbel T., Hryncewicz-Gwóźdź A., Plomer-Niezgoda E., Kuliczkowski K.: Treatment of cutaneous T-cell lymphomas with purine analogues (fludarabine and 2-chlorodeoxyadenosine). J/BUON 2003, 8, 247-251. 36. Wollina U., Graefe T., Karte K.: Treatment of relapsing or recalcitrant cutaneous T-cell with pegylated liposomal doxorubicin. J Am Acad Dermatol 2000, 42, 40-46. 37. Zic J.A.: The treatment of cutaneous T-cell lymphoma with photopheresis. Dermatol Ther 2003, 16, 337-346. 38. Maj J., Jankowska-Konsur A., Nockowski P., PlomerNiezgoda E.: Lymphomatoid papulosis typu A – siedmioletnia obserwacja pacjenta. Przegl Dermatol 2007, 5, 577-580. 39. Vonderheid E.C., Sajjadin A., Kadin M.E.: Methotrexate is effective therapy for lymphomatoid papulosis and other primary cutaneous CD 30-positive lymphoproliferative disorders. J Am Acad Dermatol 1996, 34, 470-481. 40. Maj J., Jankowska-Konsur A.:Scutaneous panniculitislike T-cell lymphoma, [w:] New Research on Cutaneous Lymphomas. Fernandez-Flores A. (ed), Nova Science Publishers , New York 2007, 103-112. 41. Massone C., Chott A., Metze D., Kerl K., Citarella L., Vale E. i wsp.: Subcutaneous, blastic natural killer (NK), NK-T-cell, and other cytotoxic lymphomas of the skin: a morphologic, immunophenotypic, and molecular study of 50 patients. Am J Surg Pathol 2004, 28, 719-735. 42. Bekkenk M.W., Jansen P.M., Meijer C.J., Willemze R.: CD 56+ hematological neoplasms presenting in the skin: a retrospective analysis of 23 new cases and 130 cases from the literature. Ann Oncol 2004, 15, 1097-1108. 43. Cheung M.M., Chan J.K., Lau W.H., Ngan R.K., Foo W.W.: Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the nose and nasopharynx: clinical features, tumor immunophenotype, and treatment ouctome in 113 patients. J Clin Oncol 1998, 16, 70-77. 44. Dummer R., Kempf W., Hess Schmid M., Häff ner A., Burg G.: Therapy of cutaneous lymphoma-current practice and future developments. Onkologie 2003, 26, 366-372. 45. Zenahlik P., Fink-Puches R., Kapp K.S., Kerl H., Cerroni L.: Therapy of primary cutaneous B-cell lymphomas. Hautarzt 2000, 51, 19-24. 46. Duarte R.F., Schmitz N., Servitje O., Sureda A.: Haematopietic stem cell transplantation for patients with primary cutaneous T-cell lymphoma. Bon Marrow Transplant 2008, 41, 597-604. V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna „Andrzejki Dermatologiczne” 18-19 listopada 2011 r. – Warszawa Patronat naukowy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii www.czelej.com.pl 12 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. ZAOSTRZENIE ŁUSZCZYCY PO USUNIĘCIU NERKI WCZEŚNIEJ PRZESZCZEPIONEJ Exacerbation of psoriasis after excision of kidney transplant Anna Neneman-Hirsch1, 2, Zygmunt Adamski1, 2 1 Oddział Chorób Skóry, Szpital Wojewódzki w Poznaniu Ordynator oddziału: prof. dr hab. Zygmunt Adamski 2 Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Zygmunt Adamski Streszc zenie Łuszczyca jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry. W średnio nasilonej i ciężkiej postaci tej dermatozy stosuje się leki działające systemowo. Należą do nich np. cyklosporyna, metotreksat, retinoidy, estry kwasu fumarowego, leki biologiczne. Niestety nie są one pozbawione działań niepożądanych. U pacjentów po transplantacji nerek, z uwagi na stosowaną immunosupresję najczęściej zdarzają się powikłania infekcyjne i nowotwory skóry. Cyklosporyna A należy do leków o działaniu immunosupresyjnym. Jest szeroko stosowana u chorych po przeszczepach narządowych w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepu. W literaturze można znaleźć doniesienia na temat poprawy zmian skórnych w przebiegu łuszczycy po przeszczepach np. szpiku kostnego. Opisujemy przypadek 45-letniego mężczyzny po transplantacji nerki w czerwcu 2006 roku. W trakcie dobrego funkcjonowania przeszczepu pacjent był w stanie remisji klinicznej łuszczycy. Jednak po usunięciu wcześniej przeszczepionej nerki z powodu jej niewydolności (czerwiec 2009), nastąpił też nawrót objawów klinicznych łuszczycy. Słowa kluczowe: WSTĘP Łuszczyca należy do przewlekłych schorzeń skóry o nie do końca wyjaśnionej etiologii. W zależności od postaci oraz stopnia nasilenia choroby w terapii tej dermatozy mają zastosowanie różnego rodzaju preparaty lecznicze. W leczeniu ogólnym stosuje się leki wykazujące m.in. działanie immunosupresyjne. Należą do nich cyklosporyna, metotreksat, retinoidy, mykofenolan mofetylu, estry kwasu fumarowego, hydroksymocznik, takrolimus, pimekrolimus, sulfasalazyna, leki biologiczne [1, 2]. Długotrwałe stosowanie tych środków jest ograniczone przez różnorodne objawy niepożądane, które mogą one wywołać. Znana jest również zależność pomiędzy odstawieniem leków immunosupresyjnych a zaostrzeniem lub nawrotem zmian skórnych w przypadku łuszczycy po różnie długim czasie [1, 2]. Cyklosporyna A jest jednym z najważniejszych leków odkrytych w medycynie XX wieku. Początkowo znalazła zastosowanie w dziedzinie transplantologii. Jednak w latach 80. zastosowano ją również do terapii łuszczycy, początkowo w łuszczycy stawowej. Cyklosporyna wykazuje silne właściwości immunosupresyjne. Skuteczność cyklosporyny została udowodniona w wielu badaniach klinicznych. Zaprzestanie stosowania cyklosporyny A powoduje jednak nawrót objawów choroby (tzw. rebound effect) [1-5]. W literaturze istnieje niewiele doniesień na temat ponownego nawrotu łuszczycy w przypadkach usunięcia wcześniej przeszczepionego narządu. Znane są opisy przypadków wyciszenia objawów łuszczycy po zabiegach transplantacji, głównie szpiku kostnego [6-12]. łuszczyca, przeszczep nerki, cyklosporyna A OPIS PRZYPADKU Chory, lat 45, był hospitalizowany z powodu ropnia w okolicy nerki usuniętej (niszy), wcześniej przeszczepionej (przeszczep w 2006 r.) na Oddziale Transplantologii Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu. Oprócz problemów nefrologicznych pacjent wymagał również leczenia dermatologicznego z powodu łuszczycy. Pacjent choruje na łuszczycę od około 12 lat. Przed przeszczepem nerki choroba miała u niego przebieg stabilny. W leczeniu stosował tylko preparaty Adres do korespondencji: Lek. med. Anna Neneman-Hirsch Oddział Chorób Skóry, Szpital Wojewódzki w Poznaniu ul. Juraszów 7/19, 60-479 Poznań tel. 061 821 22 52, faks 061 848 01 31 e-mail: [email protected] Dermatologia Praktyczna • 1/2011 13 A b stra c t Psoriasis is a chronic, debilitating, inflammatory skin disease. In moderate and severe type of psoriasis, systemic therapy is indicated. There are some available systemic treatments such as ciclosporin, methotrexate, oral retinoids, fumaric acids, biologicals. Unfortunatelly, all of these treatments have significant potential adverse effects. Cutaneous manifestations in renal transplant recipients are frequently represented by infections and cancerous lesions. Ciclosporin A is also an immunosuprressive agent that is widely used in purpose to prevent the rejection of trnsplanted organs. There are some literature data about resolution of psoriasis following allogenic bone marrow transplantation. We report a case of 45-year-old man after kidney transplant in (June 2006). When renal transplant worked well, patient was in remission because of psoriasis. After excision of kidney transplant because of the insufficiency of the kidney (June 2009), exacerbation of psoriasis occured. Key words: psoriasis, kidney transplant, ciclosporin A Ryc. 1. Łuszczyca paznokci (ręce) u pacjenta po przeszczepie nerki. Fig. 1. Nail psoriasis (hands) in a patient after kidney transplant. o działaniu miejscowym (m.in. maść salicylową, glikokortykosteroidy miejscowe). Obecne zaostrzenie zmian skórnych pacjent zaobserwował w czerwcu 2009 roku. Wtedy został poddany zabiegowi usunięcia nerki przeszczepionej z powodu jej niewydolności (wzrost poziomu mocznika, kreatyniny i potasu we krwi). Równocześnie odstawiono u niego leki immunosupresyjne (cyklosporyna, azatiopryna, metylprednizolon). Opisywany chory jeszcze pół roku wcześniej bardzo dobrze funkcjonował z nerką przeszczepioną (3 lata temu), jednak wymagał stosowania wysokich dawek preparatów o działaniu immunosupresyjnym. W tym czasie nie obserwowano objawów łuszczycy na skórze (przez 3 lata). Po usunięciu nerki przeszczepionej i zaprzestaniu immunosupresji chory był hospitalizowany na oddziale dermatologicznym we wrześniu 2009 roku, gdzie zastosowano u niego jedynie leczenie miejscowe. Z powodu wielu chorób współistniejących oraz pogorszenia funkcji nerek (pacjent wymaga ponownego stosowania dializ otrzewnowych) pacjent nie został zaklasyfikowany do leczenia metotreksatem. W badaniu przedmiotowym podczas konsultacji dermatologicznej stwierdzono typowe zmiany dla łuszczycy, takie jak tarczki łuszczycowe pokryte grubą warstwą łuski, które zlokalizowane były głównie na skórze kończyn górnych, zwłaszcza przedramion i rąk. Zmiany występowały również na owłosionej skórze głowy. Wszystkie paznokcie rąk i stóp wykazywały charakterystyczne cechy łuszczycy. Stwierdzono obecność nadmiernego rogowacenia płytek paznokciowych, nasilone rogowacenie podpłytkowe, objaw plamy olejowej, punkcikowate zagłębienia w obrębie płytek paznokciowych. Wskaźnik PASI wyniósł u opisywanego pacjenta 10,2, natomiast BSA 25%. Ponadto u pacjenta stwierdzono przewlekłą niewydolność nerek (od 5 lat) spowodowaną kamicą nerkową, nadciśnienie tętnicze, nefropatię nadciśnieniową, w roku 2006 wykonano nefrektomię lewostronną z powodu włókniaka. Chory przebył też udar niedokrwienny mózgu, rozpoznano u niego organiczne zaburzenia nastroju. W przeszłości obserwowano u chorego objawy mieszanej choroby tkanki łącznej. W ciągu roku wykonano zabieg graftektomii i ewakuowano krwiaka. Pacjent chorował na toksokarozę. W badaniach laboratoryjnych wykonanych podczas hospitalizacji, stwierdzono następujące odchylenia od stanu prawidłowego: leukocytoza (WBC 19,8 G/L) i niedokrwistość (RBC – 2,9 T/l, HGB – 8,3 g/dl, HCT – 26,3%) w morfologii krwi obwodowej, a także podwyższone wartości parametrów nerkowych: mocznik 103 mg/dl (norma 19-43 mg/dl); kreatynina 7,2 mg/dl (norma 0,9-1,2 mg/dl), podwyższony poziom potasu we krwi 5,7 mmol/l (norma 3,5-5,0 mmol/l). CEL Celem pracy jest prezentacja przypadku pacjenta z łuszczycą, u którego doszło do zaostrzenia objawów choroby z powodu odstawienia leków immunosupresyjnych w związku z usunięciem nerki przeszczepionej. 14 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 DYSKUSJA I WNIOSKI W literaturze istnieje niewielka liczba doniesień o przypadkach nawrotu łuszczycy u chorych po usunięciu wcześniej przeszczepionego narządu. Znane są natomiast przypadki pacjentów poddanych zabiegowi allogenicznego lub autologicznego przeszczepu szpiku kostnego, gdzie doszło do złagodzenia objawów łuszczycy bądź całkowitej remisji zmian skórnych. Kanamori opisał przypadek pacjenta, u którego nastąpiła remisja łuszczycy po zabiegu allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego z powodu przewlekłej białaczki szpikowej. Po zdiagnozowaniu przewlekłej białaczki szpikowej (CML) u chorego zastosowano leczenie interferonem, które spowodowało znaczne pogorszenie objawów łuszczycy. Następnie otrzymał hydroksymocznik, arabinozyd cytozyny i cyklofosfamid, natomiast w profilaktyce wystąpienia choroby przeszczep przeciw gospodarzowi przez krótki czas był leczony metotreksatem i cyklosporyną A. Wskutek zastosowanej terapii zmiany łuszczycowe prawie natychmiast ustąpiły, co obserwowano nawet 70 dni po przeszczepie szpiku [6]. Woods i wsp. opisali ciekawy przypadek 29-letniego pacjenta cierpiącego z powodu ciężkiej postaci łuszczycy stawowej. Z tego powodu chory był leczony solami złota, które wyindukowały u niego anemię aplastyczną. Po zastosowaniu wysokich dawek steroidów ogólnych, globulin antytymocytarnych i cyklosporyny doszło u niego do częściowej poprawy klinicznej w zakresie łuszczycowych zmian skórnych oraz wyciszenia dolegliwości stawowych, jednak bez poprawy hematologicznej. Chorego poddano następnie allogenicznemu przeszczepowi komórek hematopoetycznych pnia (HSCT) [9]. Wystąpienie ostrych objawów choroby przeszczep przeciw gospodarzowi z towarzyszącym podwyższeniem poziomu wątrobowych transaminaz spowodowało szybką poprawę kliniczną łuszczycy. Pacjent był w stanie remisji z powodu łuszczycy przez 12 miesięcy. Po 5 latach obserwacji miał tylko łagodną postać tej dermatozy (zmiany na skórze owłosionej głowy), również bez objawów łuszczycy stawowej. Po 13 latach od transplantacji rozwinął jednak ponownie objawy zapalenia stawów, które wymagają stosowania tylko leków przeciwzapalnych [9]. W 2002 roku Hinterberger i wsp. opisali przypadki 4 osób chorujących na łuszczycę, poddanych autologicznemu przeszczepowi komórek hematopoetycznych pnia (HSCT), Ryc. 2. Łuszczyca paznokci (stopa) u pacjenta po przeszczepie nerki. Fig. 2. Nail psoriasis (foot) in a patient after kidney transplant. u których nawrót łuszczycy nastąpił po okresie 21 miesięcy remisji [12]. Znany jest też przypadek chorego po transplantacji allogenicznnej komórek pnia (HSCT), u którego objawy łuszczycy pojawiły się ponownie dopiero po 17 latach od przeszczepu [11]. Opisano też niezwykły przypadek chorego, który był leczony z powodu jednej choroby autoimmunologicznej (łuszczycy krostkowej dłoni i stóp), a rozwinął objawy innej o podłożu autoimmunologicznym (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy). Nastąpiło to po allogenicznej transplantacji szpiku w terapii ostrej białaczki szpikowej. U chorego doszło do remisji klinicznej łuszczycy, mimo zaprzestania stosowania terapii immunosupresyjnej od ponad 2 lat. Jednak po 5 miesiącach od transplantacji szpiku pojawiła się u niego nadczynność tarczycy. Dawca szpiku nie miał objawów nadczynności gruczołu tarczowego, ale w surowicy krwi wykazywał Ryc. 3. Blaszki łuszczycowe w pobliżu zespolenia tętniczo-żylnego do dializ. Fig. 3. Psoriasis plaques around arterio-venous fistula for dialysis. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 15 Ryc. 4. Zaostrzenie łuszczycy po usunięciu nerki wcześniej przeszczepionej. Fig. 4. Exacerbation of psoriasis after excision of kidney transplant. dodatni poziom przeciwciał przeciw tyreoglobulinie [14]. Yokota i wsp. potwierdzili te obserwacje – u chorego po allogenicznym przeszczepie szpiku z powodu anemii aplastycznej również doszło do ustąpienia łuszczycy. Był to 36-letni chory z 25-letnim wywiadem w kierunku łuszczycy, który był wcześniej leczony miejscowymi preparatami steroidowymi oraz naświetlaniami PUVA bez satysfakcjonującej poprawy stanu klinicznego. U chorego podjęto terapię stosując przeszczep szpiku kostnego, z kolei w profilaktyce wystąpienia choroby przeszczep przeciw gospodarzowi otrzymywał metotreksat oraz cyklosporynę. Po zastosowaniu terapii z powodu białaczki ustąpiły zarówno blaszki łuszczycowe na skórze, jak i zmiany w obrębie płytek paznokciowych [8]. Autorzy podtrzymują hipotezę, że pewne zmiany w układzie immunologicznym gospodarza wskutek allogenicznego przeszczepu szpiku mogą spowodować remisję łuszczycy. Ponadto sugerują, że allogeniczny przeszczep szpiku może stanowić nawet jedną ze strategii leczenia w przypadku trudnych, niepoddających się terapii chorób o podłożu immunologicznym. Autorzy tych doniesień podkreślają wartość potencjalnych korzyści płynących z leczenia chorób o podłożu immunologicznym przy okazji stosowania preparatów zapobiegających odrzuceniu przeszczepionego narządu [8]. Z drugiej strony niektórzy naukowcy uznają ten fakt za dyskusyjny. Adkins i wsp. opisali przypadek, w którym po allogenicznym przeszczepie szpiku pacjentka była w stanie całkowitej remisji klinicznej z powodu łuszczycy. Wystąpiły natomiast u niej nasilone objawy choroby przeszczep 16 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 przeciwko gospodarzowi (GVHD), poważne nawracające infekcje, ciężkie inwalidztwo i niestety zmarła z powodu licznych komplikacji infekcyjnych [7]. Znane są przypadki pojawienia się łuszczycy de novo u chorych po przeszczepach narządowych. Kaaroud opisał przypadek 31-letniej chorej z bielactwem w wywiadzie, u której przeszczepiono nerkę całkowicie zgodną w układzie HLA od jej brata. Po ponad 30 miesiącach od transplantacji pojawiła się u chorej łuszczyca krostkowa [15]. Niedawno opisano też przypadek pacjentki otrzymującej ewerolimus (pochodna rapamycyny, antybiotyk należący do grupy makrolidów; stosowany jako lek immunosupresyjny u chorych poddanych transplantacji narządów, głównie nerek i serca) oraz subterapeutyczne dawki cyklosporyny z powodu przeszczepu nerki. W trakcie stosowanej terapii u chorej rozwinęła się ciężka postać łuszczycy [16]. Opisywany przez nas przypadek sugeruje raczej ustąpienie objawów łuszczycy podczas stosowania leczenia immunusupresyjnego z powodu przeszczepu nerki i nawrotu choroby po zaprzestaniu stosowania leków immunosupresyjnych (cyklosporyna, azatiopryna, glikokortykosteroidy). Cyklosporyna jest lekiem o dużym znaczeniu w trakcie terapii mającej na celu odrzucanie przeszczepów narządowych. Jej rola w tym względzie udowodniona została już wiele lat temu. Stanowi też jedną z opcji terapeutycznych w leczeniu ciężkich postaci łuszczycy. Mechanizm działania cyklosporyny w łuszczycy polega na blokowaniu aktywacji komórek T poprzez hamowanie fosfatazy kalcyneuryny i zapobieganiu translokacji z cytoplazmy do jądra komórkowego czynnika jądrowego pobudzonych limfocytów (NFAT). NFAT jest jednym z głównych czynników transkrypcyjnych powodujących syntezę mRNA różnych cytokin prozapalnych. W konsekwencji dochodzi do ograniczenia produkcji m.in.: Il-2, Il-5, Il-8, GM-CSF, IFN-γ czy TNF-α. Cyklosporyna prowadzi też do zwiększenia syntezy przeciwzapalnego czynnika TGF-β. Jego działanie prowadzi m.in. do procesu włóknienia nerek i stymulacji wydzielania endoteliny A, wykazującej działanie wazokonstrykcyjne i mitogenne na naczynia krwionośne. Z kolei azatiopryna wykazuje również silne działanie immunosupresyjne i cytotoksyczne. Ma zastosowanie jako lek zapobiegający odrzuceniu przeszczepionych narządów oraz w leczeniu chorób o podłożu autoimmunologicznym (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, pęcherzyca zwykła i inne). W łuszczycy azatiopryna nie jest lekiem pierwszego rzutu w terapii ciężkich postaci tej dermatozy, jednak niekiedy jest stosowana jako alternatywa leczenia w momencie, gdy zawiodą inne metody leczenia [1, 3, 18-19]. Glikokortykosteroidy dzięki swojemu działaniu immunosupresyjnemu również zapobiegają odrzuceniu narządów. Ich systemowe stosowanie jest jednak przeciwwskazane w przypadku łuszczycy, dlatego że mogą wywołać zagrożenie wystąpienia łuszczycy krostkowej. Zaprzestanie podawania wszystkich wyżej wymienionych leków mogło spowodować u pacjenta nawrót czy też zaostrzenie przebiegu łuszczycy [1, 2]. Opisany przypadek ilustruje i podkreśla też hipotezy na temat podstawowej roli zaburzeń immunologicznych w etiopatogenezie łuszczycy. Piśmiennictwo 1. Wolska H., Langner A.: Łuszczyca. Wyd. Czelej 2006, Lublin. 2. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wyd. PZWL, Warszawa 2008. 3. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi: Immunosuppressive therapy in renal transplantation. Pub Med 1993 Aug, 84(8), 1359-84. 4. Rosmarin D., Lebwohl M., Elewski B., Gottlieb A.: Cyclosporine and psoriasis: 2008. National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol. 2009. 5. Doutre M.: Ciclosporin. Ann Dermatol Venereol. 2002 Apr, 129(4 Pt 1), 392-404. 6. Kanamori H., Tanaka M., Kawaguchi H., Yamaji S., Fujimaki K., Tomita N. i wsp.: Resolution of psoriasis following allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia: case report and review of the literature. Am J Hematol. 2002 Sep, 71(1), 41-4. 7. Adkins D., Abidi M., Brown R., Khoury H., Goodnough L., Vij R. i wsp.: Resolution of psoriasis after allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia: late complications of therapy. Bone Marrow Transplant. 2000 Dec, 26(11), 1239-41. 8. Yokota A ., Hukazawa M., Nakaseko C., Ishii A., Ikegami T., Kogure K. i wsp. Resolution of psoriasis vulgaris following allogeneic bone marrow transplantation for aplastic anemia. 1996 Jan, 37(1), 35-9. 9. Woods A., Mant M.: Amelioration of severe psoriasis with psoriatic arthritis for 20 years after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Ann Rheum Dis. 2006 May, 65(5), 697. 10. Slavin S., Nagler A., Varadi G., Or R.: Graft vs autoimmunity following allogeneic non-myeloablative blood stem cell transplantation in a patient with chronic myelogenous leukemia and severe systemic psoriasis and psoriatic polyarthritis. Exp Hematol. 2000 Jul, 28(7), 853-7. 11. Eedy D., Burrows D., Bridges J., Jones F.: Clearance of severe psoriasis after allogeneic bone marrow transplantation. BMJ. 1990, 300(6729), 908. 12. LiuYin J., Jowitt S.: Resolution of immune mediated diseases following allogeneic bone marrow transplantation for leukaemia. Bone Marrow Transplant 1992, 931-33. 13. Windrum P., Jones F., McMullin M.: Adoptive immunotherapy after bone marrow transplantation in a patient with relapsed acute myeloid leukaemia and severe psoriasis. Bone Marrow Transplant. 2004, 34281-282. 14. Kishimoto Y., Yamamoto Y., Ito T., Matsumoto N., Ichiyoshi H., Katsurada T. i wsp.: Transfer of autoimmune thyroiditis and resolution of palmoplantar pustular psoriasis following allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 1997 May, 19(10), 1041-3. 15. Kaaroud H., Béji S., Jebali A., Ben Hamida F., Ben Moussa F., Ben Abdallah T. i wsp.: Pustular psoriasis after renal transplantation.Transplant Proc. 2007, 39(4), 1130-16. 16. Frigerio E ., Colombo M., Franchi C., Altomare A., Garutti C., Altomare G.: Severe psoriasis treated with a new macrolide: everolimus. Br J Dermatol. 2007, 156(2), 372-17. 17. Gheith O., Bakr M., Fouda M., Shokeir A., Bayoumy A., Sobh M. i wsp.: Steroid and azathioprine versus steroid, cyclosporine, and azathioprine therapies in primary haplo-identical living donor kidney transplantation: twenty-year experience. IJKD 2008, 2, 34-9. 18. Gheith O., Bakr M., Fouda M., Shokeir A., Sobh M., Ghoneim M.: Comparative analysis of azathioprine versus cyclosporine-based therapy in primary haplo-identical live-donor kidney transplantation: a 20-year experience. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2008 Jul, 19(4), 564-70. 19. Hadda V., Pandey B., Gupta R., Goel A.: Azathioprine induced pancytopenia: a serious complication. J Postgrad Med 2009, 55, 139-40. V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna „Andrzejki Dermatologiczne” 18-19 listopada 2011 r. – Warszawa Patronat naukowy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii www.czelej.com.pl Dermatologia Praktyczna • 1/2011 17 TOLÉDERM Ć NOWOŚ IE ODEJŚC NOWE P ICZNE G O L O ERMAT -D O R U E N UKOJENIE DLA SKÓRY NADREAKTYWNEJ Laboratorium Uriage w oparciu o wiedzę i badania w dziedzinie skóry szczególnie wrażliwej i nadreaktywnej stworzyło nową gamę produktów do pielęgnacji – gamę TOLÉDERM. Kompleksowe rozwiązanie i innowacyjne podejście neuro-dermatologiczne w pielęgnacji skóry nadreaktywnej. Odczuwalne przez pacjentów uczucie ściągnięcia, pieczenie i nietolerancja na kosmetyki wymaga odpowiedniej pielęgnacji która koi i łagodzi podrażnienia. Skóra reaktywna pod wpływem stresu lub zewnętrznych czynników drażniących jest najczęściej kliniczną manifestacją neurogennego zapalenia skóry, uwolnieniem neuropeptydów wpływających na rozwój odczynu zapalnego. Zastosowanie antagonistów neuropeptydów ogranicza rozwój zapalenia. Działanie terapeutyczne lub przeciwdziałanie nadmiernej reaktywności skóry może bezpośrednio oznaczać ograniczanie neurogennego stanu zapalnego. 1. Mechanizm neurogennego zapalenia skóry i nowe podejście Laboratorium Uriage Neurogenne zapalenie skóry jest wynikiem udziału nerwów oraz ich mediatorów (neuropeptydów) na rozwój odczynu zapalnego w skórze. W nowym neuro-dermatologicznym podejściu Laboratorium Uriage: Toléderm wpływa blokująco na neurogenny stan zapalny poprzez hamowanie uwalniania mediatorów stanu zapalnego powiązanych z neuropeptydem - Substancją P i peptydem zależnym od genu kalcytoniny –CGRP, Rys 1. Hamowanie SUB STA WRAŻLIWY NEURON Ukojenie skóry Długotrwały efekt działania NCJ AP CGRP* KERATYNOCYTY NEUROMEDIATORY Czynniki drażniące Neurogenne zapalenie skóry Uczucie ściągnięcia, zaczerwienienie *CGRP - neuropeptyd zależny od genu kalcytoniny Rys. 1 Mechanizm neurogennego zapalenia skóry. 2. Hamujący wpływ Wody termalnej Uriage i Poliuronidów z alg na uwalnianie Substancji P, wywołany drażniącym wpływem kapsaicyny na co-culture (keratynocyty + wrażliwe neurony)* Stężenie substancji P (pg/ml) 2000 POLIURONIDY Z ALG 0.01% 1842 1500 -40% 1114 1000 We współpracy z ośrodkiem badawczym w Brest, Laboratorium Uriage stworzyło całkowicie oryginalny model in vitro neurogennego stanu zapalnego aby wykazać właściwości składników aktywnych w gamie Toléderm. 500 0 146 PRÓBA KONTROLNA KAPSAICYNA POLIURONIDY Z ALG 0.01% Stężenie substancji P (pg/ml) 2000 Sztucznie wywołać neurogenny stan zapalny in vivo lub in vitro można pod wpływem kapsaicyny. Po umieszczeniu na 60h co-culture w aktywnych składnikach Toléderm (Woda termalna Uriage i Poliuronidy), po upływie tego czasu poddano ją działaniu kapsaicyny. Uwalnianie Substancji P w obu przypadkach było znacznie zahamowane. Dzięki temu wykazano iż składniki aktywne zawarte w kremie Toléderm ograniczają powstawanie neurogennego stanu zapalnego skóry. 1842 1500 WODA TERMALNA URIAGE -57% 1000 952 500 0 146 PRÓBA KONTROLNA KAPSAICYNA WODA TERMALNA URIAGE Zapobiegający wpływ Poliuronidów i Wody Termalnej Uriage na uwalnianie substancji P podczas działania czynnika drażniącego – kapsaicyny. TOLÉDERM UDOWODNIONA SKUTECZNOŚĆ I TOLERANCJA Udowodniony efekt kojący dzięki POLIURONIDOM Z ALG i WODZIE TERMALNEJ URIAGE. Udowodnione działanie prewencyjne** i terapeutyczne w neurogennym zapaleniu skóry (redukcja uwalniania neuromediatorów: substancji P i peptydu zależnego od genu kalcytoniny - CGRP). Udowodniony 8h efekt nawilżenia skóry***. Na podstawie badań klinicznych potwierdzono natychmiastowy wzrost nawilżenia skóry Toléderm krem (+45% po 1h) utrzymujący się nawet 8h po pierwszej aplikacji (+19% po 8h). Optymalna tolerancja - ograniczona ilość bardzo dokładnie dobranych składników, które znane są jako bardzo dobrze tolerowane. Produkty hipoalergiczne i nie komedogenne, bez zapachu, bez parabenów, bez kolorantów, bez alkoholu, produkty przebadane pod kontrolą dermatologów. * Chateau Y, Dorange G, Clement JF et al. In vitro reconstruction of neuroepidermal connections.J Invest Dermatol 2006; 127: 979-81 Badanie skuteczności Wody Termalnej Uriage i Poliuronidów z alg – CHU Brest Pr L.Misery Nawilżenie zewnętrznych warstw naskórka ** *** Dostępne w aptekach. Bio-Profil Polska Sp. z o.o., ul. Trakt Lubelski 135, 04-790 Warszawa tel. (22) 616 33 48 www.labo-uriage.pl KREM KOJĄCO – NAWILŻAJĄCY 50 ml KREM KOJĄCO – ODŻYWCZY 50 ml KOJĄCA WODA OCZYSZCZAJĄCA 250 ml Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. RÓŻNICE W EFEKTACH DEPILACJI LASEROWEJ NA TWARZY U KOBIET, W PORÓWNANIU Z INNYMI OKOLICAMI CIAŁA Differences in the effects between laser women’s hair removal for face and other parts of the body Agata Mańkowska1 Zygmunt Adamski2 Wojciech Kasprzak1 1 Gabinet Lekarski Zakład Fizjoterapii Salus w Poznaniu 2 Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Zygmunt Adamski Streszc zenie W przeprowadzonych badaniach najliczniejszą grupę stanowiły kobiety, u których usuwano zbędne owłosienie na twarzy. Projekt obejmował badania długoterminowe, przeprowadzone rok po zakończeniu terapii, których celem było stwierdzenie czy uzyskany efekt jest trwały. Badania wykazały, że trwały efekt terapii zależny jest od depilowanej okolicy ciała. U kobiet mających zbędne owłosienie na twarzy prawdopodobieństwo uzyskania efektu trwałego jest mniejsze w porównaniu do depilacji innych okolic ciała. W celu utrzymania zadowalających rezultatów w tych przypadkach konieczna jest kontynuacja terapii. Niepełne efekty terapii okolic twarzy, które można określić jako częściową, czasową redukcję owłosienia, spowolnienie wzrostu i zmniejszenie grubości włosa oraz poprawę wyglądu skóry, nie powodują braku satysfakcji z przeprowadzonych zabiegów. A bstra c t In the study the largest number of treated group were women with unwanted facial hair. The project was long-term and lasted over one year after the therapy was finished. Its aim was to determine whether the obtained results are permanent or temporary. Studies have shown that effects are dependent upon treated areas. The chances of long-term effects are lower in case of women with unwanted facial hair. In order to keep the desired effects, it is necessary to continue the therapy. However partial effects in case of unwanted facial hair that is partial and temporary reduction in hair growth and its thickness, or improvement in skin appearance still meet patients’ satisfaction. WSTĘP Z medycznego punktu widzenia, posiadanie nadmiernego owłosienia, jeśli nie jest objawem stanu chorobowego, nie stanowi problemu medycznego. Dla wielu osób stan ten może być przyczyną złego samopoczucia i mieć negatywny wpływ na jakość życia [1]. Wśród kobiet chcących pozbyć się zbędnego owłosienia można wyróżnić jednak grupę z objawami hirsutyzmu. Nadmierne owłosienie typu męskiego występuje w przebiegu hiperandrogenizmu. Włosy pojawiają się w takich okolicach, jak podbrzusze, twarz, okolice wokół otoczki gruczołów piersiowych, okolice mostka, pośladki, okolica lędźwiowo-krzyżowa oraz środkowe paliczki palców dłoni [2]. Przyczyn hirsutyzmu jest bardzo wiele, może być on manifestacją wielu chorób. Ważne jest więc ustalenie przyczyn tych zaburzeń oraz odpowiednie leczenie przyczynowe. M. Dalton wyróżnia kilka przyczyn hirsutyzmu: idiopatyczny, jatrogenny, związany z chorobami przysadki mózgowej, związany z chorobami tarczycy, związany z zaburzeniami funkcji jajników (PCOS, guzy jajnika wydzielające androgeny), związany z zaburzeniami funkcji nadnerczy (zespół Cushinga, wrodzone bloki enzymatyczne) [3]. Do najczęstszych przyczyn należy nadmierna produkcja androgenów w jajnikach (np. w zespole policystycznych jajników; polycystic ovary syndrome – PCOS) lub w nadnerczach (np. wrodzony przerost kory nadnerczy). Stopień Słowa kluczowe: depilacja laserowa, depilacja laserowa twarzy, laser Nd:Yag Key words: laser hair removal, facial laser hair removal, laser Nd:Yag Dermatologia Praktyczna • 1/2011 19 Tabela I. Urządzenia laserowe stosowane do usuwania nadmiernego owłosienia [5, 9, 10, 11, 15] Table I. Laser equipment used for hair removal [5,9,10,11,15] Rodzaj lasera Laser rubinowy (długi impuls) Laser diodowy (długi impuls) Laser aleksandrytowy (długi impuls) Laser Nd:Yag (długi impuls) Adres do korespondencji: Agata Mańkowska Gabinet Lekarski i Zakład Fizjoterapii SALUS ul. Swoboda 20 , 60-391 Poznań tel. 61 861 55 61 e-mail: amankowska@drkasprzak. poznan.pl 20 Długość fali 694 nm 800 i 810 nm (zależnie od zastosowanej diody) 755 nm 1064 nm nasilenia hirsutyzmu określa się za pomocą skali Ferrimana-Gallweya. Każdą z dziewięciu badanych okolic ciała, najbardziej podatnych na działanie androgenów, ocenia się w skali od 0 (brak owłosienia) do 4 (męski typ). Następnie punkty dodaje się. Suma powyżej 8 uzyskanych przez kobietę punktów świadczy o patologii. Liczba punktów poniżej 8 uznawana jest za prawidłową w odniesieniu do rasy białej i czarnej [4]. Duży odsetek kobiet poddających się zabiegom depilacji laserowej okolic twarzy świadczy o tym, że zbędne owłosienie stanowi dla nich istotny problem. Dodatkowym czynnikiem powodującym frustrację wśród kobiet jest sam proces usuwania włosów. Kobiety zmagające się z problemem włosów na twarzy, w badaniach przeprowadzonych przez Liptona i wsp. określiły, że średnio aż 104 min w tygodniu poświęcają na likwidowanie tych włosów różnymi dostępnymi „domowymi” metodami. Dwie trzecie ankietowanych kobiet przyznaje się do uporczywej kontroli wyglądu twarzy w lustrze oraz dotykając dłońmi [1]. Usuwanie włosów dostępnymi nielaserowymi metodami (golenie, wyrywanie, woskowanie, depilacja elektryczna, używanie kremów depilacyjnych) prowadzi w konsekwencji do powstawania problemów natury dermatologicznej oraz kosmetycznej w miejscach depilowanych. Najczęściej zgłaszane problemy to: zapalenie mieszka włosowego, wrastanie włosów, hiperpigmentacja i hipopigmentacja pozapalna, powstawanie zmian trądzikowych. U pacjentek, które wielokrotnie przeszły zabiegi usuwania włosów metodą elektrolizy często obserwuje się blizny zanikowe. Wszystkie te czynniki spowodowały, że najliczniejszą grupę wśród osób obserwowanych w prezentowanej pracy stanowiły pacjentki, u których wykonano zabiegi w okolicy twarzy. Podobny rozkład pacjentów, ze względu na okolicę depilowaną, odnotowano w analizach przeprowadzonych przez Styczyńskiego i wsp. na podstawie badań ankietowych [5]. W przypadku depilacji laserowej istotnym czynnikiem decydującym o powodzeniu terapii jest kolor włosa. Efekt termiczny wywołany Dermatologia Praktyczna • 1/2011 w strukturze docelowej zależny jest od stopnia wysycenia specyficznym chromatoforem. W przypadku depilacji laserowej chromatoforem jest melanina [5, 7, 8, 9, 10, 11]. Koncepcje dotyczące metodyki usuwania włosów sugerują, że komórki macierzyste wybrzuszenia, brodawki i macierz włosa muszą być naświetlane laserem w anagenowej fazie włosa [10, 11]. Jeśli uszkodzenie w tej fazie cyklu nie jest całkowite, włos będzie przechodził w fazę telogenu (będzie wypadać, a następnie odrastać). Czynnik ten powoduje, że już po pierwszym leczeniu wszystkie mieszki włosa mogą zostać zsynchronizowane w fazie wzrostu, zapewniając pacjentowi tymczasową redukcję owłosienia. Mieszek włosowy będzie następnie wracać do anagenu opartego na naturalnym cyklu włosa. Powszechne przekonanie, że podstawą laserowego usuwania włosów jest całkowita destrukcja mieszków włosowych został podważony przez Orringera. Jego badania wykazały, że nie obserwuje się gwałtownych zmian immunohistochemicznych w mieszkach włosowych. Można na tej podstawie wnioskować, że pożądane efekty terapeutyczne w postaci uszkodzenia mieszka włosowego mogą być wynikiem zmian czynnościowych komórek macierzystych [8, 9]. Zmiany zachodzące w mieszku włosowym są wynikiem selektywnej fototermolizy. Uszkodzenie struktur docelowych będzie miało miejsce wtedy, gdy