FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZNIA do projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZNIA do projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZNIA do projektu
„Dajmy sobie szansę”
DANE UCZESTNIKA I ZGODA RODZICA/OPIEKUNA (WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN)
Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia:
Płeć*:
Pesel:
Wiek:
……………………………..lat
Miesięczny dochód w rodzinie wynosi powyżej 500 zł na osobę?
Tak*
BRAK*
OKRESOWE*:
NA STAŁE*:
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
Mężczyzna*
Kobieta*
Nie*
od
od
do
Adres zamieszkania:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Gmina:
Województwo:
Nr
lokalu:
Kod
pocztowy:
-
Powiat:
Wieś*
Miasto*
Dane kontaktowe:
Telefon:
e-mail:
Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:
Adres zamieszkania rodzica/opiekuna
(ulica, nr domu, mieszkania, kod pocztowy, miejscowość):
Telefon kontaktowy:
Zgoda rodzica/opiekuna na udział w projekcie (dotyczy
uczniów, którzy nie ukończyli 18 roku życia):
………………………
(miejscowość i data)
……………………………
(czytelny podpis
rodzica/opiekuna)
*Należy wstawić znak „x” we właściwym polu
WYNIKI W NAUCE (WYPEŁNIA SPECJALISTA DS. EWALUACJI PROJEKTU)
Liczba punktów z egzaminu gimnazjalnego:
Średnia ocen z przedm. mat-przyr.:
POTWIERDZENIE UCZĘSZCZANIA DO LICEUM (WYPEŁNIA SZKOŁA)
Potwierdzenie Liceum Ogólnokształcącego im. Bogusława X
w Białogardzie, że w/w uczeń uczęszcza do placówki
w momencie przystąpienia do projektu
………………………………………………..
(pieczęć nagłówkowa szkoły)
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZNIA do projektu
„Dajmy sobie szansę”
DOTYCZY UCZNIÓW, KTÓRZY NIE UKOŃCZYLI 18 ROKU ŻYCIA
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA UCZESTNIKA
PROJEKTU „DAJMY SOBIE SZANSĘ”
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu „Dajmy sobie szansę” wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych syna/córki/podopiecznego(j):
………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ucznia)
…………………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania ucznia)
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego
pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
– ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa.
2. Dane osobowe syna/córki/podopiecznego(j) będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania
wsparcia, realizacji Projektu „Dajmy sobie szansę”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3. Dane osobowe syna/córki/podopiecznego(j) mogą zostać udostępnione innym podmiotom w
celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Dajmy sobie szansę”, ewaluacji, kontroli,
monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
5. Mam prawo dostępu do treści danych syna/córki/podopiecznego(j) i ich poprawiania.
6. Wyrażam
zgodę
na
możliwość
utrwalania
oraz
upublicznienia
wizerunku
syna/córki/podopiecznego(j) dla celów promocji Projektu.
……………………………………………
(miejscowość i data)
….……………………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPEKUNA UCZESTNIKA PROJEKTU
„DAJMY SOBIE SZANSĘ”
W związku z przystąpieniem syna/córki/podopiecznego(j) do Projektu oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w Projekcie.
2. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym syna/córki/podopiecznego(j) dotyczącym
realizacji Projektu.
…………………………………….
(miejscowość i data)
………..……………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)