ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów opieki nad
Transkrypt
ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów opieki nad
Załącznik Nr 2 Do Zasad refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 ………………………..………………................. (Imię i nazwisko osoby bezrobotnej) ............................................................................. Lębork, dnia ………………………….. (Adres zamieszkania stałego) ............................................................................. (Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do) PESEL ………………………………………. Informacje na podstawie dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, itp.) nr ……………………………….. ……………. Numer telefonu:…………………………. Powiatowy Urząd Pracy ul. Gdańska 35 84 – 300 Lębork ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 w miesiącu…………. 20…..r.: • w związku z podjęciem zatrudnienia/innej pracy zarobkowej* • w związku ze skierowaniem na staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie* 1. Oświadczam, że koszty związane z opieką nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 ………………………………………………………………………………………………………….…….. /imię i nazwisko dziecka lub dzieci do lat 7/ wynoszą .……………..……..……...…zł, słownie ………………………………………………………….. 2. Oświadczam, że w rozliczanym miesiącu ……….………20….roku uzyskałem(am) wynagrodzenie za pracę w wysokości …………………..zł brutto lub inny przychód w wysokości ……………………. zł brutto. 3. Oświadczam, że: • nadal pozostaję w zatrudnieniu/innej pracy zarobkowej* • odbywam staż/przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie*. 4. Przyznaną kwotę refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 proszę przekazać*: • na moje konto nr…….……………………………………………………………………………….… • pocztą na adres ………………………………………………………..……………………….……… • odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy. Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233§1 kodeksu karnego, który brzmi: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat ” oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą . ..................................................................... (data i podpis osoby wnioskującej) Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity Dz..U z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zmianami/). ............................................................. (data i podpis osoby wnioskującej) Załączniki: ♦ dokumenty potwierdzające poniesione koszty z tytułu opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7, np. rachunki za przedszkole, żłobek, rachunki wynikające z legalnych umów cywilno-prawnych, np. z opiekunkami za rozliczany miesiąc; ♦ zaświadczenie potwierdzające wysokość uzyskanego wynagrodzenia za rozliczany miesiąc oraz zaświadczenie wnioskodawcy o uzyskaniu innego przychodu brutto każdorazowo za rozliczany miesiąc /Załącznik Nr 1/; ♦ zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka lub dzieci do lat 7 do żłobka/przedszkola /Załącznik Nr 2/; ♦ oświadczenie osoby samotnie wychowującej dziecko lub dzieci do lat 7 /Załącznik Nr 3/ *niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 1 do Rozliczenia kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 …………………… ………..…………… …………….. ……..........……..... (pieczęć zakładu pracy) (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE do refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 Zaświadcza się, że Pan/i ……………………………………………… ur…………………..……….… zam. ……………………………………………………………………………………………...……… jest zatrudniona w ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… od dnia ……………………………………… do dnia ………………………………………….. na podstawie umowy (rodzaj) ……………………………………………………………...…………… w wymiarze czasu pracy …………………………….. ………………………. . W miesiącu ………………………….. 20….. r. otrzymał/a wynagrodzenie brutto w kwocie …………..........………………………….... słownie ……………………..……………………............ Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lęborku ………………………………………. (podpis i pieczątka służbowa osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Załącznik Nr 2 do Rozliczenia kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 …………………………………… (pieczęć żłobka/przedszkola) ……………………………………… (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że …………………………………………………………….…..uczęszczał/a /imię i nazwisko dziecka do lat 7/ do żłobka/przedszkola* w miesiącu ………………201…… roku. Dziecko uczęszcza do żłobka/przedszkola od dnia………..………… do dnia………..…………. . ….………………………………….………………… (podpis i pieczątka służbowa osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) *niepotrzebne skreślić Załącznik Nr 3 do Rozliczenia kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 ………………………………..……. Lębork, dnia ……..........……..... (Imię i nazwisko osoby bezrobotnej) ............................................................................. (Adres zamieszkania stałego) ................................................................................. (Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do) OŚWIADCZENIE Świadomy o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, który brzmi: „Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że: 1) jestem osobą samotnie wychowującą dziecko w myśl art. 6 ust. 5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176 z późn zm.) mówiącym, iż: „Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego, jeżeli osoba ta jest panną, kawalerem, wdową, wdowcem, rozwódką, rozwodnikiem albo osobą, w stosunku do której orzeczono separację w rozumieniu odrębnych przepisów. Za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się również osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności.”, 2) o każdej zmianie powiadomię Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku. …………………………………………….. (podpis pracownika PUP przyjmującego oświadczenie) * niepotrzebne skreślić …………….………………….. (data i podpis osoby wnioskującej)