zaabsorbują one energię w ilości zdolnej do wywołania uszkodzeń termicznych. Długość zastosowanej fali musi zapewnić selektywne pochłanianie energii przez struktury docelowe, większe niż tkanek otaczających oraz odpowiednią głębokość wnikania energii do tkanki [7, 13, 14]. W przypadku depilacji laserowej kluczowym chromatoforem jest melanina. Zakres długości fal zdolnych osiągnąć cel, jakim jest mieszek włosowy, mieści się w przedziale 630-1200 nm [7]. Fale te są szczególnie dobrze pochłaniane przez melaninę i mieszczą się w zakresie „okna optycznego skóry”. Czas termicznej relaksacji mieszków włosowych wynosi 40-100 ms (dla włosów terminalnych o grubości 200-300 μm) [10]. Czas trwania impulsu laserowego musi być równy lub krótszy niż czas termicznej relaksacji mieszka włosowego. W stosowanych obecnie urządzeniach laserowych mierzony jest on w dziesiątkach milisekund. Zabiegi usuwania nadmiernego owłosienia wykonywane są również przy użyciu urządzeń IPL z zastosowaniem głowicy emitującej niekoherentną wiązkę światła w zakresie 600-980/1200 nm [9, 16, 17]. W odniesieniu do laserowego usuwania włosów istotne jest określenie „permanentna utrata włosów”. Derickx i wsp. zaproponowali definicję permanentnej utraty włosów jako znaczną redukcję w liczbie włosów terminalnych po leczeniu, która jest stabilna przez okres dłuższy niż kompletny cykl wzrostu mieszków włosowych w danej części ciała. Jeśli włosy nie odrosną po tym czasie, należy uznać, że zostały usunięte na stałe. Sugeruje się, aby okres określany jako „permanentny” został wydłużony o kolejne 6 miesięcy, bowiem w tym czasie mieszki włosowe mogą również zregenerować się i wejść ponownie w normalny cykl wzrostu włosa [8]. Termin „czasowa utrata owłosienia” określa natomiast sytuację, kiedy okres opóźnienia wzrostu włosa utrzymuje się przez okres zgodny z fazą telogenu [7, 8, 18]. Pacjenci mają zróżnicowane oczekiwania odnośnie do wyników terapii. Permanentna utrata owłosienia nie jest możliwa u każdego pacjenta. Obecnie wiadomo, że w celu uzyskania optymalnych efektów depilacji należy przeprowadzić serię zabiegów. Ilość wykonanych zabiegów w serii uzależniona jest od wielu czynników, dlatego zakres spodziewanych rezultatów można przedstawić pacjentom jako: zmniejszenie liczby włosów, zmniejszenie grubości włosów, spowolnienie odrostu, poprawa wyglądu skóry. CEL PRACY Celem pracy jest przedstawienie problemów i porównanie efektów długoterminowych uzyskiwanych po zabiegach laserowego usuwania owłosienia na twarzy oraz w innych okolicach ciała u kobiet. Tabela II. Liczba serii zabiegów przypadająca na poszczególne okolice ciała Table II. Number of treatment series per particular body part Okolica ciała Liczba serii Obserwacje (%) Razem 290 100 Twarz 123 42 Tzw. linia „bikini” i wzgórek łonowy 57 19 Łydki 39 13 Pachy 15 5 Uda 15 5 Brzuch u kobiet 12 4 Plecy 10 3 Klatka piersiowa i brzuch u mężczyzn 7 2 Brodawki sutkowe u kobiet 3 1 Kark 3 1 Barki 2 1 Pośladki 2 1 Przedramię 1 1 przeprowadzono w okolicy twarzy. W badaniu uczestniczyło 66 kobiet (urodzonych w latach 1952-1990), co stanowi 43% całej badanej grupy. U tych kobiet przeprowadzono też najwięcej serii zabiegowych (tab. II). Ze względu na różne efekty uzyskiwane w poszczególnych okolicach twarzy, pacjentki oceniały osobno takie partie, jak: wąs, broda, boki twarzy, podbródek i policzki. Jednak w projekcie badawczym w ogólnej analizie statystycznej nie uwzględniono tego podziału. Łącznie w okolicy twarzy przeprowadzono 123 serie zabiegowe. Ilość serii zabiegowych oraz zabiegów wykonanych w poszczególnych partiach twarzy przedstawiono w tabeli III. U 33 kobiet poddanych zabiegom depilacji twarzy stwierdzono stopień nasilenia hirsutyzmu wskazujący na patologię (powyżej 8 punktów w skali Ferrimana-Gallweya). MATERIAŁ I METODA Prezentowany artykuł jest częścią projektu badawczego z lat 2006-2010, w którym uczestniczyło łącznie 152 osoby, w tym 134 kobiety, 16 mężczyzn, 2 osoby transseksualne. W tym badaniu przeprowadzono łącznie 290 serii zabiegów laserowego usuwania włosów w różnych okolicach ciała. W badanej grupie pacjentów znalazły się także osoby, które zdecydowały się na przeprowadzenie zabiegów w jednej lub więcej okolicach ciała. Największą grupę uczestniczącą w projekcie stanowiły kobiety, u których zabiegi Tabela III. Liczba serii zabiegów przypadająca na poszczególne okolice twarzy Table III. Number of treatment series per particular part of face Okolica twarzy Liczba serii Liczba zabiegów Razem 123 1027 Policzki 3 33 Boczne powierzchnie twarzy 13 167 Podbródek 18 174 Wąs 30 221 Broda 59 432 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 21 Tabela IV. Rozkład grupy ze względu na liczbę depilowanych okolic twarzy Table IV. Group distribution based on the number of hair removal on facial areas Liczba depilowanych okolic twarzy Liczba pacjentów Obserwacje (%) Razem 66 100 1 okolica 30 46 2 okolice 19 29 3 okolice 4 6 4 okolice 11 16 5 okolic 2 3 Tabela V. Parametry lasera Nd:Yag o długości fali 1064 nm zastosowanego do depilacji laserowej Table V. Parameters of Nd:Yag laser (wavelength: 1064 nm) used for laser hair removal Parametr Długość fali Pompowanie Całkowita energia impulsu Gęstość energii światła Prowadzenie wiązki Czas trwania impulsu Częstotliwość repetycji Wiązka pilotująca Wartość 1064 [nm] Lampowe 10-30 [J] 10-120 [J/cm2 ] Światłowód 40 [ms] 1-2 [Hz] 660 [nm] Metody badawcze Projekt części pracy dotyczącej zabiegów depilacji laserowej składał się z następujących etapów: ocena stanu podmiotowego i przedmiotowego przed zabiegami, wykonanie serii zabiegów depilacji laserowej, ocena efektów po trzecim i każdym kolejnym zabiegu, ocena efektów długoterminowych oraz analiza statystyczna. Badania podmiotowe i przedmiotowe przeprowadzono na podstawie kwestionariusza uwzględniającego następujące dane: rok urodzenia, płeć pacjenta, fototyp skóry według skali Fitzpatricka [12], objawy hirsutyzmu w przypadku kobiet według skali Ferrimana-Gallweya [3], okolica poddana zabiegom, określenie stanu skóry przed rozpoczęciem zabiegów, określenie koloru włosa, określenie stopnia nasilenia owłosienia. Przed przystąpieniem do zabiegów pacjent oraz badacz oceniali niezależnie stopień nasilenia owłosienia według 10-punktowej skali analogowo-wzrokowej VAS dla każdej okolicy poddawanej. Pacjent odpowiadał na pytanie, w jakim stopniu (w skali od 1 do 10) określa stopień nasilenia owłosienia. Zgodnie z zaproponowaną skalą 1 punkt określa brak niepożądanego owłosienia, natomiast ocena 10 określa maksymalne jego nasilenie. W przypadku pacjentów, u których stosowano zabiegi depilacji laserowej na więcej niż jedną okolicę ciała, każda z nich 22 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 podlegała osobnej ocenie. W przypadku zabiegów w okolicy twarzy, przed każdym zabiegiem sporządzano fotografię wideodermatoskopem FotoFinderdermoskope II i wykorzystując program komputerowy Moleanalyzer. Zgodnie z założeniami projektu oraz metodyką przeprowadzanych zabiegów depilacji laserowej do badań zakwalifikowano pacjentów, spełniających następujące kryteria: wiek powyżej 18 lat; pisemna zgoda na wykonanie zabiegu i uczestnictwo w badaniu; prawidłowa reakcja skóry po wykonaniu testu laserowego; wszystkie zabiegi depilacji laserowej wykonane tym samym typem urządzenia laserowego (tab. V) Nd:Yag Extreme LP ESCL-221101064/30J V1 (ESLT); wykonano co najmniej trzy zabiegi; zabieg był wykonywany przynajmniej miesiąc po terminie ostatniej depilacji woskiem lub depilatorem mechanicznym; kolor włosów umożliwiający uzyskanie efektu terapii: czarny, brązowy i jasnobrązowy (wg skali Fischera i Sallera L-Y) [6]; przerwy pomiędzy zabiegami pierwszym, drugim i trzecim nie były większe niż 12 tygodni; przerwy pomiędzy kolejnymi zabiegami nie były większe niż 52 tygodnie; różnica między oceną stopnia nasilenia owłosienia wg skali VAS dokonana przez pacjenta i badacza nie była większa niż 3 punkty. Przeciwwskazania do zabiegu: ciąża, świeża opalenizna, aktualne przyjmowanie leków zwiększających wrażliwość na światło oraz stosowanie doustnych retinoidów w ciągu 12 miesięcy poprzedzających zabieg, wcześniejsze poddanie się zabiegom medycznym i kosmetycznym, mogącym wpływać na przebieg terapii w miejscu planowanej depilacji laserowej, np. peelingi medyczne, liczne znamiona barwnikowe w obszarze poddawanym zabiegowi. Metodyka zabiegów W celu wywołania zmian w strukturach włosa odpowiedzialnych za jego wzrost wykonywano serię zabiegów laserowych. Przeprowadzano przynajmniej trzy zabiegi w odstępach czasowych dostosowanych do fazy anagenowej wzrostu włosa (od 4 do 12 tygodni). Zgodnie z tą zasadą odstępy między zabiegami ustalono indywidualnie dla każdego pacjenta zależnie Ryc. 1. A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy brody. B. Pacjentka miesiąc po trzecim zabiegu. C. Pacjentka miesiąc po szóstym zabiegu. D. Pacjentka sześć miesięcy po siódmym zabiegu. A B C D A C B od okolicy oraz cech indywidualnych. Odstępy pomiędzy kolejnymi zabiegami wyznaczano indywidualnie (od 4 do 52 tygodni), zależnie od efektów uzyskanych w poprzednim etapie terapii. Okresy te najczęściej stopniowo ulegały wydłużeniu. Energia wiązki laserowej regulowana była w przedziale od 20 J do 30 J w impulsie. Średnica zastosowanej wiązki regulowana była za pomocą soczewki skupiającej, znajdującej się w aplikatorze lasera w przedziale 5-10 mm. Podczas wszystkich zabiegów stosowano taki sam czas trwania impulsu (40 ms). Gęstość energii dostosowywano do fototypu skóry, koloru i grubości włosa oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta (40-70 J/cm2). W celu ochrony naskórka przed działaniem urazu termicznego oraz zmniejszeniem dolegliwości bólowych stosowano urządzenie Cryo 5 (Zimmer Elektromedizin), wykorzystujące nawiew zimnego powietrza. Zabieg polegał na równomiernym, jednokrotnym Fig. 1. A. Patient before hair removal on the chin. B. Patient one month after the third treatment. C. Patient one month after the sixth treatment. D. Patient six months after the seventh treatment. lub wielokrotnym pokryciu wiązką laserową powierzchni skóry poddawanej zabiegowi. Ocena efektów terapii Zgodnie z metodyką badania, po trzecim i każdym kolejnym zabiegu pacjent dokonywał oceny efektów terapii. Pacjent oceniał zmianę w ilości włosów wyrażoną w procentach w odniesieniu do stanu przed zabiegami. Ocena czynników mających wpływ na zadowolenie z przeprowadzonych zabiegów depilacji laserowej oparta była na subiektywnych odczuciach pacjenta. W większości przypadków ocena efektów zabiegów przez badacza była niemożliwa. Do zabiegu pacjenci zgłaszają się z włosami dokładnie usuniętymi z powierzchni skóry za pomocą maszynki do golenia włosów. Większość pacjentek, szczególnie przeprowadzających zabiegi w okolicy twarzy, nie godziła się również na posiadanie Ryc. 2. A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy brody. B. Pacjentka miesiąc po szóstym zabiegu. C. Pacjentka dziewięć miesięcy po siódmym zabiegu. Fig. 2. A. Patient before hair removal on the chin. B. The patient one month after the sixth treatment. C. Patient nine months after the seventh treatment. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 23 Ryc. 3. A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy brody i podbródka (blizny spowodowane wcześniej wykonanym zabiegiem elektrolizy). B. Pacjentka miesiąc po trzecim zabiegu. C. Pacjentka miesiąc po szóstym zabiegu. D. Pacjentka sześć miesięcy po siódmym zabiegu (pomiędzy zabiegami pacjentka usuwa mechanicznie włosy tylko z okolicy brody, cienkie włosy okolicy podbródka nie wymagają usuwania). Fig. 3. A. Patient before treatment of hair removal on the chin and on the chin area (scar tissue caused by the previously electrolysis treatment). B. Patient one month after the third treatment. C. Patient one month after the sixth treatment. D. Patient six months after the seventh treatment (between treatments patient mechanically removes hair from beard area, thin hair around the chin does not require removal). Ryc. 4. A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy brody i podbródka. B. Pacjentka miesiąc po trzecim zabiegu. C. Pacjentka miesiąc po szóstym zabiegu. D. Pacjentka miesiąc po siódmym zabiegu. Fig. 4. A. Patient before treatment of hair removal on the chin and on the chin area. B. Patient one month after the third treatment. C. Patient one month after the sixth treatment. D. Patient one month after the seventh treatment. 24 A B C D nawet niewielkiego odrostu na powierzchni skóry. Dokładne zgolenie włosów przed wizytą w gabinecie uniemożliwia ocenę ich ilości przez badacza. W związku z tym faktem ocena efektów zabiegów dokonana została na podstawie informacji pozyskanych od pacjenta. Efekty odległe zabiegów (efekt długoterminowy) analizowano po roku od zakończenia terapii, na podstawie informacji pozyskanych od pacjenta. Pacjent oceniał zmianę w ilości włosów wyrażoną w procentach w stosunku do stanu przed zabiegami. Ocena efektów długoterminowych miała na celu stwierdzenie czy przeprowadzony proces terapeutyczny miał charakter trwałej zmiany. Analiza statystyczna Analiza statystyczna otrzymanych wyników została przeprowadzona za pomocą oprogramowania Statistica 9,0 PL® oraz Excel 2007®. We wszystkich przeprowadzonych testach przyjęto za istotny statystycznie poziom ufności p ≤ 0,05. A B C D Dermatologia Praktyczna • 1/2011 B A Analizy jakościowe poprzedzono testami danych wejściowych. Użyto testów Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lillieforsa. Testy wykazały, że charakter poszczególnych grup nie ma rozkładu normalnego, dlatego do analizy i oceny wyników zastosowano testy nieparametryczne. W analizie wykorzystano obliczenia: mediany (środkowej wartości pomiaru), kwartyla górnego i dolnego (rozstępu kwartalnego), minimum oraz maksimum pomiaru. Wyniki analiz przedstawiono za pomocą wykresów typu „ramka-wąsy”, w których punkt centralny oznacza środkową wartość pomiaru, ramka – rozstęp kwartylny, a wąsy – zakres od minimum do maksimum wartości pomiarowych. WYNIKI Na pierwszym etapie badań statystycznych przeanalizowano efekty depilacji laserowej w grupie pacjentek poddanych zabiegom depilacji twarzy. Ilość pomiarów ulegała zmniejszeniu po kolejnych zabiegach, ponieważ terapię zakończyły osoby, które we własnej ocenie uzyskały efekt satysfakcjonujący, terapia nie przyniosła zadowalających w ich ocenie efektów z innych powodów, np. ekonomicznych, zdrowotnych. Wpływ na liczebność grupy miał fakt rozpoczęcia zabiegów w różnym czasie obejmującym lata 2006-2009. Wyniki analizy statystycznej redukcji owłosienia u pacjentek, u których wykonano zabiegi w okolicy twarzy przedstawiono w tabeli VI oraz na wykresie 1. Po trzecim i czwartym zabiegu uzyskano takie same pomiary środkowej wartości oraz rozstępu kwartylnego. Mediana wyniosła 40%, natomiast rozstęp 30-50%. Zanotowane maksimum to 80% i 90%, natomiast minimum 0%. Po piątym i szóstym zabiegu mediana wyniosła 50%, rozstęp kwartylny 30-70%, minimum pozostało nadal zerowe, a maksimum 90%. Po siódmym zabiegu środkowy pomiar Ryc. 5. A. Pacjentka przed zabiegiem depilacji okolicy górnej wargi. B. Pacjentka miesiąc po trzecim zabiegu. Fig. 5. A. Patient before treatment of hair removal of upper lip area. B. Patient one month after the third treatment. Tabela VI. Wyniki ubytku włosów w stosunku do stanu przed zabiegami w okolicy twarzy Table VI. Results in hair reduction on face with comparison to condition before treatments Zabieg 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Liczba pomiarów 124 114 98 88 76 68 52 45 35 28 24 24 17 9 5 5 Obserwacje % 100 91 79 70 61 54 41 36 28 22 19 19 13 7 4 4 Mediana 40 40 50 50 50 60 65 70 70 65 55 55 60 60 70 80 Minimum pomiaru 0 0 0 0 10 10 20 30 30 30 30 30 30 40 70 80 Maksimum pomiaru 90 80 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 80 70 80 Kwartyl dolny 30 30 30 30 40 40 40 50 50 50 50 50 60 60 70 80 Kwartyl górny 50 50 60 60 70 80 80 80 80 80 80 80 80 60 70 80 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 25 120 100 wyniki pomiarów (%) 80 60 40 20 0 -20 3 4 5 6 7 8 Mediana 25%-75% Min-Maks 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 kolejne zabiegi Wykres 1. Wyniki ubytku włosów w stosunku do stanu przed zabiegami w okolicy twarzy. Diagram 1. Results in hair reduction on the face with comparison to condition before treatments. wyniósł również 50%, ale rozstęp kwartylny przesunął się do wartości 40-70%. Po ósmym, dziewiątym i dziesiątym zabiegu mediana wzrosła do wartości 70%. Rozstęp kwartylny wynosił 50-80%, ale w tej grupie znalazły się również osoby, które po tych zabiegach uzyskały efekt 90%. Tabela VII. Wyniki efektu długoterminowego po zakończeniu serii Table VII. Long-term results after the end of the series. Po zabiegu Liczba serii Obserwacje % Mediana Minimum Maksimum Kwartyl dolny Kwartyl górny 3 8 6 55 0 70 30 70 4 26 19 90 0 90 70 90 5 12 7 90 30 100 85 90 6 32 23 80 20 90 70 90 7 25 18 90 0 90 80 90 8 26 19 90 0 100 80 90 9 9 8 90 80 100 80 90 W czasie trwania projektu badawczego przeprowadzono łącznie 290 serii zabiegowych. Zgodnie z założeniami projektu, rok po ostatnim zabiegu, jeśli pacjent nie zgłosił się na ponowny zabieg, proces terapeutyczny uważano za zakończony. W grupie pacjentów objętych badaniem wykonano 148 serii zabiegowych, które uznano za zakończone. W pozostałych przypadkach pacjenci nadal kontynuowali terapię lub nie minął rok od ostatniego przeprowadzonego zabiegu. Z grupy pacjentów, którzy zakończyli terapię, informacje o efektach długoterminowych otrzymano w 138 przypadkach. W pozostałych przypadkach (10 serii zabiegowych), z przyczyn niezależnych od badacza nie uzyskano informacji o efektach długoterminowych. Na wykresie 2 i w tabeli VII przedstawiono rozkład badanej grupy z uwzględnieniem informacji, w jaki sposób pacjenci ocenili efekt terapii. Analiza statystyczna wykazała, że aż 69 serii zabiegowych zakończono z 90% efektem redukcji owłosienia w stosunku do stanu przed terapią i 4 serie z efektem 100%. Dwadzieścia sześć serii zakończono efektem 80% redukcji owłosienia i 22 serie 70% redukcji. W grupie badań długoterminowych byli również pacjenci, którzy efekt terapii ocenili na 0%, co oznacza, że wykonanie przynajmniej trzech zabiegów nie przyniosło poprawy (wykres 3). Biorąc pod uwagę rozkład uzyskanych efektów, najliczniejszą grupę (87% całej grupy badań długoterminowych) stanowią osoby, które uzyskały efekt ≥ 70% redukcji owłosienia. U pacjentów, u których uzyskano taki efekt, przeprowadzono od 4 do 9 zabiegów. W grupie badań długoterminowych maksymalna ilość przeprowadzonych zabiegów to 9. U żadnej z osób uczestniczących w projekcie badawczym, która wykonała więcej niż 9 zabiegów nie zbadano efektu długoterminowego. 69 70 Wykres 2. Rozkład grupy z uwzględnieniem informacji o długoterminowym efekcie końcowym. Diagram 2. Group distribution including information about long-term result. 26 Liczba obserwacji 60 50 40 30 22 26 20 10 5 0 0 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 0 10 1 20 6 3 30 0 40 50 Procent 4 2 60 70 80 90 100 Tabela VIII. Liczba serii zabiegowych w całej grupie oraz w grupie badań długoterminowych z podziałem ze względu na depilowaną okolicę Table VIII. Number of treatment series in the whole group and in the long-term effect group with division for hair removal areas. Depilowana okolica/grupa Cała grupa objęta badaniem Grupa badań długoterminowych Okolica ciała Liczba serii Obserwacje (%) Liczba serii Obserwacje (%) Razem 290 100 138 100 Twarz 123 42 19 13 Tzw. linia bikini i wzgórek łonowy 57 19 48 34 Łydki 39 13 31 22 Pachy 15 5 7 5 Uda 15 5 11 7 Brzuch u kobiet 12 4 8 5 Plecy 10 3 5 3 Klatka piersiowa i brzuch u mężczyzn 7 2 8 5 Brodawki sutkowe u kobiet 3 1 1 1 Kark 3 1 – – Barki 2 1 – – Pośladki 2 1 – – Przedramię 1 1 – – OMÓWIENIE Na podstawie zebranych w badaniu danych można stwierdzić, że najliczniejszą grupę stanowiły pacjentki, u których przeprowadzono zabiegi depilacji w okolicy twarzy. W tej grupie przeprowadzono najwięcej zabiegów w serii, zbadano tu najmniej efektów długoterminowych. Także w tej grupie znajdowało się najwięcej pacjentek, 120 100 80 wyniki pomiarów (%) W tabeli VIII przedstawiono całą grupę pacjentów biorącą udział w badaniu oraz grupę, która zakończyła terapię ze zbadanym efektem długoterminowym. W tej części analizy statystycznej został uwzględniony podział grup ze względu na depilowaną okolicę. Zabiegi depilacji laserowej na twarzy rozpoczęły pacjentki, u których wykonano 123 serie zabiegowe, co stanowiło 42% całej grupy badanej. Efekt długoterminowy zbadano w tej okolicy po zakończeniu 19 serii zabiegowych, co stanowi tylko 13% grupy badań długoterminowych. Widać bardzo dużą różnicę w tych rozkładach. Pacjentki, u których nie zmierzono efektu długoterminowego nadal kontynuują terapię (przynajmniej raz do roku wykonuje się zabieg). Największą liczbę badań długoterminowych uzyskano w okolicy tzw. linii bikini i wzgórka łonowego (34%), a następnie łydek (22%). W obu tych grupach zakończono najwięcej serii. Najmniej serii zakończono w depilacji okolicy twarzy. 60 40 20 0 -20 3 4 5 6 7 kolejne zabiegi 8 u których efekt długoterminowy oceniono na 0%. Z obserwacji wynika, że efekty depilacji twarzy zależą również od jej okolicy. Najczęściej trwały efekt uzyskiwano w okolicach, takich jak bikini i łydki. Z informacji uzyskanych od pacjentek wynika, że nieuzyskanie efektu długoterminowego nie powoduje braku satysfakcji z przeprowadzonych zabiegów. Uwzględniając wszystkie uzyskane rezultaty można stwierdzić, że pomimo potrzeby ciągłej kontynuacji terapii pacjentki deklarują wysoki poziom satysfakcji. Czasowa utrata znacznej ilości włosów obserwowana pomiędzy zabiegami, spowodowana indukowaniem fazy telogenu oraz wolniejszy wzrost włosa, ogranicza konieczność stosowania innych 9 Mediana 25%-75% Min-Maks Wykres 3. Wyniki efektu długoterminowego. Diagram 3. Long-term results. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 27 metod depilacji (golenie, kremy depilacyjne). Poza tym pacjentki deklarują, że odrastające włosy są znacznie cieńsze i mniej widoczne na skórze. Czynniki te wpływają na poprawę wyglądu skóry oraz rzadsze występowanie problemów dermatologicznych. Z przeprowadzonych badań wynika, że po uzyskaniu redukcji owłosienia na poziomie 70% pacjentki kontynuują terapię, natomiast przerwy pomiędzy zabiegami wydłużają się. W niektórych przypadkach pacjentki deklarują potrzebę wykonania zabiegu raz na 3-6 miesięcy, a niekiedy nawet raz w roku. Podobnie sugerują Lévy i wsp., we wnioskach z przeprowadzonych badań określają, że prawdopodobnie powodem satysfakcji jest opóźnienie we wzroście włosa u pacjentek z objawami hirsutyzmu [19]. Badania satysfakcji z wykonanych zabiegów depilacji przeprowadzone przez Loo i wsp. wśród kobiet z objawami hirsutyzmu dowiodły, że pacjentki wykazywały wysoki poziom zadowolenia, mimo że nie uzyskały całkowitej trwałej redukcji włosów na twarzy [20]. W ciągu dziesięciu lat własnych obserwacji długotrwałych efektów zabiegów, zdarzały się również takie osoby, u których zgodnie z obowiązującą terminologią uzyskano efekt trwały, jednak po paru latach zgłosiły się ponownie na terapię z powodu pojawienia się włosów. Spośród kobiet poddanych zabiegom depilacji laserowej w okolicy twarzy u ponad 45% stwierdzono cechy hirsutyzmu wskazujące na patologię. Wszystkie pacjentki z punktacją powyżej 8, które wcześniej nie podjęły leczenia, były kierowane na konsultacje lekarskie. Aż 89% pacjentek z objawami hirsutyzmu konsultowało wcześniej przyczyny nadmiernego owłosienia, jednak u ponad 75% spośród nich nie stwierdzono ewidentnych przyczyn nadmiernego owłosienia (hirsutyzm idiopatyczny). W przypadku pacjentek leczonych farmakologicznie rodzaj terapii stosowany przez lekarza ginekologa i/lub endokrynologa może mieć wpływ na efekt depilacji laserowej. Ze względu na brak jednoznacznych danych dotyczących rodzaju stosowanej terapii farmakologicznej, przerwy w leczeniu, zmiany stosowanych leków, czynniki te w ocenie efektów zabiegów depilacyjnych nie zostały uwzględnione. Z obserwacji wynika, że u pacjentek, u których stosowano regularnie 28 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 farmakoterapię, uzyskiwano lepsze efekty. Badanie efektów połączenia terapii farmakologicznej z terapią laserową wymaga dalszych obserwacji. Obecnie uważa się, że laserowa depilacja u pacjentek z objawami hirsutyzmu powinna być prowadzona równocześnie z terapią farmakologiczną. Farmakoterapia bez laseroterapii nie zapewni pacjentce szybkiej utraty niepożądanego owłosienia, z kolei laserowa depilacja nie będzie w pełni skuteczna bez leczenia farmakologicznego [3]. O zależnościach tych pacjentka powinna być poinformowana przed podjęciem terapii laserowej. Zgłaszane różne rezultaty depilacji w poszczególnych partiach twarzy przez pacjentki, u których wykonano depilację na więcej niż jednej okolicy wskazuje, że na rezultaty zabiegu mogą mieć wpływ dodatkowe czynniki niezależne od czynników wywołujących objawy hirsutyzmu. Z obserwacji wynika, że najlepsze i najszybsze efekty uzyskuje się zazwyczaj w bocznych partiach twarzy oraz okolicach podbródka. Nieco gorsze na brodzie, a najgorsze na górnej wardze. Związane jest to prawdopodobnie z głębokością, na której usytuowane są mieszki włosowe. Nie obserwowano natomiast zależności efektu zabiegu od grubości włosa w tych okolicach. Przykładowo włosy na bokach twarzy, zarówno cienkie, jak i grube równie dobrze reagowały na terapię. Z zabiegów na okolicę wąsa, niezależnie od grubości posiadanych włosów, pacjentki były najmniej zadowolone. Poczynione obserwacje wymagają dalszego wyjaśnienia oraz badań. Wyniki wskazują, że prawdopodobnie u większości pacjentek, u których przeprowadzano zabiegi w okolicy typowej dla owłosienia męskiego, takiej jak twarz, nie jest możliwe uzyskanie trwałych efektów na wysokim poziomie. W celu utrzymania zadowalających rezultatów w większości przypadków należy kontynuować terapię. Potwierdzeniem tej tezy jest ilość zabiegów i czas trwania terapii w tych grupach. Odpowiedź na pytanie: „czy przerwanie terapii, po osiągnięciu efektu na określonym poziomie, powoduje utrzymanie się tych rezultatów przez dłuższy czas?” – wymaga odrębnych badań. Uzyskane w tym projekcie wyniki są niejednoznaczne, sprawdzenie tej tezy wymaga przeprowadzenia znacznie większej ilości obserwacji. WNIOSKI Trwały efekt laserowej depilacji zbędnego owłosienia jest zależny od okolicy ciała. U kobiet mających włosy na twarzy prawdopodobieństwo uzyskania trwałego efektu jest mniejsze niż w innych okolicach. Uzyskane na twarzy efekty można określić jako częściową, czasową redukcję owłosienia, spowolnienie wzrostu i zmniejszenie grubości włosa, poprawę wyglądu skóry. Niepełne efekty terapii depilacji laserowej twarzy nie powodują braku satysfakcji z przeprowadzonych zabiegów u pacjentek, które kontynuują zabiegi. Piśmiennictwo 1. Lipton M.G., Sherr L., Elford J., Rustin M.H., Clayton W.J.: Women living with facial hair: the psychological and behavioral burden. J Psychosom Res 2006, 6, 161-8. 2. Wilk M., Adamski Z.: Choroby włosów i owłosionej skóry głowy, [w:] Dermatologia dla kosmetologów. Adamski Z., Kaszuba A. (red.). Wydanie II, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010. 3. Szpringer E.: Dermatologiczne konsekwencje hiperandrogenizmu u kobiet z PCOS. Leczenie zaburzeń funkcji jednostki włosowo-łojowej: hirsutyzmu. Dermatol Estet 2009, 11, 79-81. 4. Rosenfi ld R.L.: Co każdy lekarz powinien wiedzieć o zespole policystycznych jajników. Dermatologia i kosmetologia praktyczna. 2008, 3, 10-7. 5. Styczyński P., Oblong J., Ahluwalia G.S.: Removal of unwanted facial hair, [w:] Cosmetic applications of laser and light – based system. Ahluwalia G.S. (ed). William Andrew Inc. 2009. 6. Prokopec M., Glosová L., Ubelaker D.H.: Change in hair pigmentation in children from birth to 5 years in a central european population (Longitudinal Study). Forensic Science Communication 2000, 2. 7. Anderson R.R., Ross E.V.: Oddziaływanie promieniowania laserowego z tkanką biologiczną, [w:]. Laserowa chirurgia kosmetyczna. Fitzpatrick R.E., Goldman M.P. (red.). Urban & Partner, Wrocław 2004. 8. Choi M.C., Dover J.S., Dierickx C.D., Grossman M.: Laserowe usuwanie owłosienia, [w:] Lasery i światło. Goldberg D.J. (red.). Tom I, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009. 9. Goldberg D.J.: Hair removal using light – based system, [w:] Cosmetic applications of laser and light – based system. Ahluwalia G.S. (ed.). William Andrew Inc. 2009. 10. Ko D., Lask G.P., Lowe N.J.: Hair removal, [w:] Laser in cutaneous and cosmetic surgery. Lask G.P., Lowe N.J. (ed). Churchill Livingstone 2000. 11. Olsen E.A.: Methods of hair removal. J Am Acad Dermatol 1999, 40, 143-55. 12. Sterry W., Paus R., Burgdorf W.: Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009. 13. Anderson R.R., Parrish J.A.: Selective photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983, 220, 524-527. 14. Sawcer D., Lowe N.J.: Laser physics for clinicians, [w:] Laser in cutaneous and cosmetic surgery. Lask G.P., Lowe N.J. (ed). Churchill Livingstone 2000. 15. Wanner M.: Laser hair removal. Dermatol Ther 2005, 18, 209-216. 16. Sadick N.S., Weiss R.A., Shea C.R., Nagel H., Nicholson J., Pietro V.C.: Long – term photoepilation using a broad-spectrum intense pulsed light source. Arch Dermatol 2000, 136, 1336-40. 17. Toosi P., Sadighha A., Sharifian A., Razavi G.M.: A comparison study of the efficacy and side effects of different light sources in hair removal. Lasers Med Sci 2006, 21, 1-4. 18. Dierickx C.D., Grossman M.C., Farinelli W.A., Anderson R.R.: Permanent hair removal by normal mode ruby laser. Arch Dermatol 1998, 134, 837-42. 19. Lévy J.L , Trelles M.A., de Ramecourt A.: Epilation with a long-pulse 1064nm Nd:YAG laser in facial hirsutism. J Cosmet Laser Ther 2001, 3, 175-9. 20. Loo W.J., Lanigan S.W.: Laser treatment improves quality of life of hirsute females. Clin Exp Dermatol 2002, 27, 439-41. V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna „Andrzejki Dermatologiczne” 18-19 listopada 2011 r. – Warszawa Patronat naukowy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii www.czelej.com.pl Dermatologia Praktyczna • 1/2011 29 AA/02.2011/ANR Informacja o leku Aknenormin®: Nazwa produktu leczniczego: Aknenormin® 10 mg, kapsułki miękkie, Aknenormin® 20 mg, kapsułki miękkie. Skład jakościowy i ilościowy substancji czynnych: 1 kapsułka miękka zawiera odpowiednio 10 mg lub 20 mg izotretynoiny (Isotretinoinum). Substancje pomocnicze: m.in. olej sojowy, czerwień koszenilowa (E124), sorbitol. Postać farmaceutyczna: kapsułki miękie. Wskazania terapeutyczne do stosowania: Ciężkie postaci trądziku pospolitego (jak trądzik guzkowy, trądzik skupiony lub trądzik z ryzykiem powstawania trwałych blizn) oporne na odpowiednio przeprowadzone standardowe leczenie działającymi ogólnie lekami przeciwbakteryjnymi i lekami stosowanymi miejscowo. Dawkowanie i sposób podawania: Izotretynoinę może przepisywać jedynie lekarz mający doświadczenie w stosowaniu działających ogólnie retinoidów w przebiegu ciężkich postaci trądziku i pełną wiedzę o ryzyku związanym ze stosowaniem izotretynoiny oraz wymogach dotyczących monitorowania pacjenta podczas stosowania leku. Leczenie musi się odbywać pod kontrolą lekarza spełniającego te warunki. Kapsułki należy przyjmować doustnie raz lub dwa razy na dobę, z pokarmem. Dorośli, w tym młodzież i osoby w wieku podeszłym: Leczenie izotretynoiną należy rozpoczynać od dawki 0,5 mg/kg masy ciała na dobę. Odpowiedź na leczenie izotretynoiną oraz niektóre działania niepożądane zależą od dawki i różnią się u poszczególnych pacjentów. Dla większości pacjentów odpowiednia dawka mieści się w zakresie od 0,5 do 1 mg/kg mc. na dobę. Długotrwała remisja oraz odsetek nawrotów choroby zależą bardziej od podanej dawki skumulowanej niż od czasu leczenia lub dawki dobowej. Wykazano, że przekroczenie dawki skumulowanej leku 120-150 mg/kg mc. nie przynosi istotnych dodatkowych korzyści. Czas trwania leczenia zależy od indywidualnej dawki dobowej. Zwykle leczenie przez 16 do 24 tygodni jest wystarczające do uzyskania remisji. U większości pacjentów objawy trądziku ustępują całkowicie po jednym cyklu leczenia. W razie stwierdzenia nawrotu można rozważyć ponowny cykl leczenia izotretynoiną z zastosowaniem takiej samej dawki dobowej oraz skumulowanej leku. Ze względu na to, że dalsze ustępowanie objawów trądziku może wystąpić w ciągu 8 tygodni po zakończeniu leczenia, nie należy brać pod uwagę ponownego cyklu leczenia przed upływem tego czasu. Stosowanie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek: U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek leczenie należy rozpoczynać od mniejszej dawki (np. 10 mg na dobę). Dawkę należy następnie zwiększać do 1 mg/kg mc. na dobę lub do maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta. Stosowanie u dzieci: Izotretynoina nie jest wskazana w leczeniu trądziku przed okresem dojrzewania i u dzieci poniżej 12 lat. Stosowanie u pacjentów nietolerujących leku: U pacjentów z ciężką nietolerancją zalecanej dawki leku można kontynuować leczenie mniejszą dawką leku. Wiąże się to z dłuższym czasem leczenia oraz większym ryzykiem nawrotu choroby. Przeciwwskazania: Izotretynoina jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży i karmiących piersią, u kobiet mogących zajść w ciążę, o ile nie są spełnione wszystkie warunki programu zapobiegania ciąży, u pacjentów: z niewydolnością wątroby, ze znacznie zwiększonymi stężeniami lipidów we krwi, z hiperwitaminozą A, z nadwrażliwością na izotretynoinę, olej sojowy, soję, orzeszki ziemne lub którykolwiek ze składników preparatu oraz u pacjentów przyjmujących jednocześnie tetracykliny. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Aknenormin ma DZIAŁANIE TERATOGENNE. Stosowanie izotretynoiny u kobiet w wieku rozrodczym jest przeciwwskazane, o ile nie są spełnione wszystkie wymienione poniżej wymagania programu zapobiegania ciąży: u pacjentki występuje ciężka postać trądziku pospolitego oporna na odpowiednio przeprowadzone standardowe leczenie działającymi ogólnie lekami przeciwbakteryjnymi i lekami stosowanymi miejscowo. Pacjentka jest świadoma ryzyka działania teratogennego leku. Pacjentka rozumie konieczność regularnego przeprowadzania badań co miesiąc. Pacjentka rozumie i akceptuje potrzebę stosowania w sposób ciągły skutecznej antykoncepcji, zaczynając na 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, podczas całego okresu leczenia oraz przez 1 miesiąc po zakończeniu terapii. Pacjentka jest zdolna do stosowania skutecznych metod antykoncepcji. Pacjentka zna i rozumie potencjalne konsekwencje zajścia w ciążę oraz konieczność natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w razie podejrzenia, że zaszła w ciążę. Pacjentka rozumie i akceptuje konieczność przeprowadzenia testów ciążowych przed leczeniem, w trakcie terapii oraz po 5 tygodniach po jej zakończeniu. Pacjentka musi oświadczyć, że zna i rozumie ryzyko leczenia izotretynoiną i konieczność zachowania środków ostrożności związanych z leczeniem izotretynoiną. Lekarz przepisujący lek musi mieć pewność, że: pacjentka przestrzega opisanych powyżej wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i oświadczyła, że zrozumiała je wystarczająco. Pacjentka potwierdza, że spełnia wymienione powyżej wymagania. Pacjentka stosowała co najmniej na 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia co najmniej jedną, a najlepiej dwie metody skutecznej antykoncepcji, w tym metodę mechaniczną i będzie je nadal stosować podczas całego okresu leczenia izotretynoiną oraz co najmniej przez 1 miesiąc po zakończeniu stosowania izotretynoiny. U pacjentki przeprowadzono testy ciążowe z wynikiem ujemnym przed leczeniem i podczas leczenia oraz 5 tygodni po jego zakończeniu. Ograniczenia w przepisywaniu i wydawaniu leku: Izotretynoina dla kobiet w wieku rozrodczym musi być wypisywana w ilości nie większej niż na okres 30 dni. Mężczyźni: Dostępne dane wskazują, że narażenie ciężarnej kobiety na kontakt z izotretynoiną znajdującą się w spermie i płynie nasiennym mężczyzny leczonego izotretynoiną jest zbyt małe, by izotretynoina mogła działać teratogennie. Inne środki ostrożności: Należy zwrócić uwagę pacjentów na to, że preparatu nie wolno przekazywać innym osobom. Podczas leczenia i w okresie jednego miesiąca po zakończeniu przyjmowania izotretynoiny pacjenci nie powinni być dawcami krwi. Materiały edukacyjne: Podmiot odpowiedzialny oddaje do dyspozycji lekarzy, farmaceutów i pacjentów materiały informacyjne. Wszyscy pacjenci (mężczyźni i kobiety) muszą być szczegółowo poinformowani przez lekarza o ryzyku działania teratogennego izotretynoiny. Lekarz musi także udzielić szczegółowych wyjaśnień dotyczących metod zapobiegania ciąży jakie zostały wyszczególnione w programie zapobiegania ciąży. Zaburzenia psychiczne: Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania izotretynoiny u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów depresji i w razie potrzeby odpowiednio leczeni. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Na początku terapii niekiedy obserwuje się zaostrzenie objawów trądziku pospolitego. Zwykle ustępuje ono, pomimo kontynuowania leczenia, w ciągu 7 – 10 dni. Przeważnie nie ma potrzeby zmiany dawkowania izotretynoiny. Należy unikać ekspozycji na intensywne promieniowanie słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe. U pacjentów przyjmujących izotretynoinę oraz w okresie do 5-6 miesięcy po zakończeniu terapii należy unikać agresywnej chemicznej dermabrazji oraz leczenia skóry laserem. Co najmniej do 6 miesięcy po zakończeniu leczenia izotretynoiną należy zaniechać depilacji włosów z użyciem wosku. Należy unikać jednoczesnego podawania miejscowo leków keratolitycznych lub produktów złuszczających stosowanych w leczeniu trądziku. Należy poradzić pacjentom, żeby od początku leczenia izotretynoiną stosowali do pielęgnacji skóry maść nawilżającą lub krem nawilżający oraz balsam do ust, ponieważ izotretynoina powoduje wysuszenie skóry i ust. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych oraz metabolizmu: Należy kontrolować aktywność enzymów wątrobowych oraz stężenia lipidów (na czczo): przed leczeniem, 1 miesiąc po rozpoczęciu leczenia a następnie w odstępach 3-miesięcznych, o ile nie będzie konieczne częstsze ich kontrolowanie. U pacjentów z cukrzycą, otyłością, u alkoholików lub u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu lipidów, leczonych izotretynoiną, może być konieczne częstsze kontrolowanie stężeń lipidów i (lub) stężenia glukozy we krwi. Nietolerancja fruktozy: Produkt zawiera sorbitol. Pacjentom z dziedziczną nietolerancją fruktozy nie wolno zażywać tego leku. Informacje o niektórych składniakch preparatu: Olej sojowy może powodować reakcje alergiczne. Barwnik czerwień koszenilowa (E124) może wywoływać reakcje alergiczne, w tym ataki astmy. Działania niepożądane: Bardzo częste (≥1/10): niedokrwistość, przyśpieszone opadanie krwinek czerwonych, trombocytopenia, trombocytoza, zapalenie powiek, zapalenie spojówek, zespół suchego oka, podrażnienie oka, zwiększenie aktywności aminotransferaz, zapalenie warg, zapalenie skóry, suchość skóry, miejscowe złuszczanie skóry, świąd, rumieniowata wysypka na skórze, wrażliwość skóry na uszkodzenia (ryzyko otarć), ból stawów, ból mięśni, ból pleców (szczególnie u osób w wieku dojrzewania), zwiększenie stężenia triglicerydów w surowicy krwi, zmniejszenie stężenia lipoprotein o dużej gęstości. Częste (≥1/100 do <1/10): neutropenia, ból głowy, krwawienie z nosa, suchość błony śluzowej nosa, zapalenie jamy nosowo-gardłowej, zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy krwi, zwiększenie stężenia glukozy we krwi, krwiomocz, białkomocz. Rzadkie (≥1/10 000 do <1/1 000): skórne reakcje alergiczne, reakcje anafilaktyczne, nadwrażliwość, depresja, nasilenie depresji, agresywność, lęk, zmiany nastroju, wyłysienie. Bardzo rzadkie (<1/10 000): zakażenia (skóry i błon śluzowych) wywołane przez bakterie Gram (+), limfadenopatia, cukrzyca, hiperurykemia, zaburzenia zachowania, zaburzenia psychotyczne, próby samobójcze, samobójstwo, łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, drgawki, senność, zamazane widzenie, zaćma, ślepota na barwy (ograniczenie widzenia barw), nietolerancja soczewek kontaktowych, zmętnienie rogówki, osłabienie widzenia w nocy, zapalenie rogówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, światłowstręt, pogorszenie słuchu, zapalenie naczyń (np. ziarniniak Wegenera, alergiczne zapalenie naczyń), skurcz oskrzeli (szczególnie u pacjentów z astmą), chrypka, zapalenie jelita grubego, zapalenie jelita krętego, suchość błony śluzowej gardła, krwotoki z przewodu pokarmowego, biegunka krwotoczna, zapalne choroby jelit, nudności, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, trądzik piorunujący, zaostrzenie przebiegu trądziku (nawrót), rumień (na twarzy), wykwity, zmiany dotyczące włosów, hirsutyzm, dystrofia paznokci, zanokcica, reakcja nadwrażliwości na światło, ziarniniak ropotwórczy, przebarwienia skóry, nasilone pocenie się, zapalenie stawów, wapnica (zwapnienie więzadeł i ścięgien), przedwczesne zarośnięcie nasad kości, wyrośle kostne, przerost kości, zmniejszenie gęstości kości, zapalenie ścięgien, kłębuszkowe zapalenie nerek, nadmierne tworzenie tkanki ziarniniakowej, złe samopoczucie, zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej we krwi. Działania niepożądane na ogół ustępują po zmianie dawki lub zaprzestaniu leczenia, niektóre mogą jednak utrzymywać się po zakończeniu terapii. Podmiot odpowiedzialny: Almirall Hermal GmbH, Scholtzstrasse 3, D-21465 Reinbek, Niemcy. Nr pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: Aknenormin 10 mg: MZ nr 11427, Aknenormin 20 mg: MZ nr 11426. Kategoria dostępności: Produkt leczniczy wydawany z przepisu lekarza - Rp. Przed przepisaniem leku należy zapoznać się z Charakterystyką produktu leczniczego. Data opracowania: luty 2010. Informacji udziela: Almirall Sp. z o.o. ul Pileckiego 63, 02-781 Warszawa, tel. 22 3300257. Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. Podsumowanie I części Ogólnopolskiego Programu Edukacyjno-Badawczego „Świadomy Pacjent” WIODĄCA ROLA LEKARZA DERMATOLOGA W KSZTAŁTOWANIU WIEDZY PACJENTA NA TEMAT TERAPII IZOTRETYNOINĄ DOUSTNĄ Dermatologist’s leading role in forming patient’s knowledge about oral isotretinoin therapy Andrzej Kaszuba, Aleksandra Kaszuba Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba W dobie powszechnie dostępnych i stosowanych leków nowej generacji coraz częściej podkreśla się konieczność właściwej edukacji pacjenta. Ma to nie tylko warunkować większą skuteczność leczenia, ale również uświadamiać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i sposoby radzenia sobie z nimi. Szczera rozmowa z pacjentem na pierwszej wizycie i podczas kolejnych, udzielenie wszystkich możliwych informacji na Streszc zenie Stosowanie izotretynoiny, oprócz pozytywnych aspektów terapeutycznych, niesie ze sobą ograniczenia wynikające z jej skutków ubocznych. Efekty i bezpieczeństwo terapii zależą nie tylko od prawidłowo prowadzonej kuracji, ale także od ścisłej współpracy lekarza z pacjentem świadomym korzyści i ryzyka wynikających ze stosowania doustnej izotretynoiny. Wiele informacji na temat leczenia, które ma pacjent, to dane nierzetelne i „niemedyczne”, pochodzące z Internetu lub od znajomych. Sugerując się nimi, pacjenci często nie decydują się na proponowaną przez lekarzy terapię doustną izotretynoiną. Dodatkowo brak czasu lekarza, który uniemożliwia udzielenie pacjentowi pełnych informacji na temat leczenia, zwiększa obawy pacjentów. Aby wspomóc lekarzy w procesie edukowania pacjentów, firma PharmaPartners, na zlecenie firmy Almirall, opracowała cykl programów edukacyjnobadawczych, zatytułowanych „Świadomy Pacjent”. W pierwszym z nich, którego wyniki omówiono w poniższym artykule, skupiono się na zagadnieniach dotyczących sposobu uzyskiwania przez pacjentów informacji o leku oraz czynnikach wpływających na ich decyzję o podjęciu leczenia. Pacjentów poproszono także o ocenę stanu ich wiedzy na temat terapii. W programie wzięło udział 93 dermatologów z całej Polski i ponad 2600 pacjentów obojga płci, od 16. do 35. roku życia, którym zalecono stosowanie izotretynoiny doustnej, głównie z powodu trądziku pospolitego (86%). Program potwierdził, że pacjenci o możliwości stosowania doustnej izotretynoiny nadal dowiadują się głównie od lekarza. Zalecenie lekarza stanowi też najważniejszy czynnik wpływający na podjęcie decyzji o leczeniu. Także w trakcie terapii głównym źródłem informacji o izotretynoinie pozostaje lekarz. temat proponowanego leczenia, przedstawienie korzyści łącznie z ewentualnymi zagrożeniami powinny być priorytetami w praktyce każdego lekarza. Stosowana głównie w leczeniu trądziku pospolitego doustna izotretynoina jest jednym z leków cały czas budzących dość duże kontrowersje w praktyce dermatologicznej. Oprócz pozytywnych aspektów terapeutycznych [1], stosowanie Słowa kluczowe: trądzik pospolity, izotretynoina doustna Dermatologia Praktyczna • 1/2011 31 A b stra c t Usage of isotretinoin, apart from positive therapeutical aspects, brings restrictions that result in its side effects. The effects and safety of the therapy depend not only on a correctly performed treatment but also on doctor’s cooperation with a patient who understands both advantages and risks of oral isotretinoin therapy. Much of patients’ knowledge regarding the treatment is unreliable and non-medical due to the fact that it is based on the information from friends or internet. Based on that, patients often refuse to undergo the treatment. Additionally, patients’ doubts are often increased as the doctors do not take the time to explain the treatment properly. PharmaPartners, in cooperation with Almirall, developed a series of educational programs called „Świadomy Pacjent” („An Aware Patient”) to help educate the patients. The first program, with the results discussed in the article below, concentrated on the sources of information about the treatment and the factors influencing the patient’s decision to start treatment. Patients were also asked to evaluate their knowledge regarding the treatment. 93 dermatologists from around Poland and over 2600 patients of both genders aged 16 to 35, who were advised to use the oral isotretinoin, mainly in acne (86%), participated in the program. The results confirmed that patients still mostly gain their information about oral isotretinoin from their doctor. Doctor’s recommendation is also the main factor influencing patient’s decision whether to start the treatment or not. The doctor remains the main source of information also during the treatment period. Key words: acne, oral isotretinoin Adres do korespondencji: dr n. med. Aleksandra Kaszuba Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź tel. 42 251 61 92, faks 42 651 10 72 e-mail: [email protected] 32 izotretynoiny, powoduje również występowanie ograniczeń powodowanych przez skutki uboczne będące wynikiem jej działania, jednak nadal jest ona jedynym lekiem wpływającym na wszystkie mechanizmy patogenetyczne tej choroby. Ponieważ trądzik dotyczy ponad 90% populacji w przedziale wiekowym między 13. a 35. r.ż., łatwo wyobrazić sobie, jakiej skali problemem jest leczenie tej powszechnej choroby [2]. Poza tym należy również pamiętać o coraz częściej poruszanym i uświadamianym sobie przez pacjentów i lekarzy problemie jakości życia z trądzikiem [3, 4]. W społeczeństwie nastawionym na konsumpcję, szybką karierę i sukces wygląd zewnętrzny staje się wartością samą w sobie, pomaga w otrzymaniu „lepszej” pracy czy awansu, ułatwia akceptację środowiska. Potrzeba wyleczenia staje się więc ważna nie tylko ze względów czysto medycznych, ale także kosmetycznych i ekonomicznych. Wskazania do stosowania izotretynoiny doustnej cały czas ulegają rozszerzaniu. Początkowo była ona podawana tylko w najcięższych przypadkach trądziku. Obecnie, również dzięki większej wiedzy lekarzy na temat leku i skutków jego stosowania, doustna izotretynoina jest stosowana coraz powszechniej także w lżejszych postaciach choroby, szczególnie, jeżeli predestynują do tego aspekty psychologiczne [5, 6]. Zestawiając te dane razem, biorąc pod uwagę powszechność schorzenia i rozszerzanie wskazań do stosowania doustnej izotretynoiny, trzeba wyraźnie stwierdzić, że w procesie leczenia pacjenta ścisła współpraca z nim, informacja Dermatologia Praktyczna • 1/2011 o terapii, jej przebiegu i efektach leczenia, a także jego potencjalnych skutkach ubocznych są nieodzowne. Dopiero prawidłowo prowadzona kuracja i współpraca ze „świadomym” pacjentem zapewniają osiągnięcie optymalnych efektów terapii oraz maksymalnego bezpieczeństwa. Wiele informacji na temat leczenia izotretynoiną doustną, które obecnie posiada pacjent, pochodzi z Internetu (np. z różnych for internetowych), przekazu od innych pacjentów czy prasy i telewizji. Niestety, informacje te bywają nierzetelne, bardzo subiektywne i „niemedyczne”. Sugerując się informacjami zdobytymi tylko w ten sposób, pacjenci często nie decydują się na proponowane przez lekarzy leczenie. Dodatkowo brak czasu na rozmowę z pacjentem, brak udzielania pełnych informacji na temat problemów dotyczących leczenia i odpowiedzi na nurtujące chorych pytania umacniają niechęć pacjentów do takiego leczenia. Aby wskazać możliwości zmiany takiego stanu rzeczy, firma PharmaPartners, na zlecenie firmy Almirall, opracowała cykl programów edukacyjno-badawczych, zatytułowanych „Świadomy Pacjent”. Pierwszy z tych programów miał na celu określenie źródeł informacji pacjenta o izotretynoinie wraz z czynnikami wpływającymi na podjęcie decyzji o zastosowaniu terapii tym lekiem. Wyniki tego programu przedstawiono poniżej. Program badawczy został przeprowadzony w okresie: 09.2009-02.2010 metodą kwestionariusza ankietowego, wypełnianego w gabinecie lekarskim przez pacjenta i lekarza. W analizie uwzględniono kwestionariusze 2627 pacjentów wypełnione pod kontrolą 93 badaczy (lekarzy). W programie uczestniczyli zarówno mężczyźni, jak i kobiety od 16. do 35. r.ż., o różnym stopniu wykształcenia, pochodzący z miast oraz wsi. Mężczyźni stanowili ponad połowę próby badanej (52%). Rozkład poszczególnych grup wiekowych w zależności od płci przedstawiono na rycinie 1. Rozkład przedziałów wiekowych, w jakich chorzy najczęściej zgłaszali się do dermatologa, pozostaje zbliżony zarówno dla kobiet, jak i mężczyzn. Ponadto rozkład wieku w badanej próbie pacjentów wydaje się zbliżony do obserwowanego w praktyce lekarzy dermatologów. Wśród badanych respondentów przeważającą grupę, niezależnie od płci, stanowiły osoby z wykształceniem średnim i wyższym. Dominującą grupę respondentów stanowiły osoby mieszkające w miastach dużych lub średniej wielkości. Skąd dowiedział(a) się Pan/Pani o możliwości stosowania izotretynoiny doustnie? W odpowiedzi na to pytanie aż 48% respondentów wskazało lekarza jako główne źródło informacji. Kolejnym wskazanym przez respondentów nośnikiem informacji okazał się Internet (19,54%). Inne źródła wskazane przez pacjentów przedstawiono na rycinie 2. Program potwierdził, że w dalszym ciągu o możliwości stosowania doustnej izotretynoiny pacjenci dowiadują się głównie od lekarza, dopiero na znacznie dalszym procentowo miejscu znajduje się Internet, mimo że w ostatnich czasach wydaje się on głównym źródłem informacji w wielu dziedzinach. Co wpłynęło na ostateczną decyzję o poddaniu się terapii izotretynoiną? Na podstawie przeprowadzonego kwestionariusza stwierdzono, że podjęcie decyzji o poddaniu się terapii izotretynoiną determinują przede wszystkim zalecenia lekarza (51,14%). Zarówno mężczyźni, jak i kobiety uznali, że to właśnie lekarz stanowi najważniejszy czynnik wpływający na podjęcie decyzji o leczeniu. Kolejnym czynnikiem mającym istotny wpływ na taką decyzję była potrzeba wyleczenia (29,41%). Te i inne czynniki wymieniane przez pacjentów przedstawiono na rycinie 3. Ryc. 2. Porównanie znaczenia źródeł informacji o możliwości stosowania izotretynoiny doustnie. Kobiety Mężczyźni 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 16-18 19-25 26-35 powyżej 35 brak odpowiedzi Wiek respondentów w latach Jak ocenia Pan/Pani swoją wiedzę na temat stosowania doustnie izotretynoiny? Następną poruszaną kwestią była ocena przez pacjenta stanu swojej wiedzy na temat izotretynoiny stosowanej doustnie przed rozpoczęciem leczenia. Ponad 67% respondentów uważało, że posiada wystarczającą wiedzę na temat leku i leczenia, natomiast jedynie 32% respondentów chciałoby mieć większą wiedzę, aby lepiej rozumieć działanie leku i jego wpływ na organizm. Na rycinie 4 przedstawiono ocenę własnej wiedzy pacjentów na temat leczenia izotretynoiną. W komentarzach do tego pytania pacjenci zwrócili uwagę między innymi na: brak spójności pomiędzy informacjami uzyskiwanymi od dermatologa i ginekologa, niedostateczną informację o leku w mediach, konieczność edukacji przez lekarza specjalistę podczas wizyty i potrzebę rozmowy z lekarzem. Niektórzy pacjenci nie wykazywali zainteresowania wiedzą na Ryc. 1. Porównanie wieku respondentów. Fig. 1. Comparison of respondents’ age. 50% Kobiety Mężczyźni 45% Odsetek odpowiedzi (%) Fig. 2. Comparison of significance of the sources of information regarding the possibility of oral isotretinoin therapy. 45% Odsetek respondentów (%) W zasadniczej części programu skupiono się na pytaniach dotyczących sposobu uzyskiwania informacji o izotretynoinie, czynnikach wpływających na decyzję o podjęciu leczenia i ocenie stanu wiedzy pacjentów na temat terapii. Pacjentom zadano kilka przedstawionych poniżej pytań. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Od lekarza Z materiałów Od edukacyjnych farmaceuty Z prasy Z telewizji lub z radia Z Internetu Od członka Od rodziny znajomego Inne Brak odpowiedzi Źródła informacji Dermatologia Praktyczna • 1/2011 33 Ryc. 3. Porównanie znaczenia czynników wpływających na podjęcie ostatecznej decyzji o poddaniu się terapii izotretynoiną doustną. 60% Kobiety Mężczyźni Odsetek odpowiedzi (%) 50% Fig. 3. Comparison of the significance of factors influencing the final decision to undertake oral isotretinoin therapy. 40% 30% 20% 10% 0% Zalecenie lekarza Wiedza z Internetu Inni pacjenci Potrzeba wyleczenia Inne Brak odpowiedzi Czynniki wpływające na podjęcie ostatecznej decyzji o poddaniu się terapii izotretynoiną Ryc. 4. Porównanie oceny własnego poziomu wiedzy respondentów na temat leczenia izotretynoiną doustną. 70% Kobiety Mężczyźni Odsetek odpowiedzi (%) 60% Fig. 4. Comparison of respondents’ selfassessment of knowledge regarding oral isotretinoin treatment. 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uważam, że wiem wystarczająco dużo na temat leku i leczenia Chciał(a)bym mieć większą wiedzę Dodatkowe uwagi na temat oceny Brak odpowiedzi Ocena własnego poziomu wiedzy 50% Kobiety Mężczyźni Odsetek odpowiedzi (%) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Z materiałów edukacyjnych Przez farmaceutę Za pośrednictwem prasy Przez telewizję lub radio Przez Internet Inne Wybrane metody przyszłej edukacji w zakresie terapii 34 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 Brak odpowiedzi Ryc. 5. Porównanie przydatności wybranych metod przyszłej edukacji w zakresie terapii w ocenie respondentów. Fig. 5. Comparison of usefulness of chosen methods for future education about the oral isotretinoin therapy in respondents’ assessment. W jaki sposób chciał(a)by Pan/Pani być edukowany(a) w zakresie terapii? Spośród wymienionych w pytaniu opcji, które przedstawiono na rycinie 5, zdecydowana większość respondentów odpowiedziała, że chciałaby być edukowana za pomocą materiałów edukacyjnych w placówkach zdrowia (46,53%). Wysoko również został oceniony Internet jako potencjalne źródło edukacji (33,39%). Ponieważ zdecydowana większość pacjentów chciałaby pogłębiać swoją wiedzę o terapii izotretynoiną, korzystając głównie z materiałów edukacyjnych dostarczanych w placówkach opieki zdrowotnej, istotna wydaje się dostępność rzetelnie opracowanych materiałów w takich placówkach. Drugą najważniejszą, potencjalną formę edukacji stanowi Internet, co wskazuje z kolei na konieczność stworzenia stron poświęconych terapii izotretynoiną, opracowanych przez lekarzy w sposób jak najbardziej dostępny pacjentom. Kolejne pytania w kwestionariuszu skierowane były do lekarzy leczących doustną izotretynoiną pacjentów biorących udział w programie i dotyczyły wskazania, w jakim zastosowano lek, oraz informacji, czy pacjenci spontanicznie prosili o wskazanie dodatkowych źródeł informacji o terapii doustną izotretynoiną. Jeśli chodzi o wskazania do stosowania doustnej izotretynoiny, okazało się, że aż w 86,35% przypadków została ona zlecona w leczeniu trądziku pospolitego (ryc. 6). Na pytanie, czy pacjent prosił o wskazanie dodatkowych (poza informacjami uzyskanymi od lekarza) źródeł informacji o izotretynoinie, aż w 67,78% przypadków odpowiedź była negatywna (ryc. 7). 90% Kobiety Mężczyźni Odsetek odpowiedzi (%) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% W leczeniu trądziku pospolitego W innym wskazaniu Brak odpowiedzi Wskazania do stosowania izotretynoiny pozostaje lekarz. W tym względzie jego autorytet pozostaje niepodważalny. Dla efektywnego edukowania pacjentów powinien on dysponować odpowiednią ilością czasu oraz przekazywać wiedzę w sposób dopasowany do ich potrzeb. Istotna wydaje się edukacja pacjentów w kwestii leczenia izotretynoiną ze szczególnym uwzględnieniem wskazówek dotyczących stosowania leczenia, a także możliwości wystąpienia ewentualnych działań niepożądanych oraz radzenia sobie z nimi. Ważnym elementem i narzędziem w edukacji pacjentów są materiały informacyjno-edukacyjne dla pacjentów. Powinny one w jasny i prosty sposób przedstawiać informacje o terapii oraz dostarczać odpowiedzi na najczęściej nurtujące pacjentów pytania. Obecnie rodzaj oraz dostępność takich materiałów jest bardzo ograniczona. Dlatego każda nowa forma materiałów dla pacjentów bedzie dużą Ryc. 6. Porównanie wskazań, w jakich została zalecona terapia izotretynoiną doustną. Fig. 6. Comparison of indications in which oral isotretinoin therapy was recommended. Ryc. 7. Porównanie odpowiedzi lekarzy na pytanie, czy pacjent(ka) prosił(a) o wskazanie dodatkowych źródeł informacji. Fig. 7. Comparison of physicians’ reply to the question: did a patient ask to recommend an additional source of information. 70% Kobiety 60% Odsetek odpowiedzi (%) temat swojego leczenia, uważając, że konieczną wiedzę powinien posiadać tylko lekarz, a najważniejszym aspektem leczenia jest skuteczność leku. Chociaż zdecydowana większość pacjentów uważała swoją wiedzę za wystarczającą na potrzeby terapii, uwzględniając doświadczenia z codziennej praktyki lekarskiej, nadal celowe pozostaje edukowanie pacjentów i przekazywanie im informacji na temat leczenia. Wydaje się także, że powyższe zagadnienie wymaga dodatkowych analiz. Mężczyźni 50% 40% 30% 20% 10% PODSUMOWANIE Z przeprowadzonych analiz wynika, że głównym źródłem informacji o terapii izotretynoiną 0% Nie Tak Brak odpowiedzi Czy pacjent prosił o wskazanie dodatkowych źródeł informacji o izotretynoinie? Dermatologia Praktyczna • 1/2011 35 +IEDYSKÐRAMA02/",%.%/',!.$9.!OMEGAUZUPENIACODZIENNDIETÇ W.IEZBÇDNE.IENASYCONE+WASY4USZCZOWEOMEGA ..+4KTÐREPENIWANROLÇWFIZJOLOGIISKÐRY NAWILAJ AGODZPODRANIENIA REGENERUJNASKÐREK pomocą i ułatwieniem dla lekarza w procesie informacyjno-edukacyjnym pacjentów. Poza tym lekarze po przeprowadzonym programie wysunęli kilka sugestii dotyczących leczenia izotretynoiną doustną. Według nich więcej informacji o terapii powinno znaleźć się w Internecie. Lekarze sugerują również stworzenie strony internetowej skierowanej do pacjentów leczonych izotretynoiną. Do lekarzy powinny być dostarczane najnowsze badania oraz doniesienia na temat leku i leczenia, ponieważ to właśnie oni w największym stopniu przekazują tę wiedzę pacjentom. Istotną kwestią, o ile nie najważniejszą, pozostaje skuteczna antykoncepcja w trakcie leczenia doustną izotretynoiną oraz po zakończeniu terapii. Tematyka programu, według lekarzy, powinna być również związana z zagadnieniami dotyczącymi bezpieczeństwa stosowania leku. Doświadczenia lekarzy wskazują, że ciągle zbyt wielu pacjentów obawia się stosowania doustnej izotretynoiny. .EOGLANDYNAOMEGATOWANYELEMENTDIETYDLAOSÐB OSKÐRZEPODRANIONEJSUCHEJIUSZCZCEJSIÇ Piśmiennictwo 1. Layton A.M., Knaggs H., Taylor J., Cunliffe W.J.: Isotretinoin for acne vulgaris – 10 years later: a safe and successful treatment. Br J Dermatol 1993, 129(3), 292-6. 2. Haider A., Shaw J.C.: Treatment of acne vulgaris. JAMA 2004, 292(6), 726-35. 3. Mallon E., Newton J.N., Klassen A., Stewart-Brown S.L., Ryan T.J. Finlay A.Y.: The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol 1999, 140(4), 672-676. 4. Magin P., Adams J., Heading G., Pond D., Smith W.: Psychological sequelae of acne vulgaris. Results of a qualitative study. Can Fam Physician 2006, 52(8), 978-979. 5. Strauss J.S., Krowchuk D.P., Leyden J.J., Lucky A.W., Shalita A.R., Siegfried E.C., et al.: Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol 2007, 56(4), 651-63. 6. Kaszuba A., Waszczykowska E., Żaba R.: Zastosowanie izotretinoiny w praktyce dermatologicznej – panel dyskusyjny. Dermatologica 2009, 1. /LEJZOGÐRECZNIKATOCZONYNAZIMNO ..+4OMEGAWTYM',! 36 00-790 Warszawa, ul. Willowa 8/10 lok. 41 tel. (22) 646 02 38, www.tymofarm.pl Dermatologia Praktyczna • 1/2011 Copyright wydania polskiego © 2010 by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. POLEKOWA REAKCJA Z EOZYNOFILIĄ I OBJAWAMI OGÓLNYMI (DRESS): ASPEKTY KLINICZNE I PRZEGLĄD WSPÓŁCZESNYCH DONIESIEŃ Tłumac zenie ar t ykułu: Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a clinical update and review of current thinking S.A. Walsh D. Creamer Streszc zenie Termin „polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi” (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms – DRESS) opisuje ciężką, niepożądaną reakcję wywołaną lekami, przebiegającą ze zmianami skórnymi, hematologicznymi i zajęciem narządów wewnętrznych. Jest jedną z trzech, groźnych dla życia i wywołanych nadwrażliwością na leki dermatoz, do których zaliczamy ponadto ostrą uogólnioną osutkę krostkową (acute generalized exanthematous pustulosis – AGEP) oraz zespół Stevensa-Johnsona/toksyczną nekrolizę naskórka (Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis – SJS/TEN). W artykule poruszono pewne kontrowersyjne zagadnienia związane z zespołem DRESS, dotyczące nomenklatury oraz braku jednolitych kryteriów diagnostycznych. Konflikt interesów: nie podano. Clinical and Experimental Dermatology 2011, 36, 6–11 Copyright © 2011 The Author(s) CED © 2010 British Association of Dermatologists Tłumaczenie z oryginalnej angielskiej wersji Clinical and Experimental Dermatology 2011; 36; 6-11, opublikowane za zgodą John Wiley and Sons. Licencjodawca nie odpowiada za kompletność i dokładność tłumaczenia. Licencjodawca nie popiera, ani nie zaleca żadnych komercyjnych produktów, usług ani sprzętu. 38 DRESS: ZMIENIAJĄCA SIĘ NOMENKLATURA Określenie polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS) jest tylko jednym z wielu synonimów używanych do opisania ciężkiej (o typie idiosynkrazji) reakcji na lek, która charakterystycznie pojawia się po długim okresie utajenia (czas między wprowadzeniem podejrzanego leku a wystąpieniem reakcji). Wszystkie stosowane dotychczas nazwy odnoszące się do tego schorzenia miały na celu jego kliniczne odróżnienie od innych zespołów chorobowych, będących wynikiem niepożądanych reakcji polekowych, przez podkreślenie takich jego objawów, jak wysypka, zaburzenia hematologiczne i obecność objawów ogólnoustrojowych. Należy jednocześnie podkreślić, że mnogość nazw stosowanych do określenia tej choroby wskazuje na trudności w jej precyzyjnym zdefiniowaniu oraz opracowaniu kryteriów diagnostycznych. Pierwsze opisy przypadków Dermatologia Praktyczna • 1/2011 Department of Dermatology, King’s College Hospital, Denmark Hill, London, UK tego typu reakcji pochodzą z lat 40. XX wieku, kiedy to wprowadzono leki przeciwpadaczkowe, takie jak hydantoina oraz jej pochodne [2]. Wkrótce po rozpowszechnieniu się ich stosowania, w literaturze pojawiły się doniesienia o niepożądanych i niezależnych od dawki leku reakcjach, które przebiegają ze zmianami skórnymi i objawami ogólnoustrojowymi. W związku z występowaniem limfadenopatii, jako charakterystycznej dla tego typu reakcji, u pacjentów wykonywano biopsję węzłów chłonnych. W roku 1959 Saltztein, opierając się na dostępnych w piśmiennictwie opisach przypadków tego schorzenia oraz własnej praktyce klinicznej (7 pacjentów z podobnymi objawami), dla jego określenia zaproponował termin – „pseudochłoniak wywołany lekami” (drug-induced pseudolymphoma) [3]. W latach 60. XX wieku (wraz z wprowadzeniem karbamazepiny) zaczęły pojawiać się doniesienia o zespole przebiegającym analogicznie do tego, opisanego przez Saltzteina, ale przebiegającego nie tylko z limfadenopatią, ale także z osutką i gorączką. Wprowadzono wówczas termin „zespół nadwrażliwości na leki przeciwpadaczkowe” (anticonvulsant hypersensitivity syndrome – AHS) [4]. Kiedy okazało się, że analogiczne objawy mogą wystąpić również po innych lekach, takich jak sulfonamidy, allopurynol oraz preparatach antyretrowirusowych, określenie AHS zastąpiono terminem „zespół nadwrażliwości indukowanej lekami” (drug--induced hypersensitivity syndrome – DIHS) lub krótszym – „zespół nadwrażliwości” (hypersensitivity syndrome – HSS) [5]. W 1996 roku Callot i wsp. [5] opisali grupę 24 pacjentów ze zmianami określanymi jako polekowe, z których u 3 miały one cechy pseudochłoniaka i przebiegały bez objawów ogólnych, zaś u pozostałych 21 choroba miała charakter ostry, ogólnoustrojowy z towarzyszącą eozynofilią. U wszystkich chorych wykluczono zespół Stevensa-Johnsona/toksyczną nekrolizę naskórka oraz ostrą uogólnioną osutkę krostkową. Na podstawie powyższych obserwacji Bocquet i wsp. (w celu podkreślenia istotności zaburzeń ogólnoustrojowych towarzyszących osutce skórnej) wprowadzili nowy termin – „wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi” (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms – DRESS) [6]. Jednak w związku z faktem, że osutka nie występowała u wszystkich pacjentów z tym schorzeniem, przyjęto, że literka R w skrócie DRESS będzie oznaczała – „reakcję” (reaction). W 1998 roku po raz kolejny próbowano dokonać zmiany w nomenktaturze. Sontheimer zaproponował bowiem wprowadzenie określenia – „indukowany lekami opóźniony wielonarządowy zespół nadwrażliwości” (druginduced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome – DIDMOHS) [7]. Jak wynika z przedstawionych powyżej rozważań, w literaturze używanych jest wiele nazw i skrótów (AHS, DIHS, DRESS, DIDMOHS) opisujących tę jednostkę chorobową. W celu zebrania najnowszych danych dotyczących zespołu DRESS autorzy artykułu przeszukali piśmiennictwo z lat 2009-2010, przy wykorzystaniu wszystkich wymienionych terminów. Konieczne wydaje się ujednolicenie nomenklatury, co znacznie ułatwi zbieranie danych na temat tego schorzenia. Międzynarodowa grupa badawcza – RegiSCAR, zajmująca się badaniem reakcji polekowych – zaproponowała stosowanie określeń HSS/DRESS, które opisują patogenezę zespołu (nadwrażliwość), jego etiologię (polekowa) oraz symptomatologię kliniczną (objawy ogólnoustrojowe). OBJAWY KLINICZNE Ze względu na różnorodność objawów klinicznych i znaczne opóźnienie dotyczące ich wystąpienia, rozpoznanie zespołu HSS/DRESS jest często stawiane bardzo późno. W typowych przypadkach schorzenie przebiega z gorączką, osutką, limfadenopatią, leukocytozą, zaburzeniami funkcji wątroby, które to objawy mogą sugerować etiologię zakaźną. Jednakże zmiany skórne, zaburzenia hematologiczne i dane z wywiadu dotyczące przyjmowanych leków powinny nasuwać podejrzenie polekowej reakcji z nadwrażliwości. Chociaż możliwe jest nakładanie się różnych zespołów chorobowych, w których leki są czynnikami sprawczymi [1], spełnienie określonych kryteriów diagnostycznych pozwala na rozpoznanie zespołu HSS/ DRESS. W przebiegu tego schorzenia zmiany skórne są zwykle bardzo nasilone i mają charakter wykwitów pokrzywkowatych oraz plamistogrudkowych, rzadziej obserwuje się pęcherze, pęcherzyki, krosty, wybroczyny, zmiany o charakterze tarczy strzeleckiej; opisywano również przypadki przebiegające z zapaleniem czerwieni wargowej, a nawet erytrodermią [8, 9]. Dla zespołu HSS/DRESS charakterystyczne jest również występowanie obrzęku twarzy, niekiedy znacznego stopnia, co czasem prowadzi do ustalenia błędnego rozpoznania – obrzęku naczynioruchowego. Chociaż zmiany skórne są zwykle bardzo rozległe, na pierwszy plan wysuwają się jednak objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka (z reguły > 38°C), limfadenopatia, zaburzenia hematologiczne (najczęściej eozynofilia) oraz zajęcie przynajmniej jednego narządu wewnętrznego (zwykle wątroby, ale także nerek, płuc czy serca). Zaburzenia czynności wątroby mogą wynikać z uszkodzenia komórki wątrobowej lub cholestazy. W szczególnie ciężkich przypadkach rozwija się piorunująca niewydolność tego narządu, wymagająca wykonania jego przeszczepu. Szacuje się, że śmiertelność w przebiegu DRESS wynosi 10%, u większości pacjentów przyczyną zgonu jest właśnie niewydolność wątroby [8, 10]. PATOGENEZA Adres do korespondencji: Lekami, które najczęściej odpowiadają za wystąpienie zespołu DRESS są leki przeciwpadaczkowe, allopurynol, minocyklina, sulfasalazyna oraz abakawir [8, 9]. Zaburzenia w przebiegu drogi detoksykacji leków, prowadzące do gromadzenia Dr Sarah A. Walsh, Department of Dermatology, Normanby Building, King’s College Hospital, Denmark Hill, London, SE5 9RS, UK e-mail: [email protected] Dermatologia Praktyczna • 1/2011 39 się szkodliwych metabolitów, stały się jedną z hipotez wyjaśniających nadwrażliwość na leki przeciwpadaczkowe [11]. Aktywacja eozynofilów i całej kaskady procesów zapalnych wydaje się być indukowana przez interleukinę 5, która jest uwalniana przez swoiste limfocyty CD4+ i CD8+ [12]. Zwrócono również uwagę na możliwy udział zjawiska reaktywacji ludzkiego wirusa opryszczki typu 6 – HHV-6 (które obserwuje się w ostrej fazie schorzenia) w patogenezie HSS/DRESS. Na podstawie długoletnich badań (z użyciem metod PCR do izolowania DNA wirusów) Shiohara i jego współpracownicy wykazali, że we wczesnym okresie schorzenia dochodzi do reaktywacji wirusa HHV-6 i EpsteinaBarr, zaś w późniejszej fazie – HHV-7 i wirusa cytomegalii [13]. Wydaje się, że u osób predysponowanych przejściowa, wywołana lekami hipogammaglobulinemia prowadzi do stworzenia takich warunków immunologicznych, które umożliwiają reaktywację wyżej wymienionych wirusów [14, 15]. Ekspansja swoistych i nieswoistych (w stosunku do wirusów) limfocytów T odpowiada za rozwój dalszych etapów schorzenia. Występowanie długiego okresu utajenia w przebiegu zespołu DRESS jest tłumaczone opóźnieniem potrzebnym do reaktywacji wirusów, a kolejne pojawianie się poszczególnych objawów chorobowych – sekwencyjną reaktywacją różnych wirusów [16]. Coraz bardziej oczywiste wydaje się, że istnieje pewna genetyczna predyspozycja do rozwoju niepożądanych reakcji polekowych. Szczególną rolę odgrywają prawdopodobnie geny głównego układu zgodności tkankowej, które wykazują związek z występowaniem niektórych ciężkich niepożądanych reakcji polekowych. Na podstawie badań wykazano na przykład, że u pacjentów pochodzenia azjatyckiego posiadających gen Tabela I. Kryteria pozwalające na rozpoznanie potencjalnych przypadków reakcji polekowych przebiegających z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi, opublikowane przez RegiSCAR [21] Hospitalizacja Zażywanie określonych leków w wywiadzie Ostra osutka skórna Gorączka > 38°C* Powiększone węzły chłonne przynajmniej w dwóch okolicach ciała* Zajęcie przynajmniej jednego narządu wewnętrznego* Nieprawidłowości dotyczące elementów morfotycznych krwi obwodowej* Liczba limfocytów powyżej lub poniżej wartości prawidłowych Liczba eozynofilów powyżej wartości prawidłowych Liczba płytek krwi poniżej wartości prawidłowych *Spełnienie trzech z czterech zaznaczonych kryteriów potwierdza rozpoznanie. 40 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 HLA-B*1502 po zażyciu karbamazepiny może dochodzić do rozwoju SJS/TEN, ale nie HSS/ DRESS [17-19]. Z kolei badania Hana prowadzone na populacji chińskiej, wykazały że gen HLA-B*5801 jest genetycznym markerem zarówno SJS/TEN, jak i HSS/DRESS, które to zespoły mogą rozwinąć się po przyjęciu allopurynolu [20]. Z całą pewnością dalsze badania genetyczne pozwolą na określenie markerów podatności oraz zidentyfikowanie osób predysponowanych do wystąpienia HSS/DRESS. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE Duża różnorodność objawów klinicznych w przebiegu zespołu DRESS znacznie utrudnia stworzenie kryteriów diagnostycznych. Podkreślono to w opublikowanym w 2006 roku największym badaniu przeglądowym, w którym uwzględniono wszystkie przypadki zespołu DRESS obserwowane we Francji w 15-letnim okresie poprzedzającym badanie [8]. Na podstawie przebiegu schorzenia u 216 pacjentów zaobserwowano, że gorączka, osutka, limfadenopatia, eozynofilia i dysfunkcja wątroby są najczęstszymi, aczkolwiek nie zawsze występującymi, objawami klinicznymi zespołu. Jedynym wspólnym dla wszystkich chorych elementem był długi okres utajenia, wynoszący od 2 do 6 tygodni. Zmiany skórne były obecne u większości badanych (> 70%), jednak miały bardzo zróżnicowaną morfologię. Z zaburzeń hematologicznych najczęściej obserwowano eozynofilię, występującą u > 50% chorych. Natomiast spośród objawów ogólnoustrojowych za najbardziej charakterystyczne uznano zaburzenia czynności wątroby (> 60% pacjentów). Należy jeszcze raz podkreślić, że mnogość objawów klinicznych, w tym możliwość zajęcia różnych narządów wewnętrznych, wskazuje na potrzebę stworzenia prostych kryteriów diagnostycznych, które byłyby pomocne w codziennej praktyce lekarskiej. Grupa RegiSCAR stworzyła kryteria rozpoznawcze zespołu, według których diagnozę DRESS można postawić u tych hospitalizowanych pacjentów z osutką skórną i przyjmowaniem leków w wywiadzie, u których występują przynajmniej trzy spośród następujących czterech elementów: gorączka, limfadenopatia, zajęcie narządów wewnętrznych, zaburzenia hematologiczne (tab. I) [21]. Wśród zaburzeń hematologicznych wymieniono eozynofilię oraz obecność nietypowych limfocytów, zaś biochemicznych – nieprawidłowe próby wątrobowe lub nerkowe. Zaletą powyższych kryteriów jest umożliwienie ustalenia właściwego rozpoznania u pacjentów z ciężkim przebiegiem schorzenia. Wady to konieczność hospitalizacji i oznaczenia nietypowych limfocytów, co nie zawsze jest możliwe. Niemniej są one niekiedy stosowane w celu potwierdzenia HSS/DRESS w warunkach klinicznych. Alternatywne kryteria diagnostyczne zespołu DRESS zostały opracowane przez grupę badaczy japońskich, którzy uwzględnili w nich obecność reaktywacji wirusa HHV-6 (tab. II) [22]. Chociaż związek schorzenia z reaktywacją tego wirusa wydaje się bardzo interesujący, nie ma obecnie dowodów, które potwierdzałyby jego centralną rolę w etiopatogenezie choroby. Nie do końca określona rola zjawiska reaktywacji, w połączeniu z niską dostępnością odpowiednich testów wykrywających obecność wirusów, zmniejsza zatem wartość tego elementu jako kryterium umożliwiającego rozpoznanie choroby. Zastosowanie powyższych kryteriów diagnostycznych pozwala na wykluczenie zespołu HSS/DRESS u pacjentów z obecnością osutki polekowej, ale bez charakterystycznych objawów ogólnoustrojowych. Wskazuje również, że choroba może różnić się przebiegiem, obejmować postacie z łagodnym nasileniem objawów ogólnoustrojowych oraz takie, w których zaburzenia narządów wewnętrznych są groźne dla życia. Obserwacja pacjentów z lżejszymi postaciami HSS/DRESS („mini-DRESS”) może dostarczyć ważnych informacji na temat związku pomiędzy uwarunkowaniami genetycznymi a fenotypowym obrazem schorzenia. Tabela II. Kryteria diagnostyczne zespołu nadwrażliwości indukowanej lekami (DIHS) opracowane przez japońską grupę ekspertów [22] Objawy osutki plamisto-grudkowej rozwijające się po > 3 tygodniach od rozpoczęcia terapii podejrzanym lekiem Przedłużone utrzymywanie się objawów klinicznych (2 tygodnie) po zaprzestaniu stosowania podejrzanego leku Gorączka (> 38°C) Zaburzenia funkcji wątroby (aminotransferaza alaninowa > 100 U/l)* Nieprawidłowości dotyczące leukocytów Leukocytoza (> 11 × 109/l) Atypowa limfocytoza (> 5%) Eozynofilia (> 1,5 × 109/l) Limfadenopatia Reaktywacja ludzkiego wirusa opryszczki typu 6 – HHV-6 Rozpoznanie potwierdza obecność 7 kryteriów (postać typowa DIHS) lub pierwszych 5 (postać atypowa DIHS). *Można zastąpić kryterium dotyczącym zajęcia innego organu, np. nerek. Ryc. 1. Osutka plamisto-grudkowa na skórze brzucha w przebiegu polekowej reakcji przebiegającej z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi; pacjentka przyjmowała trimetoprim z powodu trądziku pospolitego. Ryc. 2. Zmiany naciekowe i obrzęk skóry czoła, charakterystyczne dla polekowej reakcji z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi, które pojawiły się po leczeniu trądziku za pomocą minocykliny. Ryc. 3. Wykwity o charakterze pokrzywkowatym na skórze pleców u pacjenta z reakcją polekową przebiegającą z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi; zmiany pojawiły się po przyjmowaniu allopurynolu. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 41 Ryc. 4. Żółtaczka i wodobrzusze wtórne do zaburzenia czynności wątroby w przebiegu reakcji polekowej przebiegającej z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi, ponadto widoczna osutka. PODSUMOWANIE Istnieją pewne trudności zarówno we właściwym zdefiniowaniu, ustaleniu kryteriów diagnostycznych, jak i określeniu patogenezy zespołu HSS/ DRESS. Badania kliniczne mające na celu ustalenie optymalnego leczenia danego schorzenia, Wskazówki do zapamiętania DRESS to tylko jeden z wielu terminów określających ogólnoustrojową, polekową reakcję o typie idiosynkrazji. Brak jednolitej nomenklatury dotyczącej tego schorzenia utrudnia wymianę informacji na temat choroby. Wydaje się, że podatność na wystąpienie zespołu DRESS zależy zarówno od czynników genetycznych, jak i nabytych. Zespół DRESS może przebiegać łagodnie (z osutką, przejściową eozynofilią oraz limfadenopatią), a także w sposób piorunujący (z ciężkimi zmianami skórnymi i znaczną niewydolnością narządów wewnętrznych). Podstawę leczenia zespołu DRESS stanowi obecnie doustna kortykosteroidoterapia, jednak problem optymalnej terapii nadal pozostaje niewyjaśniony. Porównywanie danych pochodzących z międzynarodowych rejestrów, odnotowujących pacjentów z tym zespołem, umożliwi poprawę procesu leczniczego. są możliwe tylko wówczas, gdy funkcjonują odpowiednie kryteria pozwalające na właściwe rozpoznanie choroby oraz znane są jej najcięższe powikłania. W chwili obecnej podstawę leczenia zespołu HSS/DRESS stanowi doustna glikokortykosteroidoterapia, stosowana w średnich lub dużych dawkach. Z uwagi na fakt, że nie zawsze przynosi ona diametralną poprawę kliniczną, czasami zachodzi konieczność jej stosowania przez długi czas [9]. Niektórzy pacjenci wymagają natomiast podania innych leków immunosupresyjnych, np. cyklosporyny [23, 24]. Powyższe dane wskazują na potrzebę opracowania takich „narzędzi klinicznych”, które umożliwiłyby ocenę stopnia nasilenia choroby. Wprowadzenie odpowiednich skal oceniających ciężkość przebiegu zespołu DRESS oraz znajomość markerów prognostycznych umożliwiłoby w warunkach klinicznych szybkie zakwalifikowanie pacjenta do grupy wymagającej mniej lub bardziej intensywnego leczenia. W celu poprawy zarówno procesu diagnostycznego, jak i terapeutycznego, konieczne jest przeanalizowanie wszystkich rozpoznanych dotychczas przypadków zespołu DRESS. Podobne działania w stosunku do zespołu SJS/TEN na przestrzeni ostatnich 20 lat doprowadziły do poszerzenia wiedzy o jego etiopatogenezie, obrazie klinicznym oraz możliwościach terapeutycznych [25, 26]. Zatem tylko ścisła współpraca i wymiana doświadczeń dotyczących zespołu DRESS, między różnymi klinikami oraz ośrodkami badającymi reakcje polekowe, umożliwi znalezienie odpowiedzi na nierozwiązane dotychczas pytania odnośnie tego schorzenia. Tłumaczenie: lek. Marta Pastuszka Piśmiennictwo 1. Roujeau J.C., Stern R.S.: Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Eng J Med 1994, 331, 1272-85. 2. Coope R., Burrows R.: Treatment of epilepsy with sodium diphenyl hydantoine. Lancet 1940, 1, 490-2. 3. Saltzstein S., Ackerman L.: Lymphadenopathy induced by anticonvulsant drugs and mimicking clinically and pathologically malignant lymphomas. Cancer 1959, 12, 164-82. 4. Vittorio C., Muglia J.: Anticonvulsant hypersensitivity syndrome. Arch Intern Med 1995, 155, 2285-90. 5. Callot V., Roujeau J.C., Bagot M. i wsp.: Drug-induced pseudolymphoma and hypersensitivity syndrome. Two different clinical entities. Arch Dermatol 1996, 132, 1315-21. 6. Bocquet H., Bagot M., Roujeau J.C.: Drug-induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome 42 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 7. 8. 9. 10. [drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)]. Semin Cutan Med Surg 1996, 15, 250-7. Sontheimer R.D., Houpt K.R.: DIDMOHS: a proposed concensus nomenclature for the drug-induced delayed multi–organ hypersensitivity syndrome. Arch Dermatol 1998, 134, 874-6. Peyriere H., Dereure O., Breton H. i wsp.: Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Br J Dermatol 2006, 155, 422-8. Eshki M., Allanore L., Musette P. i wsp.: Twelve year analysis of severe cases of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms. Arch Dermatol 2009, 145, 67-72. Proudfoot L.E., Watson K., Higgins E.M., Creamer D.: Twenty cases of DRESS syndrome: culprits, clinical fe- 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. atures, treatment and outcome. Br J Dermatol 2009, 161 (Suppl. 1), 5. Shear N., Spielberg S., Grant D.: Differences in metabolism of sulphonamides predisposing to idiosyncratic toxicity. Ann Intern Med 1986, 105, 179-84. Choquet-Kastylevsky G., Intrator L., Chenal C. i wsp.: Increased levels of IL5 are associated with generation of eosinophilia in drug-induced hypersensitivity syndrome. Br J Dermatol 1998, 139, 1026-32. Shiohara T., Inaoka M., Kano Y.: Drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS). A reaction induced by a complex interplay among herpesviruses and antiviral and antidrug immune responses. Allergol Int 2006, 55, 1-8. Aihara Y., Ito S.I., Kobayashi Y. i wsp.: Carbemazepineinduced hypogammaglobulinaemia and reactivation of human herpesvirus 6 infection demonstrated by real-time quantitative polymerase chain reaction. Br J Dermatol 2003, 149, 165-9. Kano Y., Inaoka M., Shiohara T.: Association between human herpesvirus 6 reactivation and hypogammaglobulinaemia. Arch Dermatol 2004, 140, 183-8. Kano Y., Hiraharas K., Sakuma K., Shiohara T.: Several herpesviruses can reactivate in a severe drug-induced multi-organ reaction in the same sequential order as graft-versus-host disease. Br J Dermatol 2006, 155, 301-6. Mehta T.Y., Prajapati L.M., Mittal B. i wsp.: Association of HLA-B*1502 allele and carbamazepine-induced Stevens-Johnson syndrome among Indians. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009, 75, 579-82. Man C.B., Kwan P., Baum L. i wsp.: Association between HLA-B*1502 allele and antiepileptic drug-induced cutaneous reactions in Han Chinese. Epilepsia 2007, 48, 1015-18. 19. Yang C.W., Hung S.I., Juo C.G. i wsp.: HLA-B*1502bound peptides: implications for the pathogenesis of carbamazepine-induced Stevens–Johnson syndrome. J Allergy Clin Immunol 2007, 120, 870-7. 20. Hung S.I., Chung W.H., Liou L.B. i wsp.: HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc Natl Acad Sci U S A 2005, 102, 4134-9. 21. Kardaun S.H., Sidoroff A., Valeyrie-Allanore L. i wsp.: Variability in the clinical pattern of cutaneous side-effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist? Response Br J Dermatol 2007, 156, 609-10. 22. Shiohara T., Iijima M., Ikezawa Z., Hashimoto K.: The diagnosis of DRESS syndrome has been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations. Br J Dermatol 2007, 156, 1045-92. 23. Zuliani E., Zwahlen H., Gilliet F.: Vancomycin-induced hypersensitivity reaction with acute renal failure: resolution following cyclosporine treatment. Clin Nephrol 2005, 64, 155-8. 24. Harman K.E., Morris S.D., Higgins E.M.: Persistent anticonvultant hypersensitivity syndrome responding to ciclosporin. Clin Exp Dermatol 2003, 28, 364-5. 25. Mockenhaupt M., Viboud C., Dunant A. i wsp.: Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR study. J Invest Dermatol 2008, 128, 35-44. 26. Bastuji-Garin S., Fouchard N., Bertocchi M. i wsp.: SCORTEN. a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000, 115, 149-53. CPD (CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT) CLINICAL AND EXPERIMENTAL DERMATOLOGY – PYTANIA Celem poniższych pytań jest sprawdzenie aktualnej wiedzy na temat zespołu DRESS, w tym zagadnień dotyczących nomenklatury i kryteriów diagnostycznych. Pytanie 1 Który z poniższych czynników infekcyjnych odgrywa rolę w patogenezie zespołu DRESS? a. Ludzki wirus opryszczki typu 6 – HHV-6. b. Mycoplasma. c. Priony. d. Streptococcus. e. Prątek gruźlicy. Pytanie 2 Wszystkie z poniższych objawów wchodzą w skład kryteriów diagnostycznych zespołu DRESS oprócz: a. Obecność pęcherzy o średnicy > 20 mm. b. Zaburzenia funkcji wątroby (aminotransferaza alaninowa – ALT > 100 U/l). c. Eozynofilia > 1,5 × 109/l. d. Gorączka > 38°C. e. Limfadenopatia (powiększone węzły chłonne przynajmniej w dwóch okolicach ciała). Pytanie 3 Który z poniższych objawów pozwala na odróżnienie zespołu DRESS od pozostałych osutek polekowych? a. Ekspozycja na podejrzany lek. b. Opóźnienie (> 2 tygodni) dotyczące wystąpienia objawów klinicznych w stosunku do czasu rozpoczęcia terapii. c. Obecność odropodobnej osutki. d. Nawrót objawów po powtórnej ekspozycji na dany lek. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 43 e. Poprawa kliniczna po zaprzestaniu stosowania leku, który wywołał objawy chorobowe, oraz aplikacji miejscowych steroidów. Pytanie 4 Który z poniższych narządów wewnętrznych jest najczęściej zajęty w przebiegu zespołu DRESS? a. Mózg. b. Nerki. c. Wątroba. d. Trzustka. e. Tarczyca. Pytanie 5 Która z poniższych terapii jest zalecana w leczeniu zespołu DRESS? a. Aktywowane białko C (APC). b. Dożylne preparaty immunoglobuliny. c. Dapson. BESTSELLER Swobodne poruszanie się w zagadnieniach tej dziedziny jest niezbędne n dla zrozumienia nie tylko chorób układowych jak np. toczeń rumieniowaty, ale również szeregu innych, jak łuszczyca, wyprysk prysk atopowy czy pęcherzowe choroby skóry. Immunologia jest bowiem o owiem dziedziną, która integruje różne specjalności medyczne, będąc ącc jednocześnie podstawą do ich zrozumienia. • bogato ilustrowana książka prezentuje praktyczne podejściee do problemów immunologii • napisana przez wytrawnych znawców przedmiotu • ciekawe przypadki kliniczne zilustrowano licznymi zdjęciami m mi i diagramami H. Chapel, M. Haeney, S. Misbah, N. Snowden Redakcja naukowa wydania polskiego: Grzegorz Senatorski Format A4, str. 412, oprawa twarda Cena: 98 zł Cena dla prenumeratorów: 83,30 zł 44 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 d. Kortykosteroidoterapia układowa. e. Doustna antybiotykoterapia za pomocą tetracykliny. Instrukcje dla odpowiadających na pytania Pytania są dostępne za darmo na stronie internetowej www.wileyblackwellcme.com. Użytkownicy są proszeni o: Przeczytanie artykułu w postaci drukowanej lub na stronie internetowej, ze zwróceniem szczególnej uwagi na wskazówki do zapamiętania. Zastanowienie się nad treścią artykułu. Zarejestrowanie się na stronie internetowej www.wileyblackwellcme.com i udzielenie odpowiedzi na zamieszczone tam pytania. Wypełnienie formularza zgłoszeniowego. Zdanie testu upoważnia do otrzymania potwierdzającego to certyfikatu. Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. SIATECZKOWATA AKROPIGMENTACJA DOHIEGO. OPIS PRZYPADKU. RÓŻNICOWANIE Reticulate acropigmentation of Dohi. A case report. Differentiation Piotr Brzeziński1 Ayşe Tülin Mansur2 1 6 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Ustce, Ambulatorium z Izbą Chorych Kierownik: lek. Piotr Brzeziński 2 Department of Dermatology, Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey Kierownik: Doç. Dr Ayşe Tülin Mansur Streszc zenie Akropigmentacja Dohiego jest genodermatozą zaliczaną do przebarwień siateczkowatych. Charakteryzuje się obecnością przebarwień i odbarwień, zlokalizowanych głównie na kończynach górnych i dolnych. Pierwsze objawy choroby pojawiają się zwykle w okresie wczesnego dzieciństwa. Mutacja została zidentyfikowana w dwuniciowym RNA na poziomie deaminazy adenozyny (DSRAD). Choroba ta występuje rzadko i głównie wśród populacji japońskiej. Opisano tylko kilka przypadków w Europie i południowej Azji. Wyróżnia się dwie główne postacie: dyschromatosis universalis hereditaria i dyschromatosis hereditaria symmetrica. Trzyletni chłopiec prezentował bezobjawowe i postępujące przebarwienia oraz odbarwienia zlokalizowane na grzbiecie dłoni o siateczkowatym wzorze. Zmiany występowały od około roku. Podobne zmiany obserwowano na obu kolanach. Rodzice chłopca nie wyrazili zgody na biopsję. Twarz i tułów były oszczędzone. Nie stwierdzono innych nieprawidłowości skórnych. Schorzenie należy do grupy autosomalnie dominujących siatkowatych przebarwień, a w różnicowaniu należy wziąć pod uwagę: siatkowatą akropigmentację Kitamury (RAPK) czy chorobę Dowlinga-Degosa (DDD). Słowa kluczowe: WSTĘP Dyschromatosis hereditaria symmetrica (DHS, siateczkowata akropigmentacja Dohiego) jest genodermatozą zaliczaną do przebarwień siateczkowatych [1]. Typowo do tej grupy schorzeń zalicza się również: chorobę Dowlinga-Degosa, zespół Habera, siateczkowate przebarwienie obwodowe Kitamury, siateczkowatą dermopatię barwnikową Komaya (zespół Oberste’a Lehna-Hanssa), zespół zmian chromatoforowych i wiele innych. DHS charakteryzuje się obecnością przebarwień i odbarwień, głównie zlokalizowanych na kończynach górnych i dolnych [2]. Pierwsze objawy choroby pojawiają się zwykle w okresie wczesnego dzieciństwa [3, 4]. Mutacja została zidentyfikowana w dwuniciowym RNA na poziomie deaminazy adenozyny (DSRAD) [5]. Choroba ta występuje rzadko i głównie wśród populacji japońskiej. Opisano tylko klika przypadków w Europie i południowej Azji [6]. Wyróżnia się dwie główne postacie: dyschromatosis universalis hereditaria i dyschromatosis hereditaria symmetrica [3]. przebarwienia, odbarwienia, zaburzenia barwnikowe skóry, choroby skóry, genetyczne OPIS PRZYPADKU Trzyletni chłopiec z Turcji prezentował bezobjawowe i postępujące przebarwienia oraz odbarwienia zlokalizowane na grzbietach dłoni o siateczkowatym wzorze o wymiarach 0,3 x 5 mm, zlewające się ze sobą (ryc. 1, 2). Nie stwierdzono zaników skóry w tych okolicach. Twarz i tułów zostały oszczędzone. Zmiany występowały od około roku. Podobne zmiany obserwowano na obu kolanach. Genitalia, błona śluzowa jamy ustnej, przydatki skóry nie były zmienione chorobowo. Nikt inny w rodzinie nie wykazywał podobnych zmian skórnych. W rodzinie nie stwierdzono również występowania chorób genetycznie uwarunkowanych. Rodzice chłopca nie wyrazili zgody na biopsję. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 45 A b stra c t Acropigmentation of Dohi is a genodermatosis characterised by the presence of hyperpigmented and hypopigmented macules, principally located on the extremities and limbs. The first manifestations of the disease generally appear during early childhood. A mutation has been identified in the double-stranded RNA-specific adenosine deaminase (DSRAD) gene. Disease is a rare and among Japanese individuals. Only a few similar cases from Europe and some parts of South Asia. Two major forms have been described: dyschromatosis universalis hereditaria and dyschromatosis symmetrica hereditaria. A 3-year-old boy presented with asymptomatic and progressive mixtures of hyperpigmented and hypopigmented macules affecting dorsumands. Lessions present for at least 1 year. A similar appearance is also present on both knees. Parents are unwilling for biopsy. The face and trunk were spared. There were no other cutaneous abnormalities noted. The condition belongs to a group of autosomal dominant reticulate pigmentary disorders that also includes reticulate acropigmentation of Kitamura (RAPK), and Dowling-Degos disease (DDD). Key words: DYSKUSJA hyperpigmentation, hypopigmentation, pigmentation disorders, skin diseases, genetic Siatkowa akropigmentacja Dohiego należy do grupy autosomalnie dominujących siatkowatych przebarwień. Obserwowana w 1910 roku i póź- Adres do korespondencji: lek. Piotr Brzeziński ul. Andersa 5/8, 76-200 Słupsk tel. 69 212 15 16 e-mail: [email protected] 46 niej opisana przez Komaya w 1924 roku [1, 7]. Z kolei w 1920 roku Dohi również opisał 12 japońskich pacjentów z podobnymi zmianami skórnymi. Tak więc symetryczna dyschromatoza dziedziczna opisana przez Komaya i siatkowa akropigmentacja Dohiego uważane są za te same jednostki chorobowe. Akropigmentację Dohiego, choć popularną w Japonii [8], odnotowano również w innych krajach [7, 9-11], w tym w Indiach [12] i Turcji [4]. Trzy przypadki odnotowano w Brazylii [13], jeden na Filipinach [3] i jeden w Nepalu [1]. Donoszono również o występowaniu tej choroby w Europie [6]. Zmiany skórne zazwyczaj pojawiają się w okresie niemowlęcym lub wczesnego dzieciństwa [3, 4], ale mogą wystąpić również w późniejszym wieku [14]. Dokładny patomechanizm tej choroby nie jest jeszcze zrozumiały, choć zasugerowano genetyczną predyspozycję osób [12]. Badania wskazują na różne mutacje w RNA specyficznego genu adenozyno-deaminazy [5]. Badania japońskie (Suzuki N. i wsp.) dowodzą istnienia czterech patologicznych mutacji dwuniciowego RNA genów specyficznych dla deaminazy adenozyny (ADAR1 i DSRAD) w czterech rodowodach u chorych na DSH [15]. W pracy autorzy zaprezentowali 16 mutacji, zawierających sześć substytucji (p.V906F, p.K1003R, p.G1007R, p.C1036S, p.S1064F, p.R1078C), dwa miejsca łączenia mutacji (IVS2 +2 T> G, IVS8 +2 T>), sześć mutacji fazy odczytu (p.H216fs, p.K433fs, p.G507fs, p.P727fs, p.V955fs, p.K1201fs), oraz dwie mutacje nonsensowne (p.R426X, Dermatologia Praktyczna • 1/2011 p.Q600X) wykryte u japońskich pacjentów z DSH. Z kolei autorzy z Chin przedstawiają pracę, w której ukazują mutacje punktowe w genie kodującym DSRAD dwuniciowego RNA; tu: Q513X (1537C> T) i R916W (2746C> T), zidentyfikowane w dwóch chińskich rodzinach [16]. Opisuje się zarówno przypadki z występowaniem rodzinnym [14], jak i odosobnione w rodzinie. Ostlere i wsp. przedstawiają 26-letnią kobietę z DSH, której matka miała podobne objawy kliniczne (w podobnej lokalizacji). Występował również podobny wiek zachorowania i histologiczne cechy. Z kolei jej syn oraz czterech innych członków rodziny (babcia, prababcia matki i dwie matki kuzynów), wykazywały podobne zmiany skórne, lecz w innej i różnej lokalizacji. W opisywanym przypadku nie stwierdzono rodzinnego występowania podobnej choroby. Na typowe zmiany w DSH składają się plamiste przebarwienia z odbarwieniami. Zmiany z reguły występują na grzbietach dłoni, stóp. Twarz jest zazwyczaj oszczędzona, ale czasami pojawia się kilka rozproszonych, małych, dyskretnych plam barwnikowych [17]. U 73% pacjentów zmiany skórne pojawiają się przed 6. rokiem życia [8]. Histologia przebarwionych zmian w przebiegu DSH wykazuje wzrost melaniny w warstwie podstawnej. Zmniejszenie lub brak pigmentu obserwuje się w hipopigmentacyjnych zmianach. W warstwie podstawnej naskórka zauważyć można nieregularny łagodny naciek limfo-histiocytarny, a w skórze właściwej podobne nacieki okołonaczyniowe [1, 18]. Rodzina dziecka nie wyraziła zgody na biopsję ze zmian skórnych. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę przede wszystkim: siatkowatą akropigmentację Kitamura (RAPK), chorobę Dowlinga-Degosa (DDD), xerodermia pigmentosum [13, 19-22]. RAPK objawia się zwykle w pierwszej lub drugiej dekadzie życia, powoli postępujące siateczkowate przebarwienia zlokalizowane są na powierzchni prostowników rąk i stóp. Stwierdza się również punkcikowate zagłębienia i przerwy w strukturze naskórka. Charakterystyczne są ubytki w przebiegu linii papilarnych. DDD (siateczkowata barwnikowa anomalia powierzchni zgięciowych) jest powoli postępującą genodermatozą, manifestującą się siatkowatymi przebarwieniami m.in. w dołach pachowych, pachwinach, obszarach wyprzeniowych, szyi, nadgarstkach i rzadko na twarzy, ramionach i głowie. Rozpoczyna się zwykle w 4. dekadzie życia. Ciemne zaskórniki na szyi, blizny okołoustne to inne cechy tej choroby. Istnieje możliwość rozwoju w obrębie plam barwnikowych raka podstawnokomórkowego. W xeroderma pigmentosum przeważają plamy barwnikowe i piegi zlokalizowane w miejscach poddanych ekspozycji na światło słoneczne (głównie na twarzy). Schorzenie charakteryzuje się wysoką fotowrażliwością skóry (wręcz ekstremalną) i światłowstrętem. Skóra jest nadmiernie sucha i atroficzna. W diagnostyce różnicowej można wziąć pod uwagę również: wrodzoną dyskeratozę, zespół Kindlera, poikilodermię pęcherzową, zespół Rothmunda-Thomsona, wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka (postać zwykła), wrodzoną pachyonychię przebiegającą z amyloidozą, amyloidozę plamistą, prurigo pigmentosa, bielactwo, linear and whorled nevoid hypermelanosis czy zespół KID. Ponadto wymienia się również inne schorzenia. Ciężkim i śmiertelnym schorzeniem jest zespół Revesza, który powoduje wysiękową retinopatię i zapalenie szpiku kostnego. Inne objawy to ciężka niedokrwistość aplastyczna, obecność małych, siateczkowatych, przebarwionych plam na skórze, ataksja z powodu niedorozwoju móżdżku czy zwapnienia mózgu [22]. Choroba Galli-Galli jest rzadką genodermatozą, która klasycznie prezentuje siateczkowate przebarwienia okolicy zagięć i obszarów wyprzeniowych. Ostatnio nietypowy obraz kliniczny choroby Galli-Galli z monomorficznymi plamami opisali autorzy niemieccy [23]. Kolejnym schorzeniem jest zespół Habera [24], prawdopodobnie o dziedziczeniu autosomalnie dominującym. Zespół charakteryzuje się zmianami na twarzy, przypominającymi trądzik różowaty, zmianami zapalnymi skóry, licznymi drobnymi, ciemnymi brodawkami łojotokowymi, które są zlokalizowane w okolicy pach i pachwin oraz układają się w siateczkowate wzory. Podobnie jak w przebiegu DDD i tu istnieje możliwość rozwoju w obrębie plam barwnikowych raka podstawnokomórkowego. Zespół zmian chromatoforowych (zespół Naegeliego-Franceschettiego-Jadassohna) dziedziczony jest autosomalnie dominująco [25]. Charakteryzuje się występowaniem siateczkowatych przebarwień, rogowców dłoniowo-podeszwowych, zmniejszeniem wydzielania potu, defektami uzębienia. Zmiany skórne przybierają kolor szaroniebieski i pojawiają się zwykle w okresie niemowlęcym na tułowiu i w zgięciach. Ozden i wsp. przedstawiają przypadek liszaja płaskiego barwnikowego o siateczkowatym układzie zmian skórnych, zlokalizowanego na Ryc. 1. Plamy hiperpigmentacyjne i hipopigmentacyjne na grzbiecie dłoni lewej. Fig. 1. Hyperpigmented and hypopigmented macules on the back of the left hand. skórze głowy [26]. Natomiast Ee i Tan z Singapuru opisują przypadek twardziny z siateczkowatą hiperpigmentacją zmian skórnych [27]. Rzadką dermatozą, w której płaskie grudki (szarobrunatne) mają układ siateczkowaty jest zespół Gougerota-Carteauda (papillomatosis confluens et reticularis) [28]. Najczęstsze umiejscowienie to środkowa okolica klatki piersiowej, kark i plecy. Niektórzy schorzenie to uważają za wariant łupieżu pstrego, w związku z obecnością u niektórych osób (głównie dzieci) w zmianach skórnych Malassezia furfur. Pozostali uważają, iż jest to odmiana acanthosis nigricans. W roku 1987 Iijima, Naito i Uyeno z Japonii opisali u czworga dzieci nową jednostkę chorobową o siatkowatych hiperpigmentacyjnych, symetrycznych plamach na skórze kończyn i tułowiu, podobną do wariantu incontinentia Ryc. 2. Plamy hiperpigmentacyjne i hipopigmentacyjne na grzbiecie dłoni lewej. Fig. 2. Hyperpigmented and hypopigmented macules on the back of the left hand. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 47 pigmenti (zostriformis) [29]. W badaniach wykluczono jednak genetycznie uwarunkowaną incontinentia pigmenti. Leczenie DSH jest trudne. Podejmowano próby leczenia 5-fluorouracylem, jednak z miernym efektem [30]. Kamuflaż jest najbardziej rozsądnym podejściem i jest do przyjęcia przez pacjenta [12]. Brak typowych cech jednostek omawianych w różnicowaniu i pojawienie się zmian oraz charakterystycznych objawów skórnych we wczesnym dzieciństwie przemawia za rozpoznaniem akropigmentacji Dohiego. Piśmiennictwo 1. Agarwalla A., Agrawal S. Rijal A., Barman K.D., Bhattarai S.: Reticulate acropigmentation of Dohi: first case reports from Nepal. J Dermatol 2003, 30, 748-50. 2. Dogra S., Saraswat A., Rai R., Kumar B.: Acropigmentation of Dohi in Indian family. J Dermatol 2002, 29, 386-8. 3. Obieta M.P.: Familial reticulate acropigmentation of Dohi: a case report. Dermatol Online J 2006, 12, 16. 4. El Darouti M., Marzouk S.A., Fawzi M., Rabie M., El Tawdi A., Abdel Azziz M.: Reticulate acropigmentation of Dohi: a report of two new associations. Int J Dermatol 2004, 43, 595-6. 5. Miyamura Y., Suzuki T., Kono M.: Mutations of the RNA-specific adenosine deaminase gene (DSRAD) are involved in dyschromatosis symmetrica hereditaria. Am J Hum Genet 2003, 73, 693-699. 6. Siemens H.W.: Acromelanosis albo-punctata. Dermatologica 1964, 128, 86-87. 7. Komaya G.: Symmetrische Pigmentanomile der Extremitaten. Arch Dermatol Syph 1924, 147, 389-393. 8. Oyama M., Shimizu H., Ohata Y., Tajima S., Nishikawa T.: Dyschromatosis symmetrica hereditaria (reticulate acropigmentation of Dohi): report of a Japanese family with the condition and a literature review of 185 cases. Br J Dermatol 1999, 140, 491-6. 9. Griffiths W.A.D.: Reticulate pigmentary disorders. Clin Exp Dermatol 1984, 9, 439-450. 10. Gharpuray M.B., Tolat S.N., Patwardhan S.P.: Dyschromatosis: Its occurrence in two Indian families with unusual features. Int J Dermatol 1994, 33, 391-392. 11. Dhar S., Kanwar AI., Jebraili R.: Spectrum of reticulate flexural and acral pigmentary disorders in Northern India. J Dermatol 1994, 21, 598-603. 12. Sharma R., Chandra M.: Reticulate acropigmentation of dohi – a report of two unrelated families. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2000, 66, 139-140. 13. Fernandes N.C., Andrade L.R.: Case for diagnosis. Reticulate acropigmentation of Dohi. An Bras Dermatol 2010, 85, 109-110. 14. Ostlere L.S., Rantavel R.C., Lawlor F.: Reticulate acropigmentation of Dohi. Clin Exp Dermatol 1995, 20, 477-479. 15. Suzuki N., Suzuki T., Inagaki K., Ito S., Kono M., Fukai K. i wsp.: Mutation analysis of the ADAR1 gene in dyschromatosis symmetrica hereditaria and genetic differentiation from both dyschromatosis universalis hereditaria and acropigmentatio reticularis. J Invest Dermatol 2005, 124, 1186-1192. 16. Liu Q., Liu W., Jiang L., Sun M., Ao Y., Zhao X. i wsp.: Novel mutations of the RNA-specific adenosine 48 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. deaminase gene (DSRAD) in Chinese families with dyschromatosis symmetrica hereditaria. J Invest Dermatol 2004, 122, 896-869. Froes G.C., Pereira L.B., Rocha V.B.: Caso para diagnóstico. Discromatose simétrica hereditária (acropigmentação reticulada de Dohi). An Bras Dermatol 2009, 84(4), 425-427. Alfadley A., Al Ajlan A., Hainau B., Pedersen KT., Al Hoqail I.: Reticulate acropigmentation of Dohi: a case report of autosomal recessive inheritance. J Am Acad Dermatol 2000, 43, 113-7. Dhar S., Malakar S.: Acropigmentation of Dohi in a 12-year-old boy. Pediatr Dermatol 1998, 15, 242. Kocatürk E., Kavala M., Zindanci I., Zemheri E., Koç M.K., Sarigül S.: Reticulate acropigmentation of Kitamura: report of a familial case. Dermatol Online J 2008, 14, 7. Karakok M., Turkmen A., Bekerecioglu M., Koçer N.E.: Immunohistochemical prognostic criteria in xeroderma pigmentosum. Int J Dermatol 2010, 49, 1266-1271. Riyaz A., Riyaz N., Jayakrishnan M.P., Mohamed Shiras P.T., Ajith Kumar V.T., Ajith B.S.: Revesz syndrome. Indian J Pediatr 2007, 74, 862-863. Mota R., Reifenberger J., Hanneken S., Mühlenstädt E.: Klassische und atypische Präsentation des Morbus Galli-Galli. Hautarzt 2010, 61, 284-286. McCormack C.J., Cowen P.: Haber’s syndrome. Australas J Dermatol 1997, 38, 82-84. Itin P.H., Burger B.: Spontaneous fading of reticular pigmentation in Naegeli-Franceschetti-Jadassohn syndrome. Dermatology 2010, 221, 135-136. Ozden M.G., Yildiz L., Aydin F., Senturk N., Canturk T., Turanli A.Y.: Lichen planus pigmentosus presenting as generalized reticulate pigmentation with scalp involvement. Clin Exp Dermatol 2009, 34, 636-637. Ee H.L., Tan S.H.: Reticulate hyperpigmented scleroderma: a new pigmentary manifestation. Clin Exp Dermatol 2005, 30, 131-133. Xia Y., Marquart L.N., Gunning S.T.: What is your diagnosis? Confluent and reticulate papillomatosis (Gougerot-Carteaud syndrome). Cutis 2007, 80, 184, 201-202. Iijima S., Naito Y., Naito S., Uyeno K.: Reticulate hyperpigmentation distributed in a zosteriform fashion: a new clinical type of hyperpigmentation. Br J Dermatol 1987, 117, 503-510. Allen B.J., Parker D., Wright A.L.: Reticulate pigmentation due to 5-fluorouracil. Int J Dermatol 1995, 34, 219-220. Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. FOTOALERGICZNE KONTAKTOWE ZAPALENIE SKÓRY W ODPOWIEDZI NA MIEJSCOWĄ APLIKACJĘ KETOPROFENU W ŻELU. OPIS PRZYPADKU Photoallergic contact dermatitis due to topical use of ketoprofen gel. Case report Wojciech Francuzik1, Anna Neneman-Hirsch2, Zygmunt Adamski2 1 Studenckie Towarzystwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 2 Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Zygmunt Adamski Streszc zenie Wprowadzenie: Reakcje fotonadwrażliwości na leki stosowane miejscowo to reakcje fotoalergiczne i fototoksyczne. Wydaje się, że reakcja na ekspozycję słoneczną po zastosowaniu ketoprofenu miejscowo ma charakter odpowiedzi fotoalergicznej, wykorzystującej model fotohaptenu. Fotoalergiczne zapalenie skóry (photoallergic contact dermatitis – PACD) najczęściej obserwowane jest w krajach, gdzie występuje duże nasłonecznienie. Cel pracy: Przedstawienie przypadku fotoalergicznego kontaktowego zapalenia skóry spowodowanego aplikacją ketoprofenu z jednoczesną ekspozycją na światło słoneczne. Opis przypadku: Pacjentka, lat 36, z rozległymi zmianami rumieniowymi skóry w okolicy obu stawów kolanowych po aplikacji ketoprofenu i ekspozycji na światło słoneczne. Dobrze zareagowała na ogólną steroidoterapię. Wnioski: W okresie wiosenno-letnim należy mieć na uwadze zwiększoną możliwość wystąpienia skórnych odczynów alergicznych na miejscowe niesteroidowe środki przeciwzapalne. Nadal istnieje konieczność prowadzenia badań nad bezpośrednimi czynnikami sprawczymi w fotoalergicznym zapaleniu skóry. Słowa kluczowe: WPROWADZENIE Ketoprofen (KP) w żelu do stosowania miejscowego jest powszechnie dostępnym bez recepty, niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym. Substancja ta to pochodna kwasu 2-arylpropionowego stanowiąca roztwór racemiczny dwóch enancjomerów. KP został wprowadzony do użytku jako doustny lek przeciwbólowy w 1970 r. Dla zmniejszenia jego toksyczności w 1980 r. opracowano formę leku do stosowania zewnętrznego. Niedługo po tym pojawiły się pierwsze doniesienia o fotouczulających właściwościach KP [1]. Stwierdzono także przypadki wystąpienia zespołu kontaktowego zapalenia skóry (contact dermatitis syndrome) [2] oraz rumienia wielopostaciowego [3]. Fotoalergiczne zapalenie skóry (photoallergic contact dermatitis – PACD) stanowi 8% wszystkich przypadków nadwrażliwości na światło słoneczne [4]. Doniesienia o tej jednostce chorobowej pochodzą głównie z Japonii, Włoch, Hiszpanii, a pojedyncze przypadki rejestrowano w Wielkiej Brytanii i Szwecji. Jest to typ IV reakcji alergicznej w podziale klasycznym Gella i Coombsa. Fotokontaktowe zapalenie skóry objawia się zapaleniem skóry o charakterze wyprysku z przedłużającą się fotowrażliwością w miejscu aplikacji. Ogólnie reakcje skórne wywoływane przez fotowrażliwe substancje można podzielić na fototoksyczne i fotoalergiczne. Podczas gdy fototoksyczność związana jest przede wszystkim z tlenem singletowym, który się w nich wydziela, fotoalergia pojawia się jako konsekwencja określonych reakcji immunologicznych za sprawą antygenowo swoistych, uczulonych limfocytów T. Reakcja na podanie KP odbywa fotokontaktowe zapalenie skóry, ketoprofen, miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Zygmunt Adamski Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ul. Juraszów 7/19, 60-479 Poznań, tel.: 821 22 52, 821 23 97, faks: 821 23 97 e-mail: [email protected] Dermatologia Praktyczna • 1/2011 49 A b stra c t Introduction: Photosensitivity reactions to topical non-streoid anti-inflammatory agents are either photoallergic or phototoxic. Response to topical ketoprofen use is considered to be photoallergic. It is based upon the photohapten theory. Photoallergic contact dermatitis (PACD) has been described in countries having high sun exposure rate. umożliwia przyłączenie białka. Dalsza odpowiedź odbywa się za pośrednictwem komórek Langerhansa i limfocytów T [7, 1]. Aim: To present a case of photoallergic contact dermatitis due to use of topical ketoprofen combined with sun light exposure. OPIS PRZYPADKU Case report: 36 years old female patient with vast erythemal and oedemous skin changes in knee region of both lower extermities after use of topical ketoprofen and recent sun light exposure. Patient reacted well to systemic steroid therapy. Pacjentka lat 36 została przyjęta na oddział z powodu nasilających się od tygodnia, symetrycznie pojawiających się zmian rumieniowych na skórze okolicy obu stawów kolanowych, które wystąpiły po zastosowaniu miejscowo ketoprofenu w żelu w okolicy dołu podkolanowego lewego. Podczas badania pacjentki stwierdzono sinoczerwony rumień z obrzękiem tkanki skórnej, ostro odgraniczony od skóry zdrowej. Po ekspozycji słonecznej w okolicy stawów kolanowych wystąpiły bąble pokrzywkowe i rumień z obrzękiem tych stawów. Początkowo (kilka godzin po ekspozycji) zmiany miały postać drobnych grudek, które potem zlewały się w większe ogniska. Zmianom towarzyszył silny świąd. Z tego powodu pacjentka zażywała klemastynę 1 mg doustnie 2 razy dziennie, preparaty wapnia i dimetynden w żelu miejscowo (ryc. 1 i 2). Dziesięć lat wcześniej, w okresie letnim pacjentka stosowała przeciwbólowo ketoprofen w żelu, ale pod inną nazwą handlową leku, przez 10 dni 2 razy dziennie. Po ekspozycji słonecznej wystąpiła podobna, ale obejmująca większe obszary ciała, reakcja z mniejszym obrzękiem. Pacjentka leczona była maścią steroidową stosowaną na dużą powierzchnię skóry, a zmiany zaczęły ustępować po tygodniu leczenia, pozostawiając fioletowe przebarwienia. Po dwóch dniach od zastosowania ketoprofenu i wystąpienia pierwszych objawów na skórze pacjentka była konsultowana dermatologicznie. Zalecono mometazon 2 razy dziennie. Po jednodniowym stosowaniu leku zmiany uległy pogorszeniu. Następnego dnia pacjentka zgłosiła brak poprawy, otrzymała więc: antazolinę i.m., loratadynę p.o. i cetyryzynę p.o. Po 3 dniach stosowanego leczenia wystąpił uogólniony obrzęk skóry okolicy obu stawów kolanowych. Zmiany były bardziej nasilone w obrębie lewego kolana. Dodatkowo pojawiły się wykwity w okolicy prawego nadgarstka i na dłoniowej powierzchni prawej ręki (ryc. 3). Pacjentka została skierowana do szpitala z powodu braku postępu leczenia. Na izbie przyjęć otrzymała hydrokortyzon 200 mg i.v. oraz prednizon 5 mg p.o. Uzyskano niewielką poprawę wykładników stanu zapalnego. Obrzęk utrzymywał się nadal. Z powodu niezadowalającego efektu terapeutycznego Conclusion: Doctors need to be aware of potential side effects of topical NSAID during Spring and Summer. There is still need for conducting research in the area of patomechanisms of ketoprofen induced photoalergic contact dermatitis. Key words: photocontact dermatitis, ketoprofen, topical non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) się głównie tą drugą drogą. Dotychczas tylko dwa ośrodki badawcze zdołały potwierdzić fotoalergizujące działanie KP in vivo na modelu ze świnką morską, używając 10% roztworu KP [5, 6]. Efekt fototoksyczny in vivo nie został definitywnie potwierdzony. Wysunięto dwie teorie, aby wyjaśnić powstawanie odpowiedzi na fotoalergeny. Model zakładający strukturę prohaptenu sugeruje, że światło UVA przyczynia się do przemiany prohaptenu w hapten, który może wiązać się z białkami, tworząc całkowity antygen – alergen. Model wykorzystujący fotohapten zakłada współwystępowanie fotouczulających substancji i białek podczas ekspozycji na UVA. Promieniowanie w tym przypadku przyczynia się do odwracalnej zmiany konformacji fotohaptenu, która Ryc. 1. Kończyny dolne pacjentki w chwili przyjęcia na oddział. Fig. 1. Lower extermities on reception to the ward. 50 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 pacjentka w 7. dobie leczenia została przyjęta na Oddział Chorób Skóry Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu. Leczenie szpitalne prowadzono, stosując intensywnie preparaty miejscowe w postaci kremu bornego z 1% hydrokortyzonem i okładów z kwasu bornego 3% oraz ogólne z zastosowaniem deksametazonu w dawce 2 razy 8 mg/ dobę, klemastynę – 2 mg/dobę, witaminy C i soli wapnia. W drugiej dobie leczenia szpitalnego uzyskano nieznaczne zmniejszenie obrzęku stawów kolanowych, lecz pojawiły się zmiany rumieniowe na skórze policzków pacjentki (ryc. 4). W badaniach laboratoryjnych stwierdzono odchylenia w morfologii krwi: nieznaczne leukocytoza (13,3 x 103/μl) oraz trombocytoza (433 x 103/μl). W 4. dobie leczenia szpitalnego obserwowano stopniowe ustępowanie zmian obrzękowych i rumieniowych, które nieznacznie powiększyły zajmowaną powierzchnię skóry w stosunku do stanu z dnia poprzedniego. Ponadto utrzymywał się niewielki, nieznacznie nasilony na obwodzie zmian, rumień w okolicy skóry ud. Zamieniono dotychczas stosowany deksametazon na hydrokortyzon w dawce 200 mg i.v. Przez kolejne 3 doby obserwowano znaczną poprawę stanu dermatologicznego pacjentki – zmiany skórne zbladły, nie stwierdzono nowych wykwitów, a zmiany skórne na policzkach oraz obrzęk stawów kolanowych ustąpiły całkowicie. Pacjentkę wypisano z dalszymi zaleceniami leczenia ambulatoryjnego w 9. dobie leczenia szpitalnego (ryc. 5-7). Ryc. 2. Kończyny dolne pacjentki w chwili przyjęcia na oddział. Fig. 2. Lower extermities on reception to the ward. DYSKUSJA Okres wakacyjny to czas, w którym lekarz dermatolog częściej będzie się spotykał z problemem fotodermatoz. Związane to jest nie tylko z silniejszym promieniowaniem słonecznym, ale również ze zwiększoną częstością uprawiania aktywności fizycznej (sporty wodne, obozy sportowe), częstszych kontuzji i związanego z tym stosowania miejscowych NLPZ. W rozpoznaniu różnicowym fotoalergicznego zapalenia skóry (PACD) należy uwzględnić różę. Do potwierdzenia rozpoznania przydatne są testy płatkowe, jednak ich dostępność jest niska, a procedura wykonania stwarza problemy techniczne, co wpływa na ich niewielką przydatność kliniczną [8]. Etiologia fotokontaktowego zapalenia skóry (PCD) nie została jasno wytłumaczona. Wielu autorów wskazuje na efekt fotoalergiczny Ryc. 3. Zmiana rumieniowa z obrzękiem na skórze prawej ręki pacjentki. Fig. 3. Erythema with oedema on the skin of patient’s right hand. Ryc. 4. Zmiana rumieniowa na skórze prawego policzka. Fig. 4. Erythema on patient’s right cheek. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 51 Ryc. 5. a,b. Efekty terapii w 9. dobie leczenia szpitalnego. Fig. 5. a,b. Therapy effects on 9th day of hospitalisation. a Ryc. 6. Efekty terapii w 9. dobie leczenia szpitalnego. Fig. 6. Therapy effects on 9th day of hospitalisation. 52 b ketoprofenu [9], co udało się potwierdzić na modelu ze świnką morską. Sugerowano duże znaczenie efektu fototoksycznego w badaniach in vitro i innych, starszych [10], jednak nie został on dotychczas potwierdzony ani klinicznie, ani w badaniach na świnkach morskich [6, 11, 12]. Patomechanizm fotowrażliwości na KP jest tłumaczony przez wiązanie się fotohaptenu pod wpływem ekspozycji skóry na UVA do komórek Langerhansa. Komórki te przenoszą determinantę fotohaptenu, uczulając limfocyty T. Wymagana jest kolejna ekspozycja na KP i UVA, aby wywołać reakcję alergiczną. Komórki T CD4+ są odpowiedzialne za powstawanie Dermatologia Praktyczna • 1/2011 fotowrażliwości, a CD8+ za jej zaostrzanie [1, 7]. Różnice w zapadalności i nasileniu odpowiedzi skórnej na KP u pacjentów wskazują na powiązanie tej predyspozycji z haplotypem głównego układu zgodności tkankowej. Diaz i wsp. przedstawili dane, które wskazują na zwiększoną alergenność KP. Informacje zebrane w populacji hiszpańskiej wskazywały, że KP był odpowiedzialny za największą liczbę przypadków alergii kontaktowych i fotoalergii na stosowane miejscowo NLPZ, nie będąc jednocześnie najczęściej kupowanym środkiem. Wyniki tych badań wspierają potrzebę ograniczenia dostępności środków zawierających KP do stosowania zewnętrznego [13]. Obserwacje i leczenie przedstawionego w publikacji przypadku wskazują na typowy przebieg powikłań po zastosowaniu NLPZ. Wdrożone leczenie, zwykle stosowane w tego typu schorzeniach, przyniosło oczekiwany efekt kliniczny. Wystąpienie powikłań po kolejnym zastosowaniu ketoprofenu u tej pacjentki wymusza usprawnienie działań uświadamiania pacjentów stosujących miejscowe NLPZ na temat możliwości wystąpienia groźnych powikłań skórnych. Zastanowienia wymaga też sposób reklamowania tego typu środków leczniczych w mediach. WNIOSKI Badania nad patomechanizmem PACD w odpowiedzi na pochodne kwasu arylpropionowego i definitywne określenie substancji odpowiedzialnej za tę reakcję nadal są potrzebne. Warto zastanowić się nad ograniczeniem dostępności leków do stosowania zewnętrznego z ketoprofenem, mając na uwadze ich wysoką alergenność. Szczególnie ważne jest to u osób narażonych na duże dawki promieniowania UVA i mieszkańców krajów o dużym nasłonecznieniu. Zmiany skórne o charakterze kontaktowego zapalenia skóry, poprzedzone stosowaniem miejscowych środków światłoochronnych czy NLPZ, a w szczególności ketoprofenu, naproksenu, ibuprofenu i diklofenaku, zawsze powinny wzbudzić czujność lekarza w kierunku chorób fotoalergicznych. Ryc. 7. Efekty terapii w 9. dobie leczenia szpitalnego. Fig. 7. Therapy effects on 9th day of hospitalisation. Piśmiennictwo 1. Imai S., Atarashi K., Ikesue K., Akiyama K., Tokura Y.: Establishment of murine model of allergic photocontact dermatitis to ketoprofen and characterization of pathogenic T cells. J Derm Sci 2006, 41, 127-136. 2. Sugiura M., Hayakawa R., Kato Y., Sugiura K., Ueda H.: 4 cases of photocontact dermatitis due to ketoprofen. Contact Dermatitis (01051873) 2000, 43(1), 16-19. 3. Izu K., Hino R., Isoda H. i wsp.: Photocontact dermatitis to ketoprofen presenting with erythema multiforme. Eur J Dermatol 2008, 18(6), 710-713. 4. Śpiewak R.: Fotoalergie. Post Dermatol Alergol 2009, XXVI, 5, 347-349. 5. Sugiura M., Hayakawa R., Xie Z., Sugiura K., Hiramoto K., Shamoto M.: Experimental study on phototoxicity and the photosensitization potential of ketoprofen, suprofen, tiaprofenic acid and benzophenone and the photocross-reactivity in guinea pigs. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002, 18, 82-89. 6. Nakazawa T., Shimo T., Chikamatsu N. i wsp.: Study on the mechanism of photosensitive dermatitis caused by ketoprofen in the guinea pig. Archives of Toxicology 2006, 80(7), 442-448. 7. Atarashi K., Kabashima K., Akiyama K., Tokura Y.: Stimulation of Langerhans cells with ketoprofen plus 8. 9. 10. 11. 12. 13. UVA in murine photocontact dermatitis to ketoprofen. Journal of Dermatological Science 2007, 47(2), 151-159. Lis-Święty A., Brzezińska Wcisło L., Bergler-Czop B., Trzmiel D.: Skórne reakcje po zastosowaniu ketoprofenu związane z ekspozycją słoneczną – opis dwóch przypadków. Przegląd Dermatologiczny 2010, 97, 33-37. Sugiura M., Hayakawa R., Suzuki M.: A case of photocontact dermatitis due to ketoprofen. Environ Dermatol (Nagoya) 1996, 3, 370- 377. Ophaswongse S., Maibach H.: Topical nonsteroidal antiinflammatory drugs: allergic and photoallergic contact dermatitis and phototoxicity. Contact dermatitis 1993, 29, 57-64. Le Coz C.J., Bottlaender A., Scrivener J. i wsp.: Photocontact dermatitis from ketoprofen and tiprofenic acid: cross-reactivity study in 12 consecutive patients. Contact Dermatitis 1998, 38, 245-252. Matsushita T., Kamide R.: Five cases of photocontact dermatitis due to topical ketoprofen: photopatch testing and cross-reaction study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001, 17(1), 26-31. Diaz R.L., Gardeazabal J., Manrique P. i wsp.: Greater allergenicity of topical ketoprofen in contact dermatitis confirmed by use. Contact Dermatitis 2006, 54(5), 239-243. V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna „Andrzejki Dermatologiczne” 18-19 listopada 2011 r. – Warszawa Patronat naukowy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii www.czelej.com.pl Dermatologia Praktyczna • 1/2011 53 Copyright © 2010 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. PĘCHERZOWA POSTAĆ TWARDZINY OGRANICZONEJ. OPIS PRZYPADKU Bullous morphea. Case report Izabela Żelazny, Agnieszka Cegielska, Aneta Szczerkowska-Dobosz, Roman Nowicki Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Jadwiga Roszkiewicz Streszc zenie Twardzina skórna jest dermatozą często spotykaną w codziennej praktyce klinicznej, mimo to jej postać pęcherzowa występuje bardzo rzadko. Prezentujemy przypadek 21-letniego pacjenta z pęcherzową odmianą twardziny skórnej, u którego obserwowano bardzo dobrą odpowiedź na miejscowe leczenie propionianem klobetazolu. A bstra c t Altough morphea is a disease that we often meet in daily clinical practice, its bullous form is very rare. We present a case of bullous morphea in 21 year-old patient that improved dramatically after topical treatment with clobetasol propionate. Twardzina ograniczona do skóry (localized scleroderma – LS, morphea) charakteryzuje się występowaniem ograniczonego stwardnienia skóry i/lub głębiej położonych tkanek. W odróżnieniu od twardziny układowej w LS zazwyczaj nie obserwuje się zajęcia narządów wewnętrznych czy objawu Raynauda. Choroba dotyczy najczęściej osób młodych, częściej kobiet niż mężczyzn. W dostępnym piśmiennictwie znajduje się kilka przydatnych klinicznie podziałów twardziny skórnej, jednak najbardziej przejrzysta wydaje się klasyfikacja uwzględniająca kształt ognisk, ich rozległość oraz głębokość stwardnień. Zgodnie z tym podziałem najczęściej wyróżnia się następujące postacie twardziny skórnej: twardzinę skórną plackowatą, uogólnioną twardzinę skórną, twardzinę skórną linijną, głęboką twardzinę skórną i pęcherzową postać twardziny skórnej. Różne postacie LS mogą występować równocześnie u jednego chorego. Postać pęcherzowa twardziny skórnej jest jej rzadką formą i charakteryzuje się występowaniem zmian pęcherzowych w obrębie ogniska twardziny. Prezentujemy przypadek 21-letniego mężczyzny, u którego rok po rozpoznaniu twardziny ograniczonej plackowatej wystąpiły krwotoczne pęcherze w obrębie ogniska stwardnienia skóry. Na podstawie całości obrazu klinicznego, badania histopatologicznego i immunopatologicznego wycinka skórnego rozpoznano pęcherzową postać twardziny ograniczonej do skóry. Słowa kluczowe: OPIS PRZYPADKU Key words: Pacjent, 21-letni mężczyzna, zgłosił się do Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w kwietniu 2009 roku z powodu obecności krwotocznego pęcherza, o średnicy 3-4 cm, występującego w obrębie typowego ogniska twardziny ograniczonej. Zmiana typu morphea, zlokalizowana w okolicy podżebrowej prawej, była obecna od ponad roku, a 3 miesiące przed wizytą w Poradni rozwinęły się na jej podłożu niebolesne zmiany pęcherzowe. Ich pojawienie się nie było związane z urazem ani innymi czynnikami prowokującymi. Zmiany były nieskutecznie leczone miejscowymi preparatami antybiotykowymi oraz ogólnie acyklowirem, z powodu podejrzenia półpaśca. Pacjent poza tym był zdrowy, bez obciążającego wywiadu rodzinnego. W badaniu histopatologicznym wycinka skórnego stwierdzono pomnożenie drobnych naczyń, aktywne włóknienie i kolagenizację w obrębie skóry właściwej oraz zanik przydatków (ryc. 2 i 3). Badanie twardzina ograniczona, postać pęcherzowa twardziny, leczenie morphea, bullous morphea, treatment Adres do korespondencji: dr n. med. Izabela Żelazny Klinika Dermatologii Wenerologii i Alergologii, Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk tel.: 058 349 25 80, faks 058 349 25 86 e-mail: [email protected] Dermatologia Praktyczna • 1/2011 55 Ryc. 1. Krwotoczny pęcherz w obrębie typowego ogniska twardziny skórnej, zajmującego okolicę podżebrową prawą. Fig. 1. Haemorrhagic bulla within typical morphea lesion in right subcostalis area. immunopatologiczne bioptatu skóry nie uwidoczniło złogów immunoglobulin. Miano przeciwciał typu pemhigus w surowicy krwi obwodowej wynosiło 1:10, nie stwierdzono obecności przeciwciał typu pemphigoid. Na podstawie całości obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych rozpoznano pęcherzową postać twardziny ograniczonej. Zastosowane leczenie miejscowe propionianem klobetazolu spowodowało po 2 tygodniach całkowite ustąpienie zmian pęcherzowych i nadżerkowych, nie miało natomiast wpływu na stwardnienie skóry. OMÓWIENIE Postać pęcherzowa twardziny ograniczonej jest rzadką odmianą tej jednostki chorobowej, po raz pierwszy opisaną w 1896 roku przez Morrowa [1]. Ponad 60 lat później Grab i Sims przedstawili obszerną charakterystykę choroby, która opierała się na analizie opisanych w literaturze 25 przypadków choroby [2]. W kolejnych latach ukazywały się tylko nieliczne prace na temat tej rzadkiej odmiany twardziny. Z powodu klinicznego podobieństwa twardziny ograniczonej oraz liszaja twardzinowego i zanikowego (lichen sclerosus et atrophicus – LSA), a także faktu, że tworzenie się pęcherzy jest częściej spotykane w tej drugiej jednostce chorobowej, niektórzy autorzy podają w wątpliwość istnienie pęcherzowej odmiany twardziny jako odmiennej jednostki nozologicznej i podkreślają jej bliski związek z LSA [3, 4]. Inni badacze traktują te dwie jednostki chorobowe jako odmienną manifestację kliniczną tej samej choroby [5, 6]. Według Pattersona i Ackermana LS i LSA to dwa odmienne schorzenia, a na ich rozróżnienie pozwala histopatologiczna ocena zmian stwierdzanych w warstwie siateczkowatej skóry właściwej i w tkance podskórnej [7]. W twardzinie ograniczonej nie obserwuje się w naskórku zwyrodnienia wodniczkowego i zablokowania ujść mieszków włosowych czopami rogowymi, a w górnej warstwie skóry właściwej utraty włókien elastycznych i obrzęku włókien kolagenowych, charakterystycznych dla LSA. Włóknienie i stan zapalny warstwy siateczkowatej skóry właściwej w twardzinie kontrastują z utratą włókien elastycznych, stwierdzaną w LSA [8]. Przypadek opisywanego przez nas pacjenta potwierdza tę tezę, gdyż w badaniu histopatologicznym skóry zmienionej chorobowo uwidoczniono cechy typowe dla twardziny. Patomechanizm powstawania pęcherzy w obrębie ognisk twardziny ograniczonej pozostaje niejasny. Istnieje kilka hipotez tłumaczących Ryc. 2 Obraz histopatologiczny zmiany – podnaskórkowy pęcherz. Granica skórno-naskórkowa wygładzona z zanikiem brodawek skórnych. W skórze właściwej obecne zwłóknienie i zeszkliwienie podścieliska z pomnożeniem naczyń (część z nich o poszerzonym świetle), w otoczeniu naczyń skąpy, przewlekły naciek zapalny. Ryc. 2. Histopathological picture of the lesion – subepidermal bulla. Dermo-epidermal border flattened with atrophy of dermal papillae. In dermis fibrosis and hyalinization of the interstitium, with multiple vessels (some of them with dilated lumen). In the surroundings scarce, chronic inflammatory infiltration. 56 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 ten proces. Daoud i wsp. przeprowadzili kliniczną, histologiczną i immunopatologiczną analizę 13 przypadków pęcherzowej postaci twardziny ograniczonej [9]. Badali również rolę zakażenia krętkami i eozynofilii w patogenezie tej choroby. Stwierdzili, że u 77% pacjentów obserwuje się rozszerzenie naczyń limfatycznych z zastojem limfy na skutek ucisku związanego z masywnym włóknieniem. U 60% pacjentów wykryto złogi głównego białka zasadowego eozynofilów (major basic protein – MBP), co potwierdza znaczenie tych komórek w patogenezie choroby. Nie stwierdzono zaś związku pomiędzy zakażeniem krętkami a pęcherzową postacią twardziny ograniczonej. Teorię podkreślającą rolę zastoju limfy w tworzeniu się pęcherzy potwierdzają także inni autorzy [10, 11]. Pautrier wskazuje również na znaczenie innych patologii naczyniowych, takich jak zapalenie tętnic i włóknienie naczyń żylnych [12]. Rencic i wsp. opisali cztery przypadki współistnienia zmian pęcherzowych i twardziny – zarówno ograniczonej, jak i układowej – prezentujące według autorów różne patomechanizmy ich tworzenia [13]. U dwóch pacjentów z twardziną ograniczoną stwierdzono obecność podnaskórkowych pęcherzy, które powstały w jednym przypadku na skutek obecności zapalnych nacieków limfocytarnych (ten obraz histologiczny przypominający liszaj twardzinowy i zanikowy, autorzy określili jako lichen sclerosus et atrophicus – like pattern), w drugim zaś na skutek włóknienia i ucisku naczyń limfatycznych (mechanizm ten nazwali limfatycznym). U pozostałych dwóch pacjentów mechanizm powstania pęcherzy określono jako autoimmunologiczny, wynikający ze współistnienia choroby z epidermolysis bullosa aquisita oraz, w drugim przypadku, z pęcherzycą liściastą indukowaną leczeniem twardziny penicylaminą. Wśród czynników prowokujących powstanie pęcherzy w blaszkach twardzinowych najczęściej wskazuje się na uraz fizyczny [14, 15]. Kavala i wsp. opisali przypadek 69-letniej pacjentki z rozsianą twardziną ograniczoną, u której pęcherze rozwinęły się w okolicach wyprzeniowych: w dołach pachowych, w pachwinach, fałdach skóry, pod piersiami [16]. W opisywanym przez nas przypadku nie udało się określić żadnych czynników prowokujących pojawienie się zmian. Nie opisano jak dotąd w pełni skutecznej metody leczenia pęcherzowej odmiany twardziny ograniczonej, co można tłumaczyć niejednorodną etiopatogenezą tej jednostki. Daoud i wsp. na podstawie analizy wyników leczenia 13 pacjentów z tą rzadką postacią twardziny uznali, że dobre efekty leczenia można uzyskać za pomocą miejscowego stosowania triamcynolonu w połączeniu z doustnie przyjmowaną hydroksychlorochiną, natomiast terapia D-penicylaminą, prednizonem, cyklosporyną A, dapsonem, minocykliną, penicyliną, cyklofosfamidem i fenytoiną powodowała mierne efekty lecznicze lub ich brak [9]. Inni autorzy uzyskali zadowalające rezultaty leczenia LS kolchicyną, retinoidami [17] i sulfasalazyną [18]. U opisywanego przez nas pacjenta obserwowaliśmy ustąpienie zmian pęcherzowych po zastosowaniu miejscowego, silnie działającego glikokortykosteroidu, co wskazuje, że ta opcja terapeutyczna powinna być rozważana jako leczenie „pierwszego rzutu” tej rzadkiej dermatozy. Ryc. 3. Obraz histopatologiczny zmiany. W skórze właściwej obecne zwłóknienie i zeszkliwienie podścieliska z pomnożeniem naczyń (część z nich o poszerzonym świetle), w otoczeniu naczyń skąpy, przewlekły naciek zapalny. Fig. 3. Histopathological picture of the lesion. In dermis fibrosis and hyalinization of the interstitium, with multiple vessels (some of them with dilated lumen). In the surrounding vessels, chronic inflammatory infiltration. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 57 Piśmiennictwo 1. Morrow P.A.: A case of symmetrical morphea attended with the formation of bullae and extensive ulceration. J Genito-Urin Dis 1896, 14, 419-428. 2. Garb J., Sims C.F.: Scleroderma with bullous lesions. Report of a case and review of the literature. Dermatologica 1959, 119, 341-359. 3. Jabłonska S.: Lichen sclerosus et atrophicus and its relation to localized scleroderma. Polish Medical Publishers, Warsaw 1975. 4. Uitto J., Santa Cruz D.J., Bauer E.A., Eisen A.Z.: Morphea and lichen sclerosus et atrophicus. Clinical and histopathologic studies in patients with combined features. J Am Acad Dermatol 1980, 3, 271-279. 5. Natarajan S., Green S.T.: Generalized morphea, lichen sclerosus at atrophicus and primary biliary cirrhosis. Clin Exp Dermatol 1986, 11, 304-308. 6. Daziel K., Reynolds A.Y., Holt P.J.A.: Lichen sclerosus et atrophicus with ocular and maxillary complications. Br J dermatol 1987, 116, 735-737. 7. Patterson J.A.K., Ackerman A.B.: Lichen sclerosus et atrophicus is not related to morphea: a clinical and histologic study of 24 patients in whom both conditions were reputed to be present simultaneously. Am J Dermatol 1984, 6, 323-335. 8. Jaworsky C.: Connective tissue diseases. [w:] Lever’s histopathology of the skin. Elder D., Elenitsas R., Jaworsky C., Johnson B. (red.), wyd. 8, Lippincott-Raven publishers, Philadelphia 1997, 247-248. NOWOŚĆ • Zwięzły, prosty w przekazie i oparty na solidnych źródłach wiedzy podręcznik chemioterapii i bioterapii nowotworów. • Przedstawia rolę różnych środków farmakologicznych w leczeniu poszczególnych chorób nowotworowych. • Autorzy stworzyli jednolite źródło informacji zarówno na temat chorób, jak i leków, wyjaśniające przyczyny leżące u podstaw zastosowania konkretnego leczenia w danej grupie chorych. • Zawiera szeroką wiedzę na temat postępowania w chorobach nowotworowych ze szczególnym uwzględnieniem leczenia chemioterapią, lekami celowanymi i terapią hormonalną. B. Chabner, T. Lynch, D. Longo Redakcja naukowa wydania polskiego: Danuta Perek Format: A4, stron: 464, oprawa: twarda Cena: 98 zł Cena dla prenumeratorów: 58 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 83,30 zł 9. Daoud M.S., Su W.P., Leiferman K.M., Perniciaro C.: Bullous morphea: Clinical, pathological and immunopathologic evaluation of thirteen cases. J Am Acad Dermatol 1994, 30, 937-943. 10. Synkowski D.R., Lobitz W.C. Jr, Provost T.T.: Bullous scleroderma. Arch Dermatol 1981, 117, 135-137. 11. Tuffanelli D.L.: Lymphangiectasis due to scleroderma. Arch Dermatol 1957, 111, 1216. 12. Pautrier L.M.: Sclerodermie a evolution rapide, en plaques multiple. Ymportance des lesions vascularies initiales et tradives dans l’etude de la sclerodermie. Bull Soc Fr Dermatol 1929, 36, 928-938. 13. Rencic A., Goyal S., Mofid M., Wigley F., Nousari H.C.: Bullous lesions in scleroderma.Int J Dermatol 2002 Jun, 41(6), 335-339. 14. O’Leary P.A.: In discussion on morphea. Arch Dermatol Syphilol 1954, 70, 387-388. 15. Su W.P., Greene S.L.: Bullous morphea profunda. Am J Dermatopathol 1986, 8, 144-147. 16. Kavala M., Zindanci I., Demirkesen C., Beyhan E.K., Turk Z.: Intertriginous bullous morphea: A clue for the pathogenesis? Indian J Dermatol Venerol Leprol. 2007 Jul-Aug, 73(4), 262-264. 17. Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P.D.: Classification of morphea (Localized scleroderma). Mayo Clin Proc 1995, 70, 1068-1076. 18. Micalizzi C., Parodi A.: Generalized bullous morphea.: Efficacy of salazopiryn. Clin Exp Dermatol 1996, 21, 246-247. Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. OMÓWIENIE ARTYKUŁÓW ROLA MIEJSCOWYCH RETINOIDÓW W PRZECIWDZIAŁANIU PROCESOWI FOTOSTARZENIA SIĘ SKÓRY Topical retinoids in the prevention of photoaging Marta Pastuszka, Andrzej Kaszuba Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba O m ów i e n i e a r t y ku ł ów : STARZENIE SIĘ SKÓRY POD WPŁYWEM ŚWIATŁA (FOTOSTARZENIE, PHOTOAGING) Darlenski R., Surber C., Fluhr J.W. TOPICAL RETINOIDS IN THE MANAGEMENT OF PHOTODAMAGED SKIN: FROM THEORY TO EVIDENCE-BASED PRACTICAL APPROACH British Journal of Dermatology 2010, 163, 1157-65 Kligman A.M., Grove G.L., Hirose R., Leyden J.J. TOPICAL TRETINOIN FOR PHOTOAGED SKIN Journal of the American Academy of Dermatology 1986, 15, 836-59 Kaya G., Saurat J.H. DERMATOPOROSIS: A CHRONIC CUTANEOUS INSUFFICIENCY/ FRAGILITY SYNDROME. CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES, MECHANISMS, PREVENTION AND POTENTIAL TREATMENTS Dermatology 2007, 215, 284-94 Fisher G.J., Kang S., Varani J., Bata-Csorgo Z., Wan Y., Datta S., Voorhees J.J. MECHANISMS OF PHOTOAGING AND CHRONOLOGICAL SKIN AGING Archives of Dermatology 2002, 138, 1462-70 Adres do korespondencji: lek. Marta Pastuszka Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź tel. 42 251 61 92, tel./faks 42 651 10 72 e-mail: [email protected] 60 Dermatologia Praktyczna •1/2011 Starzenie się skóry jest procesem wieloczynnikowym, którego przyczyn naukowcy poszukują od dziesięcioleci. Wydaje się, że jest on regulowany zarówno przez czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Wśród genów odpowiedzialnych za jego występowanie szczególne znaczenie wydają się odgrywać te uczestniczące w naprawie DNA (np. mutacje helikazy DNA w zespole Wernera prowadzą do wielu klinicznych zaburzeń, objawiających się przedwczesnym starzeniem), kodujące enzymy antyoksydacyjne, kontrolujące podziały komórkowe oraz warunkujące obronę immunologiczną. Fizjologicznie starzejąca się skóra jest sucha, blada, mało elastyczna, z drobnymi zmarszczkami. Wykazuje cechy atrofii, ze znacznym zmniejszeniem grubości naskórka i skóry właściwej, co jest wynikiem zmniejszenia się ilości kolagenu typu I i III, elastyny i fibroblastów. Zwiększa się natomiast liczba krzyżujących się włókien kolagenowych. Najczęstszą zaś formą zewnątrzpochodnego starzenia się skóry jest photoaging, który to proces odpowiada zmianom o charakterze przewlekłym, indukowanym przez promieniowanie słoneczne. Dotyczy znacznie częściej osób z fototypem skóry I i II według Fitzpatricka, znacznie rzadziej osób o ciemnej karnacji czy osób rasy czarnej. Procesowi temu najczęściej podlegają okolice przewlekle eksponowane na promieniowanie ultrafioletowe: twarz, kark oraz ramiona. Oczywiste jest, że skutki biologiczne promieniowania UV na skórę zależą od jego natężenia i długości fali: promieniowanie UVC (o długości fali 100-290 nm) w normalnych warunkach nie dociera do powierzchni skóry, gdyż jest prawie całkowicie pochłaniane przez warstwę ozonową atmosfery, promieniowanie UVB (o długości fali 290-320 nm), zatrzymywane w 90% przez warstwę rogową naskórka, jest odpowiedzialne za oparzenia skóry. Stwierdzono, że wpływa ono głównie na keratynocyty i komórki Langerhansa, promieniowanie UVA (jego zakres: UVA1 – 340-400 nm, UVA2 – 320-340 nm), które w ponad 50% przenika do warstwy siateczkowatej, a nawet brodawkowatej skóry właściwej, wywołuje przebarwienia natychmiastowe i reakcje opóźnione. Promieniowanie to oddziałuje na fibroblasty, komórki dendrytyczne skóry właściwej, komórki śródbłonka naczyń krwionośnych, granulocyty oraz komórki tuczne. Warto podkreślić, że 90-95% promieniowania słonecznego docierającego do powierzchni ziemi to promieniowanie UVA. Znaczny postęp w rozwoju badań molekularnych pozwolił na częściowe zrozumienie mechanizmów odpowiedzialnych za fotostarzenie się skóry. Wydaje się, że w etiopatogenezie tego procesu odgrywają rolę następujące, wywołane przez promieniowanie UVA/UVB, zjawiska: generowanie aktywnych form tlenu, aktywacja oksydazy NADPH (w wyniku tego dochodzi do powstawania nadtlenku wodoru, który nasila syntezę substancji będących wolnymi rodnikami), pobudzenie uwalniania cytokin, np. interleukiny-1, TNF-α (tumour necrosis factor α) oraz czynników wzrostu dla keratynocytów i fibroblastów, aktywacja różnego typu kinaz, co z kolei prowadzi do wzmożonej ekspresji jądrowego czynnika transkrypcyjnego AP-1. Ten ostatni powoduje wzrost syntezy metaloproteinaz macierzy, które uszkadzają kolagen w skórze właściwej i hamują syntezę prokolagenu przez fibroblasty, pod wpływem promieniowania ultrafioletowego dochodzi ponadto do powstawania mutacji (o charakterze delecji) w mitochondrialnym DNA. Warto przypomnieć, że podstawową funkcją tych organelli komórkowych jest generowanie energii w procesie fosforylacji oksydacyjnej. W przeciwieństwie do fizjologicznego starzenia, w procesie fotostarzenia wygląd skóry jest znacznie bardziej zmieniony. Obserwuje się zmarszczki i bruzdy, przesuszenie i nadmierne rogowacenie naskórka, przebarwienia, teleangiektazje, atrofię z jednoczesnym występowaniem zmian przerostowych (rogowacenie słoneczne) oraz utratę elastyczności skóry. Zmiany te są wynikiem następujących, obserwowanych w poszczególnych warstwach skóry, procesów: 1. W obrębie naskórka pod wpływem promieniowania UV dochodzi do: • spłaszczenia granicy skórno-naskórkowej (na skutek czego skóra staje się łatwo urażalna, z tendencją do tworzenia się pęcherzy, nawet w wyniku niewielkich urazów), • uszkodzenia keratynocytów i zmniejszenia ich liczby oraz mutacji w obrębie DNA (w wyniku tego mogą pojawiać się zmiany o charakterze rogowacenia słonecznego, rozwijać raki podstawnokomórkowe i kolczystokomórkowe), • pogrubienia warstwy rogowej, tworzenia mikroszczelin i konglomeratów komórek częściowo oderwanych (naskórek jest pogrubiały, suchy, łuszczący się i szorstki), • uszkodzenia melanocytów (obserwuje się przebarwienia, plamy soczewicowate, plamy odbarwieniowe), • upośledzenia czynności komórek Langerhansa: zmniejszenia ich liczby, spadku ekspresji ATP-azy i antygenów HLA-DR (zaburzenia prezentacji antygenów, miejscowa immunosupresja), • uszkodzenia bariery lipidowej. 2. W obrębie skóry właściwej zwraca uwagę: • zwyrodnienie włókien kolagenowych i zmniejszenie ilości kolagenu typu I, pofragmentowanie włókien sprężystych i odkładanie się nieprawidłowych mas elastyny (zjawisko elastozy posłonecznej). Prowadzi to do spadku elastyczności i mechanicznej wytrzymałości skóry, a w konsekwencji do powstawania zmarszczek. • upośledzenie mikrokrążenia, zaburzenia angiogenezy, pogrubienie ścian naczyń krwionośnych (teleangiektazje), • zwiększenie liczby neutrofilów i limfocytów (heliodermatitis). Dermatologia Praktyczna • 1/2011 61 MIEJSCOWE RETINOIDY Do retinoidów stosowanych miejscowo należą: kwas all-trans witaminy A (tretinoina), kwas 13-cis witaminy A (izotretinoina) oraz syntetyczne retinoidy III generacji – adapalen i tazaroten. Tretinoina (najstarszy syntetyczny retinoid) została po raz pierwszy zastosowana w lecznictwie dermatologicznym (terapia trądziku pospolitego) w 1959 roku. Natomiast wstępne doniesienia dotyczące jej skuteczności w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry pochodzą z roku 1983. MECHANIZM DZIAŁANIA MIEJSCOWYCH RETINOIDÓW Miejscowe retinoidy ulegają przetransportowaniu do jądra komórkowego za pomocą specyficznych nośników: CRABP (cellular retinoic acid-binding proteins) lub CRBP (cellular retinolbinding proteins). W jądrze komórkowym łączą się natomiast ze swoistymi receptorami, które możemy podzielić na dwie podgrupy: RAR (retinoic acid receptors) i RXR (retinoid X receptors). Receptory te, łącząc się następnie w homo- lub heterodimery, pełnią rolę czynników transkrypcyjnych, oddziałując na określone sekwencje łańcuchów DNA w regionach promotorowych konkretnych genów – RRE (retinoid response elements). ROLA MIEJSCOWYCH RETINOIDÓW W PRZECIWDZIAŁANIU PROCESOWI FOTOSTARZENIA SIĘ SKÓRY O skuteczności miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry świadczą zarówno obserwacje kliniczne (ocena makroskopowa skóry), jak i badania histopatologiczne skóry (przed zastosowaniem tych preparatów i po nim). Mechanizm molekularnego działania retinoidów polega na ich wpływie na następujące procesy: wzrost odkładania glikozoaminoglikanów w obrębie naskórka, regulację proliferacji i różnicowania keratynocytów. Procesy te prowadzą do pogrubienia przede wszystkim warstwy ziarnistej naskórka oraz „zagęszczenia” warstwy rogowej. 62 Dermatologia Praktyczna •1/2011 Skóra staje się wyraźnie gładsza i bardziej napięta (tzw. wczesny efekt po zastosowaniu retinoidów), wzrost syntezy kolagenu, m.in. poprzez zahamowanie indukowanych przez promieniowanie ultrafioletowe kinaz (np. c-Jun) oraz modyfikację ekspresji niektórych cytokin, np. transformującego czynnika wzrostu (TGF-β), hamowanie degradacji kolagenu poprzez blokowanie ekspresji jądrowego czynnika transkrypcyjnego AP-1, a tym samym zmniejszenie syntezy metaloproteinaz macierzy. W wyniku powyższych procesów dochodzi do zwiększenia ilości kolagenu typu I, III i VII oraz aktywacji angiogenezy. Wzrost ekspresji prokolagenu typu I po zastosowaniu tretinoiny wykazano za pomocą metod immunohistochemicznych. Po zastosowaniu preparatów z retinoidami normalizuje się ponadto synteza i rozmieszczenie włókien elastycznych. Makroskopowo stwierdza się spłycenie głębokich zmarszczek (tzw. późny efekt po zastosowaniu retinoidów), blokowanie aktywności tyrozynazy, zmniejszenie rozmiarów tych organelli komórkowych w obrębie melanocytów, które biorą udział w syntezie melaniny (m.in. aparatu Golgiego oraz retikulum endoplazmatycznego). Prowadzi to do zblednięcia istniejących na skórze przebarwień. Ostatnie badania kliniczne (przeprowadzone na myszach) z użyciem miejscowych retinoidów dowiodły, że preparaty te łączą się ponadto z albuminami surowicy, cytokeratyną 10 oraz 16 (wydaje się, że cytokeratyna 16 bierze udział w procesie gojenia się ran). Rola tych zjawisk w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry pozostaje niejasna. Wnioski wynikające z badań klinicznych oceniających skuteczność miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry. Tretynoina Spośród badań klinicznych oceniających skuteczność miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry najwięcej dotyczyło tretynoiny. Warto podkreślić, że od 1986 roku przeprowadzono ponad 20 randomizowanych badań z jej użyciem u pacjentów z fotostarzeniem się skóry. Oceniano wpływ długości zastosowanej terapii oraz stężenia substancji czynnej na zmniejszanie oznak procesu photoaging. Udowodniono, że pomimo zahamowania fotostarzenia się skóry w trakcie stosowania preparatów z tretynoiną, przerwanie leczenia prowadzi do progresji zmian. Zaleca się zatem aplikację tych środków początkowo raz dziennie (wieczorem), potem podtrzymująco przynajmniej dwa razy w tygodniu (zwykle za pomocą preparatów o niższym stężeniu substancji czynnej). Warto zaznaczyć, że poszczególne badania kliniczne różniły się długością trwania – od miesiąca do 2 lat (średnio 6 miesięcy). W wielu badaniach (jednak nie we wszystkich) wykazano, że efekt terapeutyczny jest wprost proporcjonalny do zastosowanego stężenia tretynoiny. Należy podkreślić, że najczęściej aplikowano preparaty zawierające 0,05% tretynoinę. Jeżeli chodzi o objawy niepożądane, to do najczęściej obserwowanych należy zaliczyć podrażnienia skóry (wysuszenie, złuszczanie i zaczerwienienie) oraz nadwrażliwość na światło słoneczne. W celu przeciwdziałania tym pierwszym zaleca się nawilżanie skóry (po około 30 minutach od aplikacji preparatu), zaś drugim – stosowanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi. Ogólnoustrojowa absorpcja tretynoiny jest minimalna (wchłania się około 2% zastosowanego preparatu). Miejscowe retynoidy są jednak przeciwwskazane u kobiet w ciąży, chociaż na podstawie badań epidemiologicznych wykazano, że u kobiet, które w pierwszym trymestrze stosowały miejscowo tretynoinę częstość wad wrodzonych płodu jest porównywalna do tej w populacji ogólnej (wynosi około 1,9%). Izotretynoina Do chwili obecnej przeprowadzono jedynie dwa badania kliniczne z zastosowaniem izotretynoiny u osób z fotostarzeniem się skóry. W obu wykazano jej znaczną skuteczność, przy stosunkowo małej liczbie objawów niepożądanych. Warto wspomnieć, że preparat stosowano początkowo w stężeniu 0,05%, a następnie 0,1% (zarówno w pierwszym, jak i drugim badaniu). Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w Łodzi w ramach działalności statutowej Nr 503 -5064-1 Tazaroten Tazaroten (w postaci 0,1% żelu) również okazał się efektywny w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry. Jego skuteczność była porównywalna do uzyskanej za pomocą tretinoiny, chociaż przy jego aplikacji korzystne efekty obserwowano nieco wcześniej. PODSUMOWANIE Skóra stanowi doskonały i przystępny model badawczy w odniesieniu do całościowego zjawiska starzenia, które charakteryzuje się zanikiem komórek oraz upośledzeniem ich funkcji. W ostatnich latach poznano wiele mechanizmów odpowiedzialnych za starzenie się skóry, w tym fotostarzenie. Dostępne stały się również nowe metody umożliwiające poprawę skórnych objawów tego procesu. Zwrócono m.in. uwagę na korzystne działanie miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi photoaging. Te znane od ponad 20 lat preparaty okazały się nie tylko bardzo skuteczne w niwelowaniu skutków fotostarzenia się skóry, ale i obarczone stosunkowo małą liczbą działań niepożądanych. V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna „Andrzejki Dermatologiczne” 18-19 listopada 2011 r. – Warszawa Patronat naukowy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba konsultant krajowy w dziedzinie dermatologii www.czelej.com.pl Dermatologia Praktyczna • 1/2011 63 Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. SPRAWOZDANIE SPRAWOZDANIE Z VII KONFERENCJI SZKOLENIOWEJ EURODERM EXCELLENCE, RZYM 10-14.11.2010 Coverage from 7th edition of Euroderm Excellence, Rome 10-14. Nov. 2010 Łukasz Matusiak Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Baran W dniach 10-14 listopada bieżącego roku w Rzymie po raz siódmy odbyła się konferencja szkoleniowa Euroderm Excellence. Jest ona skierowana dla młodych lekarzy będących na ostatnim roku swojego programu specjalizacyjnego z zakresu dermatologii i wenerologii. Założone w 1998 roku European Dermatology Forum (EDF) było inicjatywą mającą na celu prowadzenie szkoleń oraz doskonalenie zdobytej wiedzy z zakresu badań naukowych i opieki nad pacjentem dermatologicznym. Jednym z wielu pól aktywności EDF jest właśnie wspomniana powyżej konferencja szkoleniowa Euroderm Excellence, która po raz pierwszy odbyła się w 2004 roku pod przewodnictwem profesora W trakcie wykładów... 64 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 Alberto Giannettiego (Modena, Włochy) i jest kontynuowana corocznie – kolejno jej przewodniczącymi byli: Giampiero Girolomoni (Verona, Włochy), Lasse Braathen (Berno, Szwajcaria), Louis Dubertret (Paryż, Francja), Johannes Ring (Monachium, Niemcy), Peter van de Kerkhof (Nijmegen, Holandia). W tym roku po raz pierwszy jej przewodniczącą została kobieta – pani profesor Martine Bagot (Créteil, Francja). Euroderm Excellence to innowacyjny program szkoleniowy przedstawiający najnowsze wiadomości i doniesienia z zakresu patofizjologii skóry, postępów terapii, szczególnie leczenia celowanego. Każdy dzień tej 5-dniowej konferencji był podzielony na dwie odrębne części. Pierwsza to część seminaryjna, w której udział brali wszyscy uczestnicy razem. Każdy z wykładów (trwających zwykle po 30-45 minut) był zakończony quizem z pytaniami dotyczącymi omawianej uprzednio tematyki. Pozwalało to każdemu z uczestników na szybką weryfikację swoich wiadomości oraz na wyjaśnienie wątpliwości z prowadzącym wykładowcą. Część drugą, popołudniową, stanowiły warsztaty naukowe prowadzone w podgrupach złożonych z około 20-25 osób. Były one poświęcone interaktywnym dyskusjom na temat przypadków klinicznych, dermatoskopii i histopatologii. Wszystkie wykłady oraz warsztaty naukowe były przedstawiane i prowadzone przez jednych z najlepszych wykładowców europejskich, wśród których znalazła się m.in. pani profesor Magdalena Czarnecka-Operacz, prowadząca część dotyczącą alergicznych chorób skóry. ...i podczas przerwy. Adres do korespondencji: dr n. med. Łukasz Matusiak Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM we Wrocławiu ul. Chałubińskiego 1, 50-386 Wrocław tel. 71 784 22 86, fax. 71 327 09 42 e-mail: [email protected] Obok części naukowej organizatorzy nie zapomnieli o rozrywkach. Zorganizowane zostało zwiedzanie Wiecznego Miasta oraz liczne imprezy kulturalno-rozrywkowe, które z pewnością zachwyciły każdego z uczestników. W konferencjach szkoleniowych Euroderm Excellence, do tego roku włącznie, udział brało blisko 1200 najlepszych rezydentów dermatologii z 25 krajów Europy. W tym roku w konferencji po raz pierwszy udział wzięli rezydenci z Rosji. Najliczniejszą grupę stanowiły delegacje z Niemiec i Francji – po około 25 osób. Grupa Polska była reprezentowana przez 5 osób. Udział w konferencji był możliwy dzięki patronackiej opiece i wyborze kandydatów dokonywanym przez koordynatora krajowego pana profesora Andrzeja Langnera, a także dzięki sponsoringowi firmy Galderma. Dziękujemy! W imieniu grupy polskiej – dr n. med. Łukasz Matusiak Od lewej: Wręczenie certyfikatów uczestnictwa w Konferencji Szkoleniowej Euroderm Excellence 2010 dla rezydentów z Polski – kolejno od lewej: dr Luiza Marek, dr Agnieszka Kardynał, dr Agata Filipowska-Grońska, dr Izabela Żelazny, dr Łukasz Matusiak, prof. Martine Bagot, przedstawiciel firmy Galderma (sponsora Konferencji). Dermatologia Praktyczna • 1/2011 65 Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. PYTANIA DO SPECJALISTY DERMATOLOGIA DZIECIĘCA – pytania i odpowiedzi Mirosława Kuchciak-Brancewicz Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba Streszc zenie Wśród znamion naczyniowych u dzieci są takie, które zanikają samoistnie (naczyniaki krwionośne, plamy łososiowe) oraz takie, które są zmianami trwałymi (malformacje naczyniowe typu znamię płaskie). W przypadku znamion wchłaniających się w większości przypadków najlepszym rozwiązaniem jest niepodejmowanie żadnych działań zabiegowych. W przypadku malformacji naczyniowych typu znamię naczyniowe płaskie najlepsze rezultaty lecznicze uzyskuje się obecnie stosując laser pulsacyjny-barwnikowy emitujący fale o długości 595 nm. U dzieci często występują zmiany zapalne w jamie ustnej. Są one spowodowane różnymi czynnikami mechanicznymi, termicznymi, chemicznymi, zakaźnymi, stanami niedoborowymi itp. Zmiany są bardzo bolesne i utrudniają funkcjonowanie dziecka oraz bardzo często powodują niechęć do przyjmowania posiłków. W terapii pierwszego rzutu można wykorzystać wodny roztwór gencjany, który ma działanie przeciwzapalne, przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne, przeciwdrożdżakowe, osuszające i ściągające. Nadmiar tkanki tłuszczowej prowadzi do nadwagi lub otyłości. Tkanka tłuszczowa stanowi bogate źródło mediatorów zapalnych. Prowadzą one często do rozwoju zespołu metabolicznego, który warunkuje rozwój nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, łuszczycy. Mówi się również o wpływie otyłości na rozwój astmy i atopii. Dlatego też jesteśmy zobowiązani przy okazji badania dermatologicznego do wyjaśnienia pacjentom i ich rodzicom wpływu, jaki ma nadmiar spożywanych produktów spożywczych i łakoci na rozwój dziecka. Ostrej pokrzywce poza zmianami skórnymi mogą towarzyszyć także objawy żołądkowo-jelitowe. Jednym z nich jest krew w stolcu. W części przypadków towarzyszy ona alergii pokarmowej, w części przypadków wynika z ogólnoustrojowych zmian zachodzących podczas infekcji, ząbkowania itp. i nie wymaga diagnozowania w kierunku zakażenia układu pokarmowego drobnoustrojami chorobotwórczymi. Wprowadzanie do żywienia dzieci diety hipoalergicznej albo pokrzywkowej bez uzasadnionej przyczyny skutkuje często dużymi niedoborami. W przypadku udokumentowanej alergii pokarmowej zaleca się dietę eliminacyjną. Standardem jest doustny test prowokacyjny z pokarmem wykonany metodą podwójnie ślepej próby z użyciem placebo. W niealergicznej nadwrażliwości zaleca się unikanie pokarmów zaostrzających zmiany skórne, ale niekoniecznie eliminację całkowitą (objawy zależne od dawki). Ważne jest różnicowanie alergii pokarmowej mediowanej za pośrednictwem IgE z reakcjami bezpośredniej degranulacji komórki tucznej, które mogą stanowić stan zagrażający życiu (zwłaszcza u pacjentów z towarzyszącą pokrzywką barwnikową). 66 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 CZY WSZYSTKIE ZNAMIONA NACZYNIOWE U DZIECI PODDAJĄ SIĘ LASEROTERAPII I W JAKIM WIEKU MOŻNA KIEROWAĆ DZIECI NA ZABIEG? Systematyka znamion naczyniowych jest różna oraz niekiedy występuje wspólne mylące nazewnictwo. W Chorobach skóry naczyniaki krwionośne podzielone zostały na: a) płaskie (naevus flammeus) oraz b) jamiste (haemangioma cavernosum) [1]. Termin „naczyniak krwionośny” powinien być zarezerwowany dla łagodnych guzów naczyniowych, najczęstszych guzów okresu dzieciństwa. Te nowotwory naczyń są często po raz pierwszy widoczne na skórze zaraz po urodzeniu, podobnie jak malformacje naczyniowe. Mulliken i Głowacki (1982) opracowali kryteria, które pozwalają rozróżnić te dwie jednostki chorobowe [2]. Ich ostatnia zmodyfikowana wersja została zaakceptowana przez International Society for the Study of Vascular Anomalies. Zgodnie z tym zestawem kryteriów guzy naczyniowe charakteryzują się proliferacją śródbłonka i gwałtownym poporodowym wzrostem, po którym następuje inwolucja. Natomiast w przypadku malformacji naczyniowych cykl komórkowy komórek śródbłonka jest prawidłowy i powiększają się one proporcjonalnie wraz ze wzrostem dziecka. Przy tak jasno i wyraźnie sformułowanej definicji naczyniaka krwionośnego, zwanego też ze względu na czas występowania i charakterystycznej inwolucji naczyniakiem dziecięcym, łatwiej ustosunkować się do pytania. Otóż wiemy, że większość naczyniaków dziecięcych ulega powolnemu ustępowaniu, które zwykle kończy się w wieku 7-10 lat. Naczyniaki krwionośne stają się wyzwaniem wtedy, kiedy są częścią składową jakiegoś zespołu, są zlokalizowane w niektórych okolicach ciała lub gdy dochodzi do rozwoju powikłań [3]. W terapii pierwszego rzutu stosuje się wtedy kortykosteroidy (miejscowe, doogniskowe, systemowe) lub propranolol, a w terapii drugiego rzutu interferon α (2a, 2b), laseroterapię lub leczenie chirurgiczne. Wśród malformacji naczyniowych najczęściej występuje u dzieci znamię naczyniowe płaskie (naevus flammeus). Bywa ono określane również jako plama o barwie wina porto (port wine stain). Nazwa pochodzi od intensywnego purpurowego koloru zmiany. Zmiana ma charakter trwałej deformacji naczyniowej, obecnej już przy urodzeniu, stanowiącej poważny problem kosmetyczny, zwłaszcza jeśli jest umiejscowiona na twarzy. Zmiana ta wykazuje niekiedy związek z występowaniem jaskry (glaucoma), naczyniaków śródczaszkowych (zespół Sturge’a-Webera) oraz zmianami przerostowymi kończyn (zespół Klippla-Trénaunaya-Webera), a także z innymi zespołami (fakomatoza barwnikowonaczyniowa, zespół Cobba) [4]. Obecnie najlepsze rezultaty lecznicze uzyskuje się, stosując laser pulsacyjny barwnikowy, emitujący fale o długości fali 595 nm, np. VBEAM Perfecta. Laser ten polecany jest do usuwania rozszerzonych naczyń krwionośnych w obrębie twarzy i kończyn dolnych, jak również do leczenia naczyniaków płaskich. W urządzeniu zastosowano ultra długi czas trwania impulsu lasera (1,5-40 ms), co powoduje efekt delikatnego podgrzania i jednolitej fotokoagulacji naczyń. Dodatkowo w urządzeniu zastosowano dynamiczny system chłodzenia DCD (Dynamic Cooling Device) umożliwiający aplikację środka chłodzącego na naskórek w miejscu naświetlania przed każdym impulsem laserowym. Rozwiązanie takie zapewnia efektywne chłodzenie i minimalizację urazu termicznego naskórka, co zmniejsza efekty niepożądane, takie jak obrzęk, zaczerwienienie oraz ewentualność powikłań w formie oparzenia i powstania blizn. W urządzeniu zastosowano możliwość zróżnicowanej plamki naświetlanego pola, co powoduje skrócenie czasu kuracji i dobranie optymalnego rozmiaru naświetlanej po- A bstra c t Among vascular nevi disease in children are those that disappear spontaneously (haemangiomas, salmon patches) and those which are permanent (types of vascular malformations such as flat nevi). In case of the self-absorbing nevi, in most cases, it is most advisable not to take any action. In case of vascular malformations such as flat nevi, best therapeutic results are currently obtained by using a pulsed dye laser emitting wavelengths of 595 nm. In children it is frequent for the inflammatory lesions to appear in the oral cavity. They are caused by various factors: mechanical, thermochemical, infectious, deficiency states, etc. The lesions are extremely painful and affect the functioning of the child and very often result in its reluctance to accept food. In the first-line therapy one can use an aqueous solution of gentian, which has an anti-inflammatory, antiviral, antibacterial, anti-thrush, drying and astringent effect. Excess body fat leads to overweight or obesity. Adipose tissue is a rich source of inflammatory mediators. They often lead to the development of metabolic syndrome, which determines the development of hypertension, diabetes, and psoriasis. There is also a discussion about the impact of obesity on the development of asthma and atopy. Therefore, we are obliged to explain to patients and their parents the influence that an excessive intake of food and treats may have on children’s development. Acute urticaria may be accompanied not only by skin lesions, but also by gastrointestinal symptoms. One of them is the appearance of blood in the stool. In some cases it is accompanied by food allergy, in some cases it results from systemic changes that occur during infection, teething, etc. and does not require a diagnosis of infection with gastrointestinal pathogens. Introduction of a hypoallergenic or hives diet in children without a just reason often results in large deficits. An elimination diet is recommended in case of a documented food allergy. An oral provocation test with food made by the „double-blind” method with the use of placebo is a widely accepted standard. In non-allergic hypersensitivity it is advised to avoid foods exacerbating skin lesions but not necessarily their total elimination (dose dependent effects). It is important to differentiate food allergy through IgE-mediated reactions of direct degranulation of mast cells, which can be a life-threatening condition (especially in patients with concomitant urticaria pigmentosa). wierzchni w zależności od kształtu i wielkości leczonej zmiany [5]. Powszechnie spotykane tzw. plamy łososiowe (salmon patches) o zabarwieniu bladoróżowym, obecne zwykle już przy urodzeniu, zwłaszcza na skórze czoła, w okolicy gładzizny (nazywane potocznie uszczypnięciem bociana), na skórze powiek górnych (zwane potocznie pocałunkiem anioła) i na wargach, ustępują w ciągu pierwszego roku życia. Pojawiające się na skórze w różnym okresie życia dziecka naczyniaki gwiaździste (angioma stellatum) poddają się laseroterapii, podobnie jak innym metodom, tj. krioterapii i ektrokoagulacji. Występowanie licznych naczyniaków gwiaździstych może być objawem schorzenia wątroby, o czym należy pamiętać przy badaniu i leczeniu pacjenta. Podejmuje się również laseroterapię w przypadku rzadko występujących naczyniaków pełzakowatych (angioma serpiginosum). Co do kwestii, kiedy – im wcześniej tym lepiej. Można kierować na zabieg starsze niemowlęta i małe dzieci. Adres do korespondencji: dr n. med. Mirosława Kuchciak-Brancewicz Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź tel. 042 251 61 92, tel./faks 042 651 10 72 e-mail: [email protected] Dermatologia Praktyczna • 1/2011 67 Słowa kluczowe: znamiona naczyniowe, zmiany zapalne jamy ustnej, otyłość u dzieci a zmiany skórne, krew w stolcu u dzieci z pokrzywką a zmiany skórne, dieta hipoalergiczna/pokrzywkowa Key words: vascular nevi, inflammatory lesions of the mouth, obesity in children and skin lesions, blood in the stools of children suffering from urticaria and skin changes, hypoallergenic/ urticarial diet Rodzice często pytają o to, czy można dziecko przed zabiegiem znieczulić miejscowo. Nie zaleca się stosowania przed zabiegiem miejscowego znieczulenia kremem EMLA, ponieważ osłabia to efekt terapeutyczny, wydłuża czas leczenia i naraża na częstszy pobyt w ośrodku wykonującym zabieg (istotą działania wiązki laserowej jest oddziaływanie na barwnik zawarty w krwince czerwonej. Po zastosowaniu kremu miejscowo znieczulającego dochodzi do obkurczenia naczyń krwionośnych. W ten sposób zmniejsza się ilość barwnika, który może otrzymać wiązkę laserową). Czasami warto wtedy odczekać jakiś czas, aż dziecko samo zaakceptuje dyskomfort lub ból doznawany w trakcie zabiegu i będzie współpracować z lekarzem wykonującym zabieg. Liczy się przecież dobro pacjenta, więc nic na siłę. Pamiętajmy o tym, że każdy z nas jest inny, każdy ma swój próg wrażliwości bólu i opór przed zabiegami inwazyjnymi. Lepiej jest nie wykonać zabiegu niż uczynić psychiczną szkodę, która wpłynie na pacjenta na całe życie. Wszak lekarzy obowiązuje pierwsza zasada: przede wszystkim nie szkodzić. Piśmiennictwo 1. Jabłońska S., Chorzelski T. (red.): Choroby skóry. Wyd. III, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994, 336 2. Mulliken J.B., Głowacki J.: Haemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982, 69, 412-422. 3. Schwartz R.A., Sidor M.I., Musumeci M.L., Lin R.L., Micali G.: Naczyniaki krwionośne u dzieci: wyzwanie dermatologii pediatrycznej. Dermatologia po Dyplomie 2010, 1,5(6), 67-73. 4. Du Vivier A.: Atlas dermatologii klinicznej. Wyd. I pol. pod red. S. Majewskiego, Urban & Partner, Wrocław 2002,119-122. 5. Szymańczyk J.: Wybrane lasery do usuwania zmian naczyniowych. Dermatologica 2001, 2, 58-59. JAKICH PREPARATÓW UŻYWAĆ U DZIECI W PRZYPADKU ZMIAN ZAPALNYCH W JAMIE USTNEJ? Już u kilkudniowych noworodków urodzonych droga naturalną może rozwinąć się drożdżakowe zapalenie jamy ustnej. Do zakażenia dochodzi przy porodzie, jeśli matka nie miała wyleczonej w czasie ciąży infekcji grzybiczej dróg rodnych. Zwykle system odpornościowy doskonale sobie radzi z czynnikami zakaźnymi, ale przecież u noworodków dopiero się on kształtuje, więc takie drożdżaki mogą przełamać jego obronę, więc o rozwój zapalenia nietrudno. 68 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 U nieco starszych niemowląt przyczyną drożdżakowego zapalenia jamy ustnej może być błąd pielęgnacyjny. Wystarczy niekiedy podać smoczek nieumyty, który spadł na podłogę i został przez opiekuna oblizany, lub niewyparzony, nieumyty po wcześniejszym karmieniu mlekiem z butelki. Są też takie dzieci, które reagują rozwojem pleśniawek po spożyciu niemytych owoców. Infekcje grzybicze pojawiają się również wtedy, gdy dziecko jest po prostu osłabione, np. po kuracji antybiotykiem. Jeśli dziecko ma często pleśniawki lub utrzymują się one pomimo zastosowanego leczenia, trzeba zastanowić się nad zespołem wrodzonego lub nabytego braku odporności, np. zakażenia HIV [1]. Okres ząbkowania, który na ogół zaczyna się około 7.-8. miesiąca życia niemowlęcia, jest czasem, w którym rozpulchnione są śluzówki jamy ustnej. Sprzyja to urazowości, a więc stwarza okazję do rozwoju zapalenia niespecyficznego, fizykalnego. Czynnikami sprzyjającymi takim stanom jest wkładanie palców do buzi przez dzieci dla ułatwienia wyrznięcia się ząbków, nasze interwencje w postaci różnych gryzaczków (nie zawsze odpowiednich – zdarzają się przypadki odmrożenia jamy ustnej, warg i policzków, kiedy opiekunowie przed podaniem go dziecku umieszczą gryzaczek w zamrażarce zamiast w lodówce). Sam okres rozwojowy, czyli poznawanie organoleptyczne (oralne), sprzyja urazowości. Dzieci wkładają do buzi wszystko, nie bacząc na to, że ma np. ostre krawędzie. Czynnikami mechanicznymi sprzyjającymi urazom jamy ustnej jest również ssanie przez dzieci landrynek, lizaków oraz jedzenie wafli (w tym przypadku dochodzi do uszkodzenia kącików ust). Zabiegi stomatologiczne i aparaty ortodontyczne mogą powodować uszkodzenia śluzówki jamy ustnej. Większość infekcji górnych dróg oddechowych – szczególnie wirusowych – uszkadza delikatny nabłonek, wywołując nadżerki w jamie ustnej. Nieraz słyszymy określenie „mam gardło jak żyletka”. Rzeczywiście uszkodzony nabłonek odsłania zakończenia nerwowe i powoduje wzmożone w tym okresie odczucie bólu. Wirusy torują drogę bakteriom. Ten stan wymaga antybiotykoterapii. Podaż doustna antybiotyków, zwłaszcza kolejnych w jednym cyklu leczniczym, wywołuje często wtórny rozwój drożdżycy i znów mamy kolejny czynnik nasilający stan zapalny jamy ustnej. Pospolita opryszczka wargowa powoduje uszkodzenia nabłonka warg i jamy ustnej. Oblizywanie warg, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym, daje zapalenie kontaktowe. W czasie narażenia na promieniowanie ultrafioletowe, latem nad wodą lub w górach albo zimą na nartach, powstaje najczęściej świetlne ostre zapalenie czerwieni wargowej. Wśród czynników fizykalnych należy wymienić oparzenia chemiczne spowodowane przypadkowym połknięciem środków chemicznych. Są oczywiście rzadsze jednostki chorobowe wywołujące stan zapalny jamy ustnej, niekiedy z bolesnymi nadżerkami lub wręcz owrzodzeniem, np. stomatitis ulcerosa, lichen planus erosivus, stomatitis aphtosa. Stan zapalny w jamie ustnej może rozwinąć się w przypadku niedoborów witamin, np. z grupy B, witaminy C, witaminy PP, mikroi makroelementów, np. żelaza oraz aminokwasów i białek transportowych zarówno w zespołach złego wchłaniania (choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa, mukowiscydoza), jak i spowodowanych złym odżywianiem lub niewłaściwym odchudzaniem, tak modnym w okresie nastoletnim. Po ustaleniu przyczyny wywołującej zmiany zapalne w jamie ustnej, należy wyeliminować czynniki potencjalnie drażniące i uszkadzające delikatną śluzówkę jamy ustnej. W przypadku niedoborów pokarmowych trzeba dążyć do uzupełnienia braków lub niedoborów. W przypadku najczęściej występującego drożdżakowego zapalenia należy włączyć działający miejscowo lek grzybobójczy, np. nystatynę [2]. Zwykle podaje się ją do jamy ustnej trzy razy dziennie przez 7-10 dni. Można też zalecić wodny roztwór gencjany. Podaje się ją przez kilka dni po dwie kropelki na błonę śluzową od strony policzka. Można wręcz wypędzlować śluzówki roztworem, 2-3 razy dziennie między posiłkami. Wodny roztwór gencjany ma działanie przeciwzapalne, przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne, przeciwdrożdżakowe, osuszające i ściągające, tak że może być ona wykorzystana w wielu wymienionych powyżej przypadkach, w których występuje zapalenie jamy ustnej. Nie należy się martwić tym, że buzia dziecka będzie fioletowa. Najważniejsze są dobry stan dziecka i szybka poprawa miejscowa, bo nikt nie chce przecież borykać się z kapryszącym i płaczącym (bo przecież cierpiącym) dzieckiem, a do tego dzieckiem, które przez kilka dni nie chce jeść. Fiolet gencjany spiera się w zwykłych odplamiaczach, a z jamy ustnej wypłukuje w sposób naturalny wraz z połykaną śliną. W przypadku dłużej utrzymujących się zmian zapalnych można zastosować preparat recepturowy Rp. Nystatini 100 tys. j. Neomycini 0,5 Anaesthesini 0,3 Hydrocortisoni 0,025 Glicerini 15,0. Pędzluje się nim jamę ustną kilka razy dziennie między posiłkami, a dzieci starsze mogą trzymać go na języku i ssać jak cukierki. Można również ex tempore przyrządzić roztwór z 1 ampułki Vit. C, 1 ampułki Hydrocortisonu, 1 łyżeczki Nystatyny i 1 łyżeczki Aphtinu (nie zaleca się stosowania Aphtinu u małych niemowląt, ponieważ zawiera on kwas borny, który niekorzystnie działa na układ nerwowy dziecka). W przypadku zmian nadżerkowych w liszaju płaskim oraz w stomatitis ulcerosa zaleca się preparat recepturowy Rp. Gentamycini 0,04 Clotrimazol 20,0 Diprophos 0,014 Nystatyna 1.000.000j. Ac.borici 0,3 Glycerini 15,0. Piśmiennictwo 1. Cohen B.A.: Dermatologia pediatryczna. Wyd. II, pod red. A. Kaszuby, Urban & Partner, Wrocław 2005, 227-242. 2. Strona internetowa: www.pharmindex.pl. CZY RZECZYWIŚCIE OTYŁOŚĆ DZIECKA WPŁYWA NA ROZWÓJ CHORÓB SKÓRY? Nauczyciele dermatologii mówili nam, studentom, że organizm „krzyczy” przez skórę. I rzeczywiście są w dermatologii takie jednostki, w których udaje się ewidentnie ustalić, co wywołuje chorobę lub co zaostrza stan miejscowy. Przykładem może być wpływ spożytego pokarmu na zaostrzenie atopowego zapalenia skóry i trądziku różowatego albo wpływ stresu na rozwój atopowego zapalenia skóry, łuszczycy czy trądziku różowatego. Podobnie tzw. fotodermatozy, pokrzywka, zmiany kontaktowe itp. mają swoje odniesienie do czynnika wyzwalającego. Ostatnio coraz częściej mówi się o zespole metabolicznym, który warunkuje rozwój nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, łuszczycy [1, 2] a także o wpływie otyłości na rozwój astmy i atopii [3]. W piśmiennictwie pediatrycznym istnieje wiele różnych definicji zespołu metabolicznego, opierających się na adaptowanych kryteriach rozpoznania przytaczana u dorosłych. Najczęściej stosowana była definicja opracowana przez Cooka i wsp., opierająca się na stwierdzeniu 3 z następujących zaburzeń: obwód talii powyżej 95 centyla, stężenie trójglicerydów powyżej 110 mg/dl, Dermatologia Praktyczna • 1/2011 69 stężenie cholesterolu HDL (lipoproteiny wysokiej gęstości) poniżej 40 mg/dl, ciśnienie tętnicze powyżej 90 centyla, stężenie glukozy w krwi powyżej 110 mg/dl. W 2007 r. Międzynarodowe Towarzystwo Diabetologiczne (International Diabetes Federation – IDF) opublikowało konsensus dotyczący definicji zespołu metabolicznego u dzieci. Zgodnie ze stanowiskiem IDF, zespołu metabolicznego nie należy rozpoznawać przed 10. r.ż., chociaż trzeba prowadzić dalszą diagnostykę w grupach ryzyka. Między 10. a 15. r.ż. (< 16. r.ż.) przyjęto następujące kryteria: obwód talii ≥ pc lub ≥ punktu odcięcia dla dorosłych + 2 lub więcej z kryteriów: • TTG (trójglicerydy) ≥ 150 mg/dl, • HDL < 40 mg/dl, • SBP (ciśnienie skurczowe) ≥ 130 i/lub DBP (ciśnienie rozkurczowe) ≥ 85 mmHg, • glikemia na czczo ≥ 100 mg/dl lub T2DM (cukrzyca typu 2). Powyżej 16. r.ż. obowiązują takie same kryteria, jak u dorosłych [4]. Głównym objawem klinicznym typowym dla dzieci i nastolatków z zespołem metabolicznym jest nadmiar tkanki tłuszczowej prowadzący do nadwagi lub otyłości. Otyłość [wg Światowej Organizacji Zdrowia – Body Mas Index (BMI) powyżej 2 odchyleń standardowych od mediany normy – SDS] jest stanem sprzyjającym utrzymującemu się przewlekle procesowi zapalnemu, ponieważ tkanka tłuszczowa stanowi bogate źródło mediatorów zapalnych, takich jak adipocytokiny, do których należą m.in. adiponektyna, leptyna, rezystyna, mogące prowadzić do nasilenia zjawiska insulinooporności i rozwoju chorób o podłożu zapalnym [5]. Ponadto tkanka tłuszczowa w warunkach stresu wywołanego jej niewydolnością charakteryzuje się reakcją typową dla stanu zapalnego, stąd stwierdza się podwyższenie poziomu TNF-α, IL-6 i MCP-1 w surowicy krwi osób otyłych. Cytokiny te biorą udział w zjawisku powstawania insulinooporności i cukrzycy typu 2. W wielu badaniach wykazano, że stężenie TNF-α koreluje z aktywnością łuszczycy (rola TNF-α w łuszczycy polega głównie na aktywacji i zwiększaniu proliferacji keratynocytów oraz ich oporności na apoptozę, wzmaganiu proliferacji i różnicowania limfocytów B oraz proliferacji limfocytów T) [6]. Profilaktyka w zakresie ochrony zdrowia dzieci oraz stan zdrowotny populacji wieku rozwojowego w Polsce nie są zadowalające. Coraz częstsze wśród dzieci są otyłość i nadwaga, 70 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 które w przyszłości mogą być powodem m.in. takich schorzeń cywilizacyjnych jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia. Z chwilą wprowadzenia reformy służby zdrowia zlikwidowano w większości województw poradnie D. Aktualnie bilanse zdrowia dziecka przeprowadza pediatra lub lekarz rodzinny w POZ pod warunkiem, że matka zgłosi się z dzieckiem na badanie. Badania bilansowe (poza noworodkowym) zaplanowane są w 2., 4., 6., 10., 14. i 18. roku życia. W czasie bilansu przeprowadza się m.in. pomiary masy i długości ciała – w celu wykrywania zaburzeń rozwoju fizycznego z wykorzystaniem siatki centylowej; pomiar ciśnienia tętniczego krwi; badanie pediatryczne podmiotowe i przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem tempa rozwoju fizycznego i psychomotorycznego oraz przebytych schorzeń [7]. Jak więc widać, wraz z reformą „wylano dziecko z kąpielą” i nie zawsze dzieci trafiają do specjalisty we właściwym czasie. Spoczywa więc i na nas dermatologach obowiązek wnikliwego badania i kierowania dzieci z zaburzeniami masy ciała do pediatry, endokrynologa czy dietetyka. Nieraz wystarczy tylko rzeczowa informacja o skutkach otyłości przekazana w delikatny sposób rodzicom i dzieciom, bo przecież najczęstszą przyczyną jest nadmiar spożywanych pokarmów i/lub niewłaściwe ich zestawienie. Trzeba może jeszcze raz przypomnieć o piramidzie zdrowego żywienia. Wszak powtarzamy starą mądrość, że lepiej zapobiegać niż leczyć... A poza tym sami zastanówmy się, idąc z wizytą do rodziny lub przyjaciół, tam gdzie są dzieci, czy nie kupujemy im czekolady, bo tak jest najłatwiej, bez wysiłku z naszej strony. Bo chcemy malucha czymś obdarować. Tylko czy to coś musi być do zjedzenia?! Słodkie?! Kaloryczne?! Może lepiej kupić kolorowy balon do dmuchania, dziewczynce nową spinkę do włosów, a chłopcu jakiś ,,resorak”. Nie kosztuje to dużo więcej w sensie złotówkowym, może tylko wymaga trochę więcej czasu dla nabycia (ale my przecież chcemy obdarować). A jeśli już musi to być koniecznie coś do buzi, to niech to będzie bezcukrowa guma do żucia. Gdybyśmy rzeczywiście zadbali o profilaktykę, potrafili powiedzieć „nie” sklepikom w szkołach, serwującym zamiast zdrowej żywności ogrom łakoci, i zmienili „politykę socjalną” paczek pod choinkę dla dzieci, to nasze społeczeństwo nie musiałoby borykać się z problemem chorób cywilizacyjnych, bo czym skorupka za młodu nasiąknie... Piśmiennictwo 1. Kaszuba A.: Zespół metaboliczny w łuszczycy. Medical Tribune dermatologia 2010, 15, 20. 2. Gulliver W.: Long-term prognosis in patients with psoriasis. Br J Derm. 2008, 159 (suppl. 2), 2-9. 3. Strona internetowa: www.medscape.com. 4. Litwin M.: Zespół metaboliczny i zaburzenia metaboliczne u dzieci i młodzieży z nadciśnieniem pierwotnym. Teriapia 2010, 244, 57-61. 5. Wyrzykowski B.: Zespół metaboliczny – rozpoznawanie i leczenie. Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2006, 27. 6. Neneman-Hirsch A., Adamski Z.: Wybrane problemy kliniczne zaburzeń ogólnoustrojowych u chorych na łuszczycę. Dermatologia Praktyczna 2010, 5, 15-21. 7. Chybicka A.: Profi laktyka w pediatrii wczoraj, dziś i jutro. Pediatria po Dyplomie, wydanie specjalne 2009, 7-11. CZY OSTREJ POKRZYWCE U MAŁYCH DZIECI MOŻE TOWARZYSZYĆ KREW W STOLCU I CZY TRAKTOWAĆ NALEŻY JĄ JAKO OBJAW BIEGUNKI? Pokrzywka ostra (urticaria acuta) to pokrzywka o nagłym początku, utrzymująca się krócej niż 6 tygodni. Jest to najczęstsza postać pokrzywki; zwykle występuje u dzieci i młodzieży. Zazwyczaj powstaje w wyniku zadziałania pojedynczego czynnika egzogennego. Częściej ma charakter alergiczny i jest wywołana reakcją IgE-zależną. Czynnikami prowokującymi są zazwyczaj leki (penicylina, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki), ekstrakty alergenowe stosowane w diagnostyce i immunoterapii swoistej, pokarmy (czekolada, orzechy, ryby, skorupiaki, owoce cytrusowe, czerwone wino, truskawki, pomidory), jady owadów, szczepionki, antytoksyny, zakażenia bakteryjne, pasożytnicze, wirusowe, alergeny powietrznopochodne [1]. Alergeny pokarmowe są również odpowiedzialne za objawy żołądkowo-jelitowe [2]. W rozwoju alergii pokarmowej decydującą rolę odgrywają mechanizmy immunologiczne IgE-zależne, określane mianem reakcji natychmiastowej. Ponadto znaczenie mają także mechanizmy IgG-zależne oraz typu opóźnionego, odpowiedzialne za przewlekły charakter procesu. Reakcja opóźniona związana jest z aktywacją limfocytów T, prowadzącą do aktywacji cytokin, proliferacji makrofagów, uwolnienia enzymów lizosomalnych, co powoduje uszkodzenia przewodu pokarmowego związane głównie z przewagą limfocytów Th1 (kliniczną manifestacją mogą być stolce z krwią). W wielu przypadkach w rozwoju alergii pokarmowej udział biorą oba mechanizmy immunologiczne. Jeśli przyjrzymy się tym leksykalnym informacjom, uda się znaleźć wytłumaczenie, dlaczego pokrzywka ostra występuje częściej u dzieci i młodzieży. W tej grupie wiekowej istotnie częściej występują infekcje dróg oddechowych powodowane przez bakterie i wirusy, a zatem jest to grupa przyjmująca częściej antybiotyki, w tym antybiotyki penicylinopochodne (Ospen®, Ospamox®, Augmentin® itp.). Uważa się, że dzieci przebywające w skupiskach, jakimi są żłobki i przedszkola (w mniejszym zakresie chodzące do szkoły), mogą chorować na zapalenia górnych dróg oddechowych kilka razy w ciągu roku z nasileniem w okresie jesiennym i wiosennym. Osobliwość rozwojowa, jaką jest ząbkowanie, predysponuje do zakażeń, ponieważ w okresie ząbkowania rozpulchnione są śluzówki jamy ustnej (wrota zakażenia) i całego przewodu pokarmowego. Nasze babcie mówiły, że „jak ząbkuje to laksuje”. Mądrość życiowa przekładała się na to, by nie szukać dziury w całym i nie biec do lekarza z powodu zmienionych w tym okresie stolców niemowlęcia czy małego dziecka (biegunka występuje wówczas, gdy dziecko oddaje trzy lub więcej obfitych stolców w ciągu 24 godzin lub pojedynczy stolec, który zawiera krew, śluz lub ropę; półpłynne wypróżnienia po każdym karmieniu u niektórych niemowląt karmionych wyłącznie piersią nie są biegunką). Stolce w czasie ząbkowania mają prawo być rozluźnione, a nawet wodniste, zielonkawe z obecnością domieszek śluzu czy żyłkami krwi. Oczywiście mogą też być inne przyczyny tego stanu, przysłowiowe dwa grzyby w barszczu, toteż należy mimo wszystko zachować czujność. Piśmiennictwo 1. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D., Olek-Hrab K. i wsp.: Leksykon alergicznych chorób skóry i reakcji polekowych. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2009, 63. 2. Lazarovich M.: Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy. (w:) Kowalski M.L. (red.): Immunologia kliniczna. Mediton Oficyna Wydawnicza, Łódź 2000, 259. KIEDY NALEŻY DZIECKU ZALECAĆ DIETĘ HIPOALERGICZNĄ ALBO POKRZYWKOWĄ I NA JAK DŁUGO? Mnogość informacji we współczesnym świecie, dostęp do różnych źródeł informacji (niekoniecznie kompetentnych), uleganie presji środowiskowej lub modzie na żywienie „hipoalergiczne” powodują cały szereg zmian w jadłospisie Dermatologia Praktyczna • 1/2011 71 naszych milusińskich. Jeśli dodamy do tego wiele niepotrzebnych nieraz badań (zwłaszcza testów alergicznych), to otrzymamy obraz dzieci „skazanych” na jakąś dietę bez istotnych wskazań do niej. Pokrzywka (Urticaria) to niejednolita etiologicznie jednostka chorobowa, dla której wspólnym wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy. W pokrzywce ostrej degranulujące komórki tuczne wydzielają mediatory odpowiedzialne za rozszerzenie naczyń żylnych i włosowatych w obrębie zajętego obszaru skóry oraz powodujące powierzchowny obrzęk skóry, świąd i rumień. Przewlekła pokrzywka powstaje w wyniku działania mediatorów związanych z naciekiem okołonaczyniowym złożonym z komórek jednojądrowych w zajętych obszarach skóry. Wśród podstawowych przyczyn pokrzywki wymienia się pożywienie, ale także dodatki pokarmowe, w tym środki konserwujące żywność (benzoesany, sulfaty, glutaminian sodowy), barwniki azowe (tartrazyna, erytrozyna) oraz środki smakowe (kwas sorbinowy, cynamonowy, dwutlenek siarki) [1]. Część reakcji pokrzywkowych powstaje w wyniku działania mechanizmów IgE-zależnych. Mówimy wtedy o IgE-zależnej alergii pokarmowej (w sytuacji potwierdzonego udziału przeciwciał klasy IgE). Pokarmy odpowiedzialne za alergię pokarmową zależą od regionu geograficznego i lokalnych zwyczajów żywieniowych. Najczęstszymi pokarmami uczulającymi są: mleko krowie, białko jaja kurzego, pszenica, czekolada, orzechy, ziarno sezamu, soja, ryby i owoce morza, rośliny strączkowe, kukurydza, zboża [1]. Wszystkie inne rodzaje reakcji zgodnie z definicją przedstawioną przez EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) w 2001 roku powinny być określane mianem „niealergiczna nadwrażliwość pokarmowa” [2]. Zalicza się do nich reakcję na spożyte truskawki, które zawierają substancje bezpośrednio wywołujące degranulację komórki tucznej. Tego typu objawy zależą zwykle od dawki, a jej wartość progowa jest różna u różnych pacjentów i zmienia się w czasie. U pacjentów cierpiących na dermografizm dawka wywołująca pokrzywkę jest zwykle mała [3]. Ważne jest różnicowanie alergii pokarmowej mediowanej za pośrednictwem IgE z reakcja- 72 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 mi bezpośredniej degranulacji komórki tucznej, które mogą stanowić stan zagrażający życiu. Niealergiczna nadwrażliwość pokarmowa może być spowodowana działaniem amin naczynioaktywnych (histamina, tyramina, serotonina, tryptamina, fenyloamina), które występują w pokarmach, takich jak: tuńczyk, marynowane śledzie, sardynki, banany, ser żółty i sery pleśniowe, czekolada, wino, pomidory, bakłażany, ciasto drożdżowe. Niekiedy stężenie tych amin ulega zwiększeniu w wyniku złych procesów przetwórczych lub złego przechowywania. Podobne reakcje obserwuje się po zjedzeniu kiszonych ogórków, kiszonej kapusty i żurku. Diagnostyka alergii pokarmowej obejmuje wywiad osobniczy i rodzinny, badania dodatkowe, próby eliminacji i prowokacji pokarmem. „Złotym standardem” jest doustny test prowokacyjny z pokarmem wykonany metodą podwójnie ślepej próby z użyciem placebo [3]. Podstawą leczenia alergii pokarmowej jest zastosowanie odpowiedniej diety eliminacyjnej, stałe lub czasowe wyeliminowanie z diety szkodliwego pokarmu (dietę taką należy stosować przez 6-8 tygodni; może to prowadzić do nabycia tolerancji pokarmowej, umożliwiając spożywanie źle tolerowanych wcześniej pokarmów), wprowadzenie w to miejsce składnika zastępczego o równoważnej wartości odżywczej [4]. Nadmiar szkodzi i to wiemy. I tak np. zjedzenie kanapki z jednym plastrem pomidora nie wywoła objawów ze strony skóry, a zjedzenie sałatki z pół kilograma pomidorów da objawy zaostrzenia zmian skórnych. Podobnie zjedzenie 2-3 truskawek nie wywoła żadnych objawów, natomiast zjedzenie kilograma tych owoców może być brzemienne w skutki. Reguła złotego środka sprawdza się i dziś. Piśmiennictwo 1. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D., Olek-Hrab K. i wsp.: Leksykon alergicznych chorób skóry i reakcji polekowych. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2009, 56. 2. Note H., Babakin A., Bakhutshili V.: Zmodyfi kowana terminologia alergologiczna. Stanowisko Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej. Alergia Astma Immunologia 2002, 7(1), 1-12. 3. Lazarovich M.: Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy. (w:) Kowalski M.L. (red.): Immunologia kliniczna. Mediton Oficyna Wydawnicza, Łódź 2000, 257-261. 4. Kaszuba A., Pastuszka M.: Atopowe zapalenie skóry – etiologia, objawy kliniczne, diagnostyka i leczenie. Pediatria po Dyplomie, wydanie specjalne 2009, 52-60. Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. DZIAŁ PORAD PRAWNYCH LEKARZ W ŚWIECIE FINANSÓW Skąd zdobyć dodatkowe fundusze, w co zainwestować, jakie produkty finansowe wybrać, gdzie ulokować swoje oszczędności? Te i inne pytania nurtują wszystkich przedsiębiorców, a wśród nich także lekarzy. Medycy coraz częściej decydują się na prywatną praktykę lekarską lub zatrudnienie na zasadach umowy cywilno-prawnej, zwanej potocznie kontraktem. W konsekwencji wzrastają ich dochody, ale też spada na nich ciężar rozliczeń z fiskusem czy zarządzania finansami własnej firmy. Jak zatem zwielokrotnić zyski a jednocześnie uniknąć strat? MARIAŻ STETOSKOPU Z KALKULATOREM Jak wynika ze statystyk, własną działalność gospodarczą zarejestrowało już ponad 103 tys. spośród 160 tys. lekarzy w Polsce. Medycy otwierają własne gabinety, wizytują pacjentów w ich domach lub też współpracują ze szpitalami na zasadach kontraktu. Odnoszą dzięki temu większe korzyści finansowe, jednak muszą odnaleźć się w gąszczu przepisów prawnych, regulacji podatkowych czy choćby ekonomicznego rachunku zysków i strat. Na taką sytuację odpowiedziały m.in. uczelnie, organizując studia podyplomowe z zakresu prowadzenia działalności gospodarczej w opiece zdrowotnej. Taki kierunek jest dostępny na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym i obejmuje takie przedmioty, jak: prawo gospodarcze, formy prawno-organizacyjne prowadzenia przedsiębiorstwa, współpraca z NFZ, zarządzanie strategiczne, analiza finansowa, ocena przedsięwzięć inwestycyjnych, biznesplan, projekty europejskie czy zarządzanie zasobami ludzkimi. Brzmi jak program studiów 74 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 ekonomicznych, a jednak właśnie takiej wiedzy i umiejętności współczesny rynek wymaga od medyków. Bowiem nowoczesny lekarz to równocześnie przedsiębiorca, który w niczym nie ustępuje „grubym rybom” w finansowym prosperity. NA DOBRY START Pierwsze zadanie, jakie stoi przed przedsiębiorczym lekarzem, to zdobycie środków finansowych na prywatną praktykę lekarską, która – jak każda firma – zacznie generować dochody dopiero po pewnym czasie. Najprościej jest postarać się o uzyskanie kredytu bankowego. Niestety na tym polu świeżo upieczony przedsiębiorca napotyka pierwsze utrudnienia. O pożyczkę niełatwo, gdyż banki niechętnie udzielają ich podmiotom gospodarczym, które dopiero rozpoczynają swoją działalność. Warto jednak zainteresować się korzystnymi ofertami rachunków firmowych skonstruowanymi specjalnie dla medyków. Są to pakiety pomniejszych produktów, które zaspokajają najbardziej pilne potrzeby na starcie działania medycznej firmy. W ich ramach można np. otrzymać debet i kredyt odnawialny. Ten pierwszy pomaga w uregulowaniu drobnych, bieżących płatności, natomiast drugi, w wysokości od 100 tys. zł i więcej, można spożytkować na cele inwestycyjne. W ramach ofert banków dedykowanych środowisku medycznemu można znaleźć także narzędzia, które ułatwiają zarządzanie finansami. Dla przykładu Kredyt Bank przygotował pakiet EkstraBiznes Medyk przeznaczony dla lekarzy, weterynarzy, dentystów oraz pielęgniarek, świadczących usługi w formie prywatnej praktyki. W ramach niego klient ma możliwość korzystania z różnorodnych form rozliczeń, takich jak stałe zlecenia, polecenia zapłaty, przelewy realizowane za pośrednictwem telefonu i komputera, płatności dokonywane kartami płatniczymi czy niskie koszty prowadzenia rachunku przy korzystaniu z kanałów elektronicznych. CAŁA PRAWDA O DOTACJACH Alternatywą dla kredytu bankowego jest dotacja unijna. Medycy, którzy mają własną działalność gospodarczą, mogą starać się o dotację w ramach Działania 2.1: Rozwój i podniesienie konkurencyjności przedsiębiorstw. Wsparcie ze środków Unii Europejskiej jest w tym zakresie przeznaczone na inwestycje związane z modernizacją sposobu działania firmy oraz jej oferty poprzez m.in. unowocześnienie wyposażenia. Wsparciem mogą zostać objęte np. projekty obejmujące zakup nowoczesnego wyposażenia gabinetów lekarskich. Aby uzyskać takie fundusze lekarz składa wniosek w Regionalnej Instytucji Finansującej. Jak wynika z praktyki, kryterium przyznawania dotacji jest czasem w większym stopniu poprawność formalna niż szanse powodzenia projektu, dlatego warto zwrócić się o pomoc do firmy, która zajmuje się profesjonalnym przygotowywaniem dokumentacji aplikacyjnej. Ponadto każde z województw ma odmienny Regionalny Program Operacyjny. Specjalista orientuje się w niewielkich różnicach między nimi i dopilnuje detali oraz udzieli stosownych porad. Podczas starania się o fundusze warto znaleźć taką firmę, która rozlicza się od efektu. Wówczas opłata jest pobierana jedynie w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku. DWA OBLICZA LEKARZY Własna działalność gospodarcza pozwala dziś medykowi na generowanie większych dochodów. W efekcie lekarz to coraz częściej nie tylko specjalista w branży healthcare, ale również zamożny klient na rynku usług finansowych. Oferty finansowe kierowane do medyków można podzielić na dwie grupy. W świetle pierwszej z nich lekarze są traktowani jako reprezentanci swojego zawodu, a proponowane im produkty finansowe mają ścisły związek z medycyną. Należą tu przede wszystkim oferty leasingów. Drugi wariant zakłada, że lekarz to atrakcyjny konsument wszelkich dóbr dostępnych na rynku, a w konsekwencji – atrakcyjny klient oferty bankowej. Naprzeciw potrzebom medyków wyszedł na przykład bank BZ WBK Finanse & Leasing, który oferuje finansowanie urządzeń medycznych. Placówka ta, jako jedna z niewielu firm na polskim rynku, finansuje nawet do 100% wartości inwestycji i nie nakłada ograniczeń związanych z maksymalną wartością inwestycji. Możliwe staje się dzięki temu pozyskanie środków nawet na bardzo drogie urządzenia. Oferta ta cieszy się dużym zainteresowaniem ze strony lekarzy oraz lekarzy weterynarii. Oferta leasingu urządzeń medycznych pojawiła się również w usługach BRE Banku. Produkt o nazwie BREL Med dedykowany jest gabinetom lekarskim, lecznicom, przychodniom, placówkom świadczącym usługi prozdrowotne i weterynaryjne, a także publicznym zakładom opieki zdrowotnej oraz aptekom. Oprócz leasingu operacyjnego i finansowego BRE Bank proponuje klientom pożyczkę, której okres finansowania wynosi od 6 do 60 miesięcy. Sporą dogodnością są zminimalizowane formalności BREL Med-u, który przy transakcjach do 200 000 PLN nie wymaga dokumentów finansowych. Aby bliżej zapoznać się z takimi ofertami warto odwiedzać targi i wydarzenia skierowane do medyków, np. VIPMedica. Uczestnictwo różnorodnych marek w takich „eventach” jest kolejnym przejawem strategii wychodzenia naprzeciw medycznej grupie docelowej oraz kompleksowego podejścia do jej potrzeb. W RĘKACH SPECJALISTÓW W zarządzaniu finansami pomocne mogą być też prywatne firmy doradztwa finansowego. Wśród nich można znaleźć takie, które nie tylko wspierają klienta podczas składania wniosku kredytowego, ale także np. lokowania przychodów. Przed nawiązaniem współpracy warto więc upewnić się co do kompleksowości świadczonych usług, jak też sprawdzić czy firma nie jest powiązana kapitałowo z jednym bankiem lub towarzystwem ubezpieczeniowym. Dzięki temu zdobędziemy pewność, że doradzają nam niezależni specjaliści. Oferta firmy zajmującej się doradztwem finansowym może także zawierać usługi z zakresu rachunkowości, takie jak prowadzenie ksiąg rachunkowych, sporządzanie sprawozdań finansowych oraz ewidencje Dermatologia Praktyczna • 1/2011 75 i rozliczenia podatkowe. Czasami dostępna jest również pełna obsługa kadr i płac. FINANSE W SIECI Z pomocą przedsiębiorcom zagubionym w świecie finansów coraz częściej przychodzi Internet. Medium to oferuje nie tylko wiedzę rozpowszechnianą przez samych użytkowników, którzy dzielą się własnymi doświadczeniami na forach internetowych (np. Cashcontrol.pl), ale także specjalistyczne serwisy, które umożliwiają przeprowadzanie bieżących płatności, kontrolę operacji finansowych, zarządzanie finansami na różnych kontach bankowych, kategoryzowanie wydatków, śledzenie listy dłużników czy przygotowanie miesięcznych raportów. Bieżąca analiza wszystkich przychodzących i wychodzących transakcji może być podstawą do optymalizacji zarządzania budżetem prywatnym bądź firmowym. Z kolei podgląd wszystkich rachunków bankowych w jednym miejscu i możliwość dokonywania między nimi operacji zapewnia przedsiębiorcy dużą wygodę i ułatwia koordynację dostępnych środków. Tego typu usługi oferuje na przykład portal kontomierz.pl. WINO DLA BOGATYCH Wybór produktów finansowych jest aktualnie większy niż kiedykolwiek wcześniej. Taka sytuacja narzuca na lekarza-inwestora wymóg zdobycia gruntownej orientacji na rynku: zarówno w zakresie poszczególnych marek, jak też specyfiki oferowanych przez nie instrumentów finansowych. Ponadto zarządzanie budżetem odbywa się coraz częściej na skalę globalną. Dzięki usługom brokerskim możemy inwestować w akcje notowane na giełdach całego świata, kontrakty terminowe czy indeksy giełdowe. Na lokalnym rynku pojawia się natomiast coraz więcej produktów hybrydowych, inaczej nazywanych strukturyzowanymi. To narzędzie finansowe umożliwia inwestorom osiąganie stosunkowo wysokich zysków, przy jednoczesnej gwarancji odzyskania w razie niepowodzenia z góry określonej części kapitału. Tego typu usługi oferuje np. spółka Wealth Solutions, która skupia się na tworzeniu własnych, innowacyjnych produktów finansowych. Na przykład proponowana inwestycja En Primeur – 50 plus polega na zakupie wina leżakującego jeszcze w beczkach. Jak 76 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 twierdzą specjaliści z Wealth Solutions ceny najlepszych win mogą w krótkim czasie wzrosnąć nawet o ponad 300%. STRZEŻONEGO UBEZPIECZENIE STRZEŻE Zarządzanie finansami to jednak nie tylko inwestycje. Warto również pamiętać o zabezpieczeniu się za pomocą odpowiednich produktów ubezpieczeniowych. Dotyczy to przede wszystkim osób, które prowadzą własną działalność gospodarczą i samodzielnie opłacają wszelkie świadczenia. W takiej sytuacji znajdują się na przykład lekarze kontraktowi, którzy stoją przed ryzykiem utraty płynności finansowej w razie niedyspozycji zdrowotnej lub nieszczęśliwego wypadku. Na ich potrzeby odpowiedziało TU INTER Polska, które zaproponowało ubezpieczenie INTER Kontrakt – odpowiednik lub uzupełnienie świadczeń zdrowotnych oferowanych przez ubezpieczenie społeczne, jednak na bardziej korzystnych warunkach. Ubezpieczyciel wypłaca dzienne świadczenia za każdy dzień pobytu pracownika na zwolnieniu lekarskim. Ich wysokość zależy od zadeklarowanej przez medyka kwoty średniego miesięcznego przychodu ze wszystkich zawartych umów cywilno-prawnych. Takie rozwiązanie pozwala na połączenie korzyści, które wynikają z samozatrudnienia oraz przywilejów pracy na etacie. Umożliwia ono również pokrycie kosztów stałych ponoszonych przez lekarza kontraktowego (np. kosztów wynajmu powierzchni lub leasingu sprzętu medycznego). CONCIERGE W PREZENCIE OD BANKU Twórcy narzędzi finansowych coraz częściej celują w lekarzy jako zamożnych konsumentów. Oferty banków wychodzą im naprzeciw z różnego typu udogodnieniami finansowymi, wsparciem organizacyjnym, a ostatnio także dostarczając usługi spoza sfery ekonomicznej. Dla przykładu bank Citi Handlowy proponuje medykom prowadzenie konta indywidualnego oraz firmowego, brak opłat za wypłaty ze wszystkich bankomatów na terenie kraju, niższe oprocentowanie dla linii kredytowej oraz bardziej korzystne od standardowych warunki trzymiesięcznej lokaty. Jednak marka wzięła również pod uwagę inne niż ekonomiczne potrzeby lekarzy, na przykład wynikające z intensywnego trybu życia T e c h n o l o g i e i braku czasu na zbędne formalności. W skład pakietu skomponowanego dla medyków wchodzą m.in. rezerwacje stolików w restauracjach czy biletów na wydarzenia kulturalne i rozrywkowe. Placówki bankowe coraz częściej oferują swoim stałym klientom usługi typu concierge, które mogą obejmować cały wachlarz udogodnień, np. doradztwo stylisty podczas robienia zakupów, pozyskiwanie trudno dostępnych biletów na wydarzenia kulturalne i sportowe, wsparcie w poszukiwaniu oryginalnych propozycji wyjazdowych i dopasowania podróży do indywidualnych potrzeb, a nawet doradztwo w dziedzinie sztuki, pomoc w wyborze dzieł, zakupie konkretnych obiektów oraz skompletowaniu kolekcji. Krótki przegląd ofert dedykowanych lekarzom wskazuje na wyraźną tendencję do coraz większego wysiłku ze strony różnorodnych marek skierowanego na zaspokojenie zarówno zawodowych, jak i prywatnych potrzeb konsumentów z branży medycznej. Wystarczy zapoznać się z propozycjami i dokonać wyboru. Reszta finansowej lawiny potoczy się sama, a w naszych rękach pozostanie jedynie czuwanie nad jej kierunkiem. s p r z e d a ˝ y Jestem ma∏a ale profesjonalna We współpracy z HealthEvent Kasa fiskalna która powsta∏a z myÊlà o lekarzach Najbardziej zaawansowane technologicznie i funkcjonalnie urzàdzenie na rynku, o wyjàtkowo prostej i intuicyjnej obs∏udze, spe∏niajàce najnowsze wymagania Ministerstwa Finansów. Obecnie jedyne na rynku tego typu urzàdzenie posiadajàce zapis kopii paragonów w postaci elektronicznej na karcie SD. Jedna rolka papieru gwarantuje oszcz´dnoÊç, wygod´ oraz eliminuje problem ucià˝liwego przechowywania rolek kontrolnych. Wspó∏pracuje z terminalem kart p∏atniczych. Przygotowane do obs∏ugi wielu walut. Wi´cej na www.kasawgabinecie.pl Grupa Kapita∏owa Novitus www.novitus.pl [email protected] infolinia 0 801 13 00 23 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 Baterie stosowane w urzàdzeniach firmy Novitus polecanych dla lekarzy sà bezpieczne dla Êrodowiska. 77 Copyright © 2010 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. WARTO PRZECZYTAĆ TRĄDZIK. DIAGNOSTYKA I LECZENIE Guy F. Webster, Anthony V. Rawlings Redakcja naukowa wydania polskiego: Dorota Krasowska str. 390, format B5, oprawa twarda Wydawnictwo Czelej W ostatnich latach rozwój biologii molekularnej, genetyki, immunologii oraz nauk farmaceutycznych przyczynił się do ogromnego postępu w rozumieniu patogenezy trądziku pospolitego. Zaowocowało to wprowadzeniem nowych metod leczenia, przez co ta przewlekła i nawrotowa choroba dotycząca najczęściej ludzi młodych, i będąca niejednokrotnie przyczyną stresu, daje się coraz lepiej i skuteczniej leczyć. Dzięki tej publikacji lekarze otrzymali najnowsze informacje o leczeniu trądziku. Każda z części książki przedstawia biologię gruczołu łojowego i patofizjologię trądziku; leczenie trądziku; czynne dostarczanie, preparaty i oznaczenia laboratoryjne. W części pierwszej znalazły się zagadnienia z zakresu patogenezy trądziku; biologii komórkowej aparatu mieszkowo-łojowego; wydzielania łoju; biologii molekularnej retinoidów i ich receptorów oraz receptorów aktywowanych przez proliferatory peroksysomów. Część druga dotyczy różnych sposobów w leczenia trądziku. Część trzecia to głównie modele in vitro w ocenie technologii przeciwtrądzikowych oraz zasady leczenia miejscowego. Bardzo pomocną częścią książki jest kilkustronicowy kolorowy atlas zdjęć. PIERWOTNE CHŁONIAKI SKÓRY Praca zbiorowa pod redakcją Małgorzaty SokołowskiejWojdyło i Jadwigi Roszkiewicz stro. 132, format B5, oprawa miękka Wydawnictwo Czelej Pierwotne chłoniaki skóry prezentują specyficzne objawy kliniczne, a także różnią się przebiegiem i rokowaniem od wykazujących zbliżony obraz histologiczny chłoniaków węzłowych. Stanową tym samym odrębną, pod względem klinicznym i biologicznym, grupę rozrostów a klasyfi kacje dotychczas stosowane do podziału chłoniaków węzłowych są dla nich nieadekwatne. Pojawiła się więc konieczność dokładnego ich opisania. To zadanie spełnia książka Pierwotne chłoniaki skóry, która przedstawia aktualną klasyfi kację, charakterystykę poszczególnych typów, rodzaje badań oraz leczenie pierwotnych chłoniaków skóry. Szczególnym atutem publikacji jest atlas kolorowych zdjęć, zbieranych przez Autorów przez wiele lat pracy klinicznej, stanowiący odrębną część książki. DERMATOLOGIA. PORADNIK LEKARZA PRAKTYKA Andrzej Kaszuba, Zymunt Adamski format B5 Wydawnictwo Czelej ZAPOWIEDŹ Napisana w ciekawy i przystępny sposób książka przedstawiająca podstawowy zakres wiedzy dermatologicznej od budowy i funkcji skóry, przez badanie dermatologiczne, po opisy różnych chorób i zakażeń skóry oraz tkanki podskórnej i błon śluzowych. Całość została pogrupowana tematycznie i przedstawia jednostki chorobowe najczęściej spotykane w praktyce lekarza rodzinnego i podstawowej opieki zdrowotnej. W książce opisano ponadto manifestacje i zmiany skórne w chorobach wewnętrznych, zaburzeniach metabolicznych i wydzielania wewnętrznego, zespołach paraneoplastycznych, czy w zespole nabytego upośledzenia odporności. Osobne rozdziały poświęcono chorobom przenoszonym drogą płciową oraz nierzeżączkowemu zapaleniu cewki moczowej. Książka przygotowana przez zespół ponad 40 cenionych dermatologów pracujących pod redakcją prof. Andrzeja Kaszuby i prof. Zygmunta Adamskiego. Dla prenumeratorów „Dermatologii Praktycznej” 15% rabatu na książki Wydawnictwa Czelej 78 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 OKSFORDZKI PODRĘCZNIK SPECJALNOŚCI KLINICZNYCH J. Collier, M. Longmore, M. Brinsden str. 1010, format 101 x 191, oprawa miękka (flexi) Wydawnictwo Czelej W tej jednej książce zawarto wiedzę z dziesięciu innych. Podręcznik kładzie szczególny nacisk na opiekę medyczną w której centrum znajduje się pacjent. Umożliwia wielodyscyplinarną naukę medycyny, stanowiąc niezbędny prze- wodnik po specjalnościach klinicznych. Autorzy chcieli, aby dzięki tej publikacji lekarze lepiej rozumieli swoich pacjentów, potrafi li wczuć się w ich potrzeby. Oksfordzki podręcznik specjalności klinicznych to jedyne polskie tłumaczenie najnowszego wydania podręcznika. Zawiera zbiór informacji ze wszystkich dziedzin medycyny: laryngologii, dermatologii, okulistyki, pediatrii, psychiatrii, ginekologii itd. ŚWIĄD. PATOMECHANIZM, KLINIKA, LECZENIE Jacek Szepietowski, Adam Reich str. 160, format B5, oprawa miękka Wydawnictwo Termedia Jest to pierwsza w Polsce monografia w pełni poświęcona świądowi. Książka ma charakter interdyscyplinarny i skierowana jest do lekarzy dermatologów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz do szerokiego grona różnych specjalistów zajmujących się schorzeniami przebiegającymi ze świądem – nefrologów, hepatologów, hematologów, neurologów czy psychiatrów. Każdy rozdział zawiera spis pozycji piśmiennictwa z wytłuszczeniem tych, które – zdaniem autorów – są szczególnie wartościowe i polecane jako lektura rozszerzająca wiedzę zawartą w tej pozycji. Na końcu rozdziałów podano też kluczowe informacje, określane w języku angielskim jako tzw. take home messages. LEKSYKON SUROWCÓW KOSMETYCZNYCH J. Arct, K. Pytkowska, K. Kifert, K. Barska, A. Pauwels str. 256, format 155 x 230 mm, oprawa miękka Wydawnictwa WSZKiPZ Leksykon stwarza możliwość szybkiego rozszyfrowania nazwy zawartej na opakowaniu kosmetyku, skojarzenie jej z odpowiednim produktem chemicznym lub naturalnym, określenie kierunku ewentualnego działania biologicznego i roli, jaką pełni w danym wyrobie. Wysoki poziom opracowania stanowi o jego przydatności dla profesjonalistów – kosmetologów i chemików zajmujących się opracowywaniem nowych wyrobów, oceną ich działania i opracowywaniem treści marketingowych. Dla lekarzy medycyny rodzinnej, lekarzy dermatologów i innych specjalistów stykających się z problemami doboru i skuteczności kosmetyków może stanowić nieocenioną pomoc w codziennej praktyce zawodowej. MEDYCYNA ZA DRUTAMI OBOZU Zdzisław Jan Ryn (red.) str. 114, format A5, oprawa miękka Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Książka ta jest przeznaczona przede wszystkim dla studentów medycyny i lekarzy. Pokazuje, do czego może doprowadzić w ekstremalnych warunkach – skażonych zbrodniczą ideologią – niekontrolowana praktyka medyczna. Lekarze, tak jak inni ludzie, mogą ulec indoktrynacji sprzecznej z ogólnymi zasadami współistnienia między ludźmi. Wówczas relacje lekarz–pacjent, w szczególności relacje empatii, zaufania, podmiotowości i współczucia, przestają istnieć. Zawarte w tej publikacji materiały i wykłady zaprezentowano na uroczystym posiedzeniu Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego 27 stycznia 2009 roku w Collegium Novum Uniwersytetu Jagiellońskiego z okazji Światowego Dnia Holokaustu. Wiceprezes Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego prof. dr hab. med. Aleksander Skotnicki MADAME, WKŁADAMY DZIECKO Z POWROTEM! Katarzyna Siwiec, Mieczysław Czuma, Leszek Mazan str. 608, format 16,5 x 19,5 cm, oprawa twarda w obwolucie Oficyna Wydawnicza Anabasis O pierwszym postulacie sekcji zwłok i jak kiła, czyli franca, trafi ła pod Wawel. O pierwszym badaniu wariograficznym i szóstym na świecie przeszczepie skóry. Po co pan doktor patrzył w urynał, o teriaku, braciach syjamskich, machinie do babienia i debiucie uniwersyteckiej farmacji. O odkrywaniu zabójczych bakterii, cudownych specyfi ków i o piłowaniu czaszki. O pierwszym dotknięciu skalpelem serca, trafieniu kobaltem w nowotwór, o badaniu mózgu Piłsudskiego i podróży do wnętrza mumii. O tym co dobre na seks i na sen, o końskich zastawkach serca, radionawigacji w jamie brzusznej i... podnoszeniu z kolan. To tylko nieliczne z tematów składających się na zawartość obszernego kalendarium, które autorzy nie bez przyczyny opatrzyli podtytułem „Subiektywny przyczynek do dziejów kolebki polskiej medycyny”. Dermatologia Praktyczna • 1/2011 79 Copyright © 2011 by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. KALENDARIUM 2011 Konferencje krajowe MARZEC 46 MARCA 2011 XII Kongres Stowarzyszenia Dermatologów Estetycznych • Miejsce: Warszawa • Organizator: Stowarzyszenie Lekarzy Dermatologów Estetycznych • Informacje: www.dermatologia-estetyczna.pl 1113 MARCA 2011 Sympozjum Sekcji Forum Młodych Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego • E-mail: [email protected] • Informacje: www.forummlodychlodz.pl KWIECIEŃ 0710 KWIETNIA 2011 Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe ZG PTD. VI Edycja Polskiej Akademii Dermatologii i Wenerologii • Miejsce: Hotel „Gołębiewski”, Wisła • Biuro organizacyjne: Megafon • Informacje: http://www.pa2.pl MAJ 57 MAJA 2011 Ogólnopolskie Sympozjum Dermatologów i Ginekologów pt. „Stany zapalne i nowotwory sromu” • • • • 1314 MAJA 2011 Miejsce: Centrum Konferencyjne Hotelu Sheraton, Sopot Organizator: Sopockie Centrum Konferencyjne E-mail: [email protected] Informacje: www.rak-sromu.pl Jubileusz 90-lecia Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego • Miejsce: Warszawa • Informacje: www.jubileuszptd.pl CZERWIEC 1618 CZERWCA 2011 XII Konferencja Sekcji Dermatochirurgii Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i VI Konferencja Sekcji Dermatologii Dziecięcej PTD • Miejsce: Jastrzębia Góra • Informacje: www.abranetis.pl 80 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 WRZESIEŃ 2224 WRZEŚNIA 2011 »» Trądzik od A do Z • Miejsce: Zakopane • Informacje: www.ptderm.pl/Konferencje PAŹDZIERNIK 68 PAŹDZIERNIKA 2011 Sympozjum „Alergiczne choroby skóry – nowe możliwości” • Miejsce: Hotel Sheraton, Sopot • Informacje: www.chorobyalergiczne.eu 2729 PAŹDZIERNIKA 2011 East European Congress in Anti-aging & Reversing aging, IV Zjazd Polskiego Towarzystwa Medycyny Prewencyjnej i Przeciwstarzeniowej • Miejsce: Waszawa • Informacje: www.konferencje.magan.pl LISTOPAD V Ogólnopolska Konferencja Edukacyjna „Andrzejki Dermatologiczne” 18-19 listopada 2011 r. – Warszawa Patronat naukowy: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba www.czelej.com.pl Konferencje na świecie LUTY 2627 LUTEGO 2011 EADV Fostering Course for Trainees/Residents in Interventional Cosmetics – practical handson workshop on Botulinum & Fillers • Miejsce: Londyn, Anglia • Informacje: www.eadv.org 28 LUTEGO 2011 3rd Annual Meeting of the Multidisciplinary Interventional Cosmetics Group of the RSM • • • • Miejsce: Londyn, Anglia Organizator: Royal Society of Medicine E-mail: [email protected] Informacje: www.rsm.ac.uk MARZEC 1719 MARCA 2011 ESDaP 14th Congress of the European Society for Dermatology and Psychiatry • Miejsce: Saragossa, Hiszpania • E-mail: [email protected], • Informacje: www.bocemtium.com/esdap2011 1822 MARCA 2011 American Academy od Allergy, Asthma and Immunology 2011 Annual Meeting • Miejsce: San Francisco, Stany Zjednoczone • Informacje: http://annualmeeting.aaaai.org/ Dermatologia Praktyczna • 1/2011 81 KWIECIEŃ 1417 KWIETNIA 2011 8th European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) Spring Symposium • Miejsce: Karlove Vary, Czechy • Informacje: www.eadvcarlsbad2011.org/ 2629 KWIETNIA 2011 1st Arcachon European Course of Paediatric Dermatology • Miejsce: Arcachon, Francja • E-mail: [email protected] • Informacje: www.dermatobordeaux.fr podstrona: professionnels/Cours d’Arcachon 2830 KWIETNIA 2011 1st International Cosmetology and Cosmetic Gynecology Congress • Miejsce: Istambuł, Turcja • e-mail: [email protected] MAJ 2429 MAJA 2011 22nd World Congress Of Dermatology • Miejsce: Seul, Korea Płd. • e-mail: [email protected], • Informacje: www.wcd2011.org CZERWIEC 36 CZERWCA 2011 2nd Summer School of Pediatric Dermatology • Miejsce: Grecja • E-mail: [email protected] • Informacje: www.espdsummerschool2011.org 69 CZERWCA 2011 15th Annual Meeting European Hair Research Society • Miejsce: Jerozolima, Izrael • Informacje: www.ehrs.org/conference/2011jerusalem/ 1115 CZERWCA 2011 30th Congress of European Academy of Allergy and Clinical Immunology • Miejsce: Istambuł, Turcja • Informacje: www.eaaci2011.com/SiteSpecific/EAACI2011/StartPage.aspx 2023 CZERWCA 2011 7th EADO Congress European Association of Dermato-Oncology • Miejsce: Nantes, Francja • Informacje: www.eado2011.com WRZESIEŃ 710 WRZEŚNIA 2011 41st Annual Meeting of the European Society for Dermatological Research (ESDR) • Miejsce: Barcelona, Hiszpania • Informacje: www.euroburn.org/e107_plugins/calendar_menu/event. php?1315951200.event.16 1517 WRZEŚNIA 2011 2nd 5-Continent-Congress – Lasers & Aesthetic Medicine • Miejsce: Cannes, Francja PAŹDZIERNIK 2024 PAŹDZIERNIKA 2011 20th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology • Miejsce: Lizbona, Portugalia • Informacje: www.eadvlisbon2011.org 82 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 Copyright © 2010 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. REGULAMIN publikowania prac w dwumiesięczniku „Dermatologia Praktyczna” Regulations for paper publishing in a bimonthly magazine „Dermatologia Praktyczna” 1. Praca powinna zawierać: pełne imię i nazwisko autora (autorów), tytuł pracy w języku polskim i angielskim, streszczenie w języku polskim i angielskim, hasła indeksowe (key words) w języku polskim i angielskim (do 5), nie powinny być powtórzeniem tytułu pracy. Najlepiej, żeby autorzy stosowali słowa kluczowe wybrane z katalogu MeSH, pełną nazwę zakładu (kliniki), z którego (której) praca pochodzi, imię i nazwisko oraz tytuł naukowy kierownika zakładu (kliniki), adres do korespondencji autora (autorów): tytuł naukowy, imię i nazwisko, dane kontaktowe (adres, telefon, faks, adres e-mail), zgoda na publikację przedstawionych danych adresowych, właściwy tekst pracy zawierający: wstęp, cel, materiał i metody, wyniki, dyskusję i wnioski, piśmiennictwo, wykaz cytowanego piśmiennictwa, podajemy 6 pierwszych nazwisk i wsp., objętość prac i liczba pozycji cytowanego piśmiennictwa – dowolna. a) Streszczenia Streszczenie powinno liczyć od 200 do 250 słów i być podzielone w pracach oryginalnych na wprowadzenie, cel pracy, materiał i metodykę, wyniki i wnioski. Streszczenie w pracach specjalnych lub poglądowych powinno zawierać podsumowanie przedstawionych problemów. b) Piśmiennictwo Piśmiennictwo należy ułożyć i oznaczyć numerami według kolejności cytowania prac w tekście. Pozycje piśmiennictwa należy pisać jedna pod drugą. Każda pozycja powinna zawierać nazwisko (nazwiska) autora (autorów), pierwsze litery imion, pełny tytuł pracy pisany małymi literami, nazwę czasopisma w skrócie według Index Medicus, rok, tom, zakres stron. Należy podać 6 pierwszych autorów pracy i wsp. Przy pracach oddzielnych (książki) należy umieścić nazwisko (nazwiska) autora (autorów), pierwsze litery imienia, tytuł, wydawcę, miejsce i rok wydania, zakres stron. Gdy cytowany jest rozdział z pracy zbiorowej, należy podać autora rozdziału, tytuł rozdziału, następnie po oznaczeniu [w:] tytuł pracy zbiorowej, redaktora (redaktorów), wydawcę, miejsce wydania, rok, tom i strony, na których cytowane jest dane zagadnienie. Odnośniki w tekście powinny być ponumerowane z użyciem cyfr arabskich umieszczonych w nawiasach kwadratowych. Przykłady Artykuły: Lahita R., Kluger J., Drayer D.E., Koffler D., Reidenberg M.M.: Antibodies to nuclear antigens in patients treated with procainamide. N Engl J Med 1979, 301, 1382-5. Książki: Mroczkowski T.F.: Choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006. Rozdziały: Sokołowska-Wojdyło M., Placek W.: Receptory TCR – rearanżacja genów, [w:] Pierwotne chłoniaki skóry. M. Sokołowska-Wojdyło, J. Roszkiewicz (red.), Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008, 45-51. Nie należy stosować dodatkowych wyróżnień (pogrubienia, kursywy, podkreślenia itp.) ani umieszczać w tekście zdjęć czy tabel – wystarczy wpisać odpowiednie odwołania (np. ryc. 2, tab. III). Nie należy wstawiać zdjęć do pliku Word. Jeżeli do pracy załączane są fotografie osób, to osoby te muszą być niemożliwe do zidentyfikowania (np. przesłonięte oczy) albo do fotografii musi być dołączone pisemne zezwolenie na jej użycie (ochrona prawa pacjentów do nienaruszania ich tajemnicy). Materiał faktograficzny: tabele, ryciny, zdjęcia – kolorowe. Ryciny i zdjęcia w oddzielnych plikach, w formatach TIFF (CMYK/300 dpi, rozmiar 1:1 lub większe), JPG (300 dpi, maksymalna jakość), AI, CDR, EPS. Nie wstawione do Worda. W przypadku dodatkowych pytań można kontaktować się z działem DTP Wydawnictwa Czelej: tel. (081) 446 98 19 wewn. 52. c) Skróty w tekście W tekście należy używać skrótów powszechnie stosowanych (cm, ml, tzw., nr, tab., ryc., prof., itp.). Skróty terminologii specjalistycznej należy podawać po raz pierwszy obok pełnej nazwy w nawiasie, a następnie w tekście posługiwać się skrótem. 3. Prawa autorskie: Autorzy artykułu muszą potwierdzić prawa autorskie. Oświadczam, że artykuł jest moim oryginalnym dziełem i nie narusza praw autorskich innych osób, nie był wcześniej publikowany i nie został przesłany redakcji innego czasopisma. Po jego publikacji wszystkie prawa autorskie przekazuję Redakcji „Dermatologii Praktycznej”. Bez zgody Wydawcy dopuszcza się jedynie drukowanie streszczeń prac. Autorzy wykorzystujący materiały pochodzące z innych źródeł winni uzyskać pisemną zgodę na ich wykorzystanie od autorów pracy lub od wydawnictwa, w którym się one ukazały, a w podpisie należy zaznaczyć ich pochodzenie. Za opublikowanie zamawianej pracy przysługuje wynagrodzenie według stawek Wydawnictwa Czelej. Za treść artykułu oraz treść reklam wydawca nie ponosi odpowiedzialności. 4. W „Dermatologii Praktycznej” publikowane są: oryginalne: kliniczne i doświadczalne omówienia artykułów z renomowanych czasopism zagranicznych pełne tłumaczenia artykułów z czasopism zagranicznych komentarze polskich naukowców prace poglądowe i kazuistyczne prace specjalne (na zamówienie Redakcji) prace z dziedziny dermatologii estetycznej ciekawostki z historii dermatologii, doniesienia, ciekawostki dermatologiczne recenzje książek sprawozdania ze zjazdów i konferencji naukowych prace kronikarskie, wspomnienia pośmiertne a) Prace podlegają ocenie przez recenzentów wyznaczonych każdorazowo przez Redaktora Naczelnego. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania poprawek i skrótów tekstu. Ostateczną decyzję dotyczącą kwalifikacji pracy do druku podejmuje Redaktor Naczelny. 2. Wymogi techniczne dotyczące pracy: Tekst pracy, tabele, podpisy pod rycinami i zdjęciami należy przesłać w formie wydruku oraz w formie elektronicznej (CD, DVD, dyskietka, e-mail) zapisane w pliku Word. Podpisy pod rycinami i zawarte w nich objaśnienia należy podać w języku polskim i angielskim. a) Tabele i ryciny Tabele powinny być opatrzone numerem rzymskim oraz tytułem. Podpisy pod ryciny oraz tytuły tabel należy podać w językach polskim i angielskim. Sugerowane miejsca, w których mają być zamieszczone ryciny lub tabele, należy odpowiednio zaznaczyć w tekście. Ryciny – numeracja arabska, tabele – rzymska. b) Autorzy pracy otrzymują jeden egzemplarz autorski czasopisma. 5. Adres przesyłania prac: Redakcja „Dermatologii Praktycznej” Redaktor Agnieszka Białecka Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. ul. Skrajna 12-14 20-802 Lublin e-mail : [email protected] tel. 081-446-98-18 wew. 37 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 83 1. Each paper shall contain: author’s (authors’) name and surname, a title in Polish and English, an abstract in Polish and English, key words in Polish and English (no more than 5); they cannot be the same as the paper title. Authors are advised to use the key words from the MeSH catalogue, a full name of an institute (clinic) that submits the paper, a name, surname and academic title of the head of the institute (clinic), author’s (authors’) correspondence address: academic title, name and surname, address data (address, phone, fax, e-mail), author’s consent to publish his/her address data, the actual text of the paper divided into the following parts: introduction, aims, material and methods, results, discussion and conclusions, references, references list; authors shall provide the first 6 surnames and others, volume of papers and number of citations is unlimited. a) Abstract An abstract shall have from 200 to 250 words and comprise the following parts in the case of original papers: introduction, paper aim, material and methods, results, conclusions. An abstract in special or illustrative papers shall include a summary on presented problems. b) References Citations are to be numbered consecutively in the order of their appearance in text. A subsequent citation shall be written below the previous one. Each citation content shall include author’s surname (authors’ surnames), first name initials, complete paper title in lower case, abbreviated magazine title according to Index Medicus, year of publication, volume number, and page numbers. The first 6 authors and others shall be provided. If a citation is from a book, the following details shall be provided: author’s surname (authors’ surnames), first name initials, book title, publisher’s name, place and year of publication, page numbers. If a chapter from a collective work is cited, such a citation shall contain: chapter author’s surname and chapter title, then the notation [in:] is to be followed by the collective work title, editor’s name (editors’ names), place and year of publishing, volume number and page numbers where the cited problem is mentioned. Identify footnotes in text by Arabic numerals in square brackets. Examples articles: Lahita R., Kluger J., Drayer D.E., Koffler D., Reidenberg M.M.: Antibodies to clear tigens in patients treated with procainamide. N Engl J Med 1979, 301, 1382-5. books: Mroczkowski T.F.: Choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006. chapters: Sokołowska-Wojdyło M., Placek W.: Receptory TCR – rearanżacja genów, [w:] Pierwotne chłoniaki skóry. M. Sokołowska-Wojdyło, J. Roszkiewicz (red.), Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008, 45-51. 2. Technical requirements: Text, tables, captions describing figures and illustrations shall be submitted in one printed copy and in electronic form as DOC or ODF file (CD, DVD, a floppy disc, e-mail). All captions under figures with any accompanying explanations shall be in Polish and English. a) Tables and figures Identify tables by Roman numerals accompanied by an appropriate caption. Figure and table captions shall be in Polish and English. The places intended for figures and tables shall be marked appropriately in text. Identify figures by Arabic numerals, whereas tables by Roman ones. No extra marking (bold, italics, underlining etc.) can be used or no illustrations or tables can be inserted in text. An appropriate reference (e.g. fig. 2, tab. 84 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 III) only needs to be added. Paper text recorded as a text file cannot contain illustrations. If photos of individuals are in a paper, these individuals must be unidentifiable (e.g. their eyes need to be covered) or such a photo should be accompanied by a written consent to publishing it (patients’ legal protection against their privacy violation). Factual material like tables, figures, illustrations, photos shall be colourful. Figures and photos shall be submitted as separate files of the following formats: TIFF (CMYK/300 dpi, size 1:1 or larger), JPG (300 dpi, maximum quality), AI, CDR, EPS. Not inserted in a text file. For any further questions please do not hesitate to contact the DTP department of the Czelej Publishing House – tel.: (+48) 81 446 98 19 ext. 52. b) Abbreviations in text Abbreviations in text are to be conventional (cm, ml, so-called, no, tab., fig., prof., etc.). The specialist abbreviations shall be provided for the first time with a full name in brackets, and then on their own in the text. 3. Copyright: Authors of the paper are obliged to confirm they hold copyright. I declare that the paper is my own work that does not violate the copyright of any other persons, has not been published previously and has not been submitted to any editorial office of any magazine. After publication, I shall transfer all copyrights to the Editorial Office of “Dermatologia Praktyczna”. Only paper abstracts are allowed to be published without any prior consent of the Publisher. Authors who use materials from other publications are obliged to have a written consent to using them, signed by their author(s) or publisher. Captions under such materials need to include the information on their original source. Remuneration for publication of an ordered paper is according to the rates in force at the Czelej Publishing House. The Publisher bears no responsibility for the content of papers and advertisements. 4. The following are published in “Dermatologia Praktyczna”: original papers: clinical and experimental reviews of articles published in reputable foreign magazines complete translations of papers published in foreign magazines comments by Polish scientists illustrative and casuistic works special papers (written to Editorial Office’s order) papers on aesthetic dermatology curiosities of the history of dermatology, news, curiosities of current dermatology book reviews reports of scientific congresses and conferences annals, memoirs. a) Papers are verified by reviewers appointed each time by the Editor-in-chief. The Editorial Office reserves the right to modify and abridge papers. The Editor-in-chief qualifies definitively papers for publishing. b) Paper authors shall receive 1 free copy of the issue in which their paper appears. 5. Papers are to be sent to the following address: Redakcja “Dermatologii Praktycznej” (Editorial Office) Redaktor Agnieszka Białecka (Editor) Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. ul. Skrajna 12-14 20-802 Lublin E-mail : [email protected] Tel.: (+48) 81 446 98 18 ext. 37 Copyright © 2010 by Wydawnictwo Czelej sp. z o.o. PROGRAM EDUKACYJNY – DERMATOLOGIA PRAKTYCZNA SZANOWNI CZYTELNICY W okresie rozliczeniowym (2008-2012) w każdym numerze „Dermatologii Praktycznej” zamieszczamy Program Edukacyjny (quiz w formie pytań testowych). Za prawidłową odpowiedź na jedno pytanie można otrzymać 0,2 punktu (w każdym z pytań należy wybrać jedną odpowiedź). Odpowiedzi prosimy przesyłać na kartach pocztowych lub podać na stronie internetowej www.derma.pl. Osoby z największą liczbą zdobytych punktów wezmą udział w losowaniu atrakcyjnych nagród. Szczegółowe informacje dotyczące Programu mogą Państwo znaleźć w regulaminie opublikowanym w numerze 3/2009 „Dermatologii Praktycznej” lub na stronie internetowej www.derma.pl. Odpowiedzi na pytania zamieszczone w numerze 1/2011 prosimy nadsyłać do 21 marca 2011 roku. 1. Pierwotne chłoniaki skóry (primary cutaneous lymphomas): a. Stanowią heterogenną grupę pozawęzłowych chłoniaków NHL (non-Hodgkin lymphoma). b. Są to zmiany, które przez co najmniej 6 miesięcy od rozpoznania ograniczają się wyłącznie do powłok skórnych. c. Zarówno w Polsce, jak i na świecie w ostatnich latach częstość występowania tych nowotworów wzrasta. d. Prawidłowe odpowiedzi to „b” i „c”. e. Prawidłowe odpowiedzi to „a”, „b” i „c”. 3. Według klasyfikacji WHO-EORTC (World Health Organization – European Organization for Research and Treatment of Cancer) do pierwotnych chłoniaków skóry z komórek T i NK (cutaneous T-cell and NK-cell lymphoma) zalicza się: a. Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides). b. Zespół Sezary’ego (Sezary syndrome). c. Pierwotny skórny chłoniak z ośrodków rozmnażania, grudkowy (primary cutaneous follicle center lymphoma). d. Właściwe odpowiedzi to „a” i „b”. e. Właściwe odpowiedzi to „a”, „b” i „c”. Maj J., Jankowska-Konsur A.: Wybrane aspekty leczenia pierwotnych chłoniaków skóry. Dermatologia Praktyczna Maj J., Jankowska-Konsur A.: Wybrane aspekty leczenia pierwotnych chłoniaków skóry. Dermatologia Praktyczna 2. Według klasyfikacji WHO-EORTC (World Health Organization – European Organization for Research and Treatment of Cancer) do pierwotnych chłoniaków skóry zalicza się: a. Chłoniaki T- i NK-komórkowe (cutaneous T/NK-cell lymphomas). b. Nowotwory z prekursorowych komórek krwi (precoursor hematologic neoplasm). c. Chłoniaki B-komórkowe (cutaneous B-cell lymphomas). d. Właściwe odpowiedzi to „a” i „c”. e. Właściwe odpowiedzi to „a”, „b” i „c”. 4. Według klasyfikacji WHO-EORTC (World Health Organization – European Organization for Research and Treatment of Cancer) do odmian (podtypów) ziarniniaka grzybiastego (mycosis fungoides) należy: a. Siatkowica pagetoidalna ( pagetoid reticulosis). b. Pierwotny skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek T CD30+ (primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma). c. Lymphomatoid papulosis. d. Chłoniak z komórek T typu zapalenia tkanki podskórnej (subcutaneous panniculitis like T-cell lymphoma). Maj J., Jankowska-Konsur A.: Wybrane aspekty leczenia pierwotnych chłoniaków skóry. Dermatologia Praktyczna Odpowiedzi do pytań opublikowanych w numerze 6/2010 „Dermatologii Praktycznej” Pytanie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Prawidłowa odpowiedź e e d d d a a e c b d e e e d d e d e e c e b e e Dermatologia Praktyczna • 1/2011 85 e. Pierwotny chłoniak skóry z małych/średnich komórek T CD4+ (primary cutaneous CD4+ T small/medium-sized pleomorphic T-cell lymphoma). Maj J., Jankowska-Konsur A.: Wybrane aspekty leczenia pierwotnych chłoniaków skóry. Dermatologia Praktyczna 5. Według klasyfikacji WHO-EORTC (World Health Organization – European Organization for Research and Treatment of Cancer) ziarniniakowa luźna (obwisła) skóra (granulomatosis slack skin) jest odmianą: a. Ziarniniaka grzybiastego (mycosis fungoides). b. Zespołu Sezary’ego (Sezary syndrome). c. Białaczki/chłoniaka z komórek T dorosłych (adult T-cell leukemia/lymphoma). d. Pozawęzłowego chłoniaka z komórek NK/T typu nosowego (extranodal NK/ T-cell lymphoma, nasal type). e. Pierwotnego skórnego chłoniaka z komórek B strefy brzeżnej (primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma). Maj J., Jankowska-Konsur A.: Wybrane aspekty leczenia pierwotnych chłoniaków skóry. Dermatologia Praktyczna 6. Który z niżej wymienionych chłoniaków charakteryzuje się przebiegiem prognostycznie niekorzystnym? a. Zespół Sezary’ego (Sezary syndrome). b. Pierwotny chłoniak skóry epidermotropowy z komórek CD8+ o agresywnym przebiegu (primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ T-cell lymphoma). c. Pierwotny chłoniak skóry z komórek T γ/δ (cutaneous γ/δ T-cell lymphoma). d. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego (extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type). e. Wszystkie powyższe. Maj J., Jankowska-Konsur A.: Wybrane aspekty leczenia pierwotnych chłoniaków skóry. Dermatologia Praktyczna 7. Jaki procent przypadków chłoniaków pierwotnie skórnych z komórek T i NK (cutaneous T-cell and NK-cell lymphoma) stanowi ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides)? a. 10 b. 20 c. 35 d. 60 e. 80 Maj J., Jankowska-Konsur A.: Wybrane aspekty leczenia pierwotnych chłoniaków skóry. Dermatologia Praktyczna 86 Dermatologia Praktyczna • 1/2011 8. Do jednej z najskuteczniejszych metod, rekomendowanych jako leczenie pierw-szego rzutu we wczesnych postaciach ziarniniaka grzybiastego (mycosis fungoides), należy: a. Miejscowa aplikacja maści lub kremów steroidowych. b. Fotochemioterapia PUVA. c. Fototerapia przy użyciu UVB. d. Naświetlanie szybkimi elektronami (total skin elektron beam – TSEB). e. Stosowanie interferonu α-2b. Maj J., Jankowska-Konsur A.: Wybrane aspekty leczenia pierwotnych chłoniaków skóry. Dermatologia Praktyczna 9. Które z niżej wymienionych genów biorą udział w regulacji procesu starzenia się skóry? a. Uczestniczące w naprawie DNA. b. Kodujące enzymy antyoksydacyjne. c. Kontrolujące podziały komórkowe. d. Warunkujące obronę immunologiczną. e. Wszystkie powyższe. Pastuszka M., Kaszuba A.: Rola miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry. Dermatologia Praktyczna 10. W skórze starzejącej się fizjologicznie ulega zwiększeniu: a. Ilość kolagenu typu I. b. Ilość kolagenu typu III. c. Ilość elastyny. d. Liczba fibroblastów. e. Liczba krzyżujących się włókien kolagenowych. Pastuszka M., Kaszuba A.: Rola miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry. Dermatologia Praktyczna 11. Zewnątrzpochodne starzenie się skóry indukowane promieniowaniem słonecznym (photoaging) znacznie częściej dotyczy osób: a. Z fototypem skóry I według Fitzpatricka. b. Z fototypem skóry II według Fitzpatricka. c. O ciemnej karnacji oraz rasy czarnej. d. Właściwe odpowiedzi to „a” i „b”. e. Właściwe odpowiedzi to „a”, „b” i „c”. Pastuszka M., Kaszuba A.: Rola miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry. Dermatologia Praktyczna 12. Na elementy strukturalne skóry właściwej (fibroblasty, komórki dendrytyczne, komórki śródbłonka naczyń krwionośnych, granulocyty, komórki tuczne) oddziałuje promieniowanie: a. UVC. b. UVB. c. UVA. d. Wszystkie wymienione. e. Żadne z wymienionych. Pastuszka M., Kaszuba A.: Rola miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry. Dermatologia Praktyczna 13. W etiopatogenezie fotostarzenia się skóry, wywołanego przez promieniowanie UVB/ UVA, odgrywają rolę wyszczególnione poniżej mechanizmy, z wyjątkiem jednego: a. Generowania aktywnych form tlenu. b. Wzrostu przepuszczalności błon komórkowych. c. Pobudzenia uwalniania niektórych cytokin oraz czynników wzrostu dla keratynocytów i fibroblastów. d. Sekwencji zdarzeń: aktywacji kinaz, wzmożonej ekspresji jądrowego czynnika transkrypcyjnego AP-1, wzrostu syntezy metaloproteinaz macierzy, uszkadzania kolagenu w skórze właściwej, hamowania syntezy prokolagenu przez fibroblasty. e. Mutacji (o charakterze delecji) w mitochondrialnym DNA. Pastuszka M., Kaszuba A.: Rola miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry. Dermatologia Praktyczna 14. W jakich okolicznościach, związanych z leczeniem fotostarzenia się skóry za pomocą miejscowych preparatów z tretinoiną, dochodzi do progresji zmian chorobowych? a. W trakcie aplikacji preparatów o wysokich stężeniach substancji czynnej. b. W wyniku aplikacji preparatów z tretinoiną na skórę niedostatecznie osuszoną. c. Na skutek przerwania leczenia. d. W wyniku aplikacji preparatów z tretinoiną wyłącznie w porze wieczornej. e. W przypadku stosowania preparatów z tretinoiną u osób z fototypem skóry I według Fitzpatricka. Pastuszka M., Kaszuba A.: Rola miejscowych retinoidów w przeciwdziałaniu procesowi fotostarzenia się skóry. Dermatologia Praktyczna 15. Znane są przypadki remisji łuszczycy po zabiegach transplantacji głównie jednego z niżej wymienionych: a. Serca. b. Wątroby. c. Nerki. d. Szpiku kostnego. e. Płuca. Neneman-Hirsch A., Adamski Z.: Zaostrzenie łuszczycy po usunięciu nerki wcześniej przeszczepionej. Dermatologia Praktyczna 16. Do najczęstszych czynników prowokujących powstanie pęcherzy w blaszkach twardziny ograniczonej (rozwój pęcherzowej postaci twardziny ograniczonej) zalicza się: a. Stres. b. Uraz fizyczny. c. Anginy. d. Zaburzenia hormonalne. e. Niską temperaturę otoczenia. Żelazny I., Cegielska A., Szczerkowska-Dobosz A., Nowicki R.: Pęcherzowa postać twardziny ograniczonej. Opis przypadku. Dermatologia Praktyczna 17. Które z niżej przedstawionych stwierdzeń nie jest prawdziwe w odniesieniu do definicji siateczkowatej akropigmentacji Dohiego (dyschromatosis hereditaria symetria – DHS)? a. Jest genodermatozą. b. Mutacja została zidentyfikowana w dwuniciowym RNA na poziomie deaminazy adenozyny (DSRAD). c. Schorzenie jest zaliczane do przebarwień siateczkowatych. d. Objawy skórne są zlokalizowane głównie na kończynach górnych i dolnych. e. Pierwsze objawy choroby występują w 5.-6. dekadzie życia Brzeziński P., Mansur A.T.: Siateczkowata akropigmentacja Dohiego. Opis przypadku. Różnicowanie. Dermatologia Praktyczna 18. Które z niżej wymienionych schorzeń nie należy do grupy genodermatoz zaliczanych do przebarwień siateczkowatych? a. Choroba Dowlinga-Degosa. b. Zespół Habera. c. Zespół Oberste’a Lehna-Haussa. d. Siateczkowate przebarwienie obwodowe Kitamury. e. Rozsiana melanoza wrodzona. Brzeziński P., Mansur A.T.: Siateczkowata akropigmentacja Dohiego. Opis przypadku. Różnicowanie. Dermatologia Praktyczna Dermatologia Praktyczna • 1/2011 87 19. Która z poniższych odpowiedzi jest błędna w odniesieniu do fotoalergicznego zapalenia skóry (photoallergic contact dermatitis – PACD)? a. Stanowi 8% wszystkich przypadków nadwrażliwości na światło słoneczne. b. Jest możliwą odpowiedzią na ekspozycję słoneczną po miejscowym zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, w tym ketoprofenu w żelu. c. Występuje w wyniku typu IV reakcji alergicznej w podziale Gella i Coombsa. d. W etiopatogenezie biorą udział antygenowo swoiście uczulone limfocyty T. e. Głównym czynnikiem wywołującym zmiany skórne jest tlen singletowy. Francuzik W., Neneman-Hirsch A., Adamski Z.: Fotoalergiczne kontaktowe zapalenia skóry w odpowiedzi na miejscową aplikację ketoprofenu w żelu. Opis przypadku. Dermatologia Praktyczna 20. Odnoszący się do depilacji laserowej termin „permanentna utrata włosów” oznacza: a. Znaczną redukcję w liczbie włosów terminalnych po leczeniu. b. Redukcję stabilną przez okres dłuższy niż kompletny cykl wzrostu mieszków włosowych w danej okolicy ciała. c. Opóźnienie wzrostu włosa utrzymujące się przez okres zgodny z fazą telogenu. d. Właściwe odpowiedzi to „a” i „b”. e. Właściwe odpowiedzi to „b” i „c”. Mańkowska A., Adamski Z., Kasprzak W.: Różnice w efektach depilacji laserowej na twarzy u kobiet, w porównaniu z innymi okolicami ciała. Dermatologia Praktyczna 21. Zespół Cushinga, jako jedna z przyczyn hirsutyzmu, występuje w przebiegu chorób: a. Przysadki mózgowej. b. Szyszynki. c. Tarczycy. d. Nadnerczy. e. Jajników. Mańkowska A., Adamski Z., Kasprzak W.: Różnice w efektach depilacji laserowej na twarzy u kobiet, w porównaniu z innymi okolicami ciała. Dermatologia Praktyczna 22. Skala Ferrimana-Gallweya służy do określenia: a. Stopnia nasilenia hirsutyzmu. b. Stopnia uszkodzenia mieszka włosowego w trakcie zabiegu depilacji laserowej. c. Oceny koloru włosów. d. Oceny grubości włosów. e. Oceny tzw. czasowej utraty owłosienia. Mańkowska A., Adamski Z., Kasprzak W.: Różnice w efektach depilacji laserowej na twarzy u kobiet, w porównaniu z innymi okolicami ciała. Dermatologia Praktyczna 23. Która z niżej przytoczonych odpowiedzi jest błędna w odniesieniu do leczenia trądziku izotretynoiną doustną? a. Izotretynoina jest jedynym lekiem wpływającym na wszystkie mechanizmy patogenetyczne trądziku. b. Wskazaniem do leczenia są jedynie najcięższe postacie trądziku. c. Wskazaniem do leczenia są lżejsze postacie choroby, jeżeli wymagają tego względy psychologiczne. d. Wskazanie do leczenia stanowią wszystkie postacie trądziku. e. W trakcie leczenia i po jego zakończeniu jest konieczna skuteczna antykoncepcja. Kaszuba A., Kaszuba A.: Wiodąca rola lekarza dermatologa w kształtowaniu wiedzy pacjenta na temat terapii izotretynoiną doustną. Dermatologia Praktyczna 24. Która z poniższych odpowiedzi nie jest prawdziwa w odniesieniu do terminu „naczyniak krwionośny”? a. Synonimem pojęcia jest termin „malformacja naczyniowa”. b. Jest to łagodny guz naczyniowy. c. Należy do najczęstszych guzów okresu dzieciństwa. d. U podłoża zmiany leży proliferacja śródbłonka naczyń. e. Cechą kliniczną zmiany jest gwałtowny poporodowy wzrost, po którym następuje inwolucja. Kuchciak-Brancewicz M.: Pytania do specjalisty. Dermatologia Praktyczna 25. Znamię naczyniowe płaskie (naevus flammeus) nie wykazuje związku z: a. Jaskrą ( glaucoma). b. Zespołem Sturge’a-Webera. c. Zespołem Klippla-Trenaunaya-Webera. d. Zespołem Sharpa. e. Zespołem Cobba. Kuchciak-Brancewicz M.: Pytania do specjalisty. Dermatologia Praktyczna Pytania przygotował: prof. dr hab. n. med. Franciszek Seneczko 88 Dermatologia Praktyczna • 1/2011