Formularz zapisu osoba prawna
Transkrypt
Formularz zapisu osoba prawna
FORMULARZ ZAPISU Niniejszy dokument stanowi Zapis na Certyfikaty serii B KBC Alokacji Sektorowych Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego ("Fundusz") zwane dalej "Certyfikatami", których emitentem jest Fundusz zarządzany przez KBC Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. ("Towarzystwo") z siedzibą w Warszawie, ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa. Certyfikaty oferowane są na warunkach i zgodnie z zasadami emisji opisanymi w prospekcie emisyjnym Certyfikatów Funduszu zatwierdzonym przez Komisję Nadzoru Finansowego w dniu 13 stycznia 2016 r. (dalej "Prospekt") oraz w Formularzu zapisu. Określenia pisane wielką literą, jeżeli nie zostały zdefiniowane inaczej w Formularzu, mają znaczenie nadane im w Prospekcie. Dane Inwestora: Firma Siedziba Dane kontaktowe Organ rejestrowy Numer rejestru Status dewizowy Numer rachunku bankowego Inwestora, na który mają zostać zwrócone środki pieniężne w przypadku nadpłaty, nieprzydzielenia części lub całości Certyfikatów Inwestycyjnych, nieważności zapisu, uchylenia się od skutków zapisu, niedojścia emisji Certyfikatów Inwestycyjnych do skutku Cena emisyjna jednego Certyfikatu serii B Opłata manipulacyjna za wydanie Certyfikatów Liczba Certyfikatów objętych zapisem słownie: Kwota wpłaty na Certyfikaty Inwestycyjne zł 99,10 zł % słownie: w tym Opłata manipulacyjna za wydanie Certyfikatów Forma wpłaty kwota: Nr rachunku do dokonania wpłaty: 70 1140 2062 0000 5402 2000 1001 W tytule wpłaty proszę podać: Rejestr FIZ, seria B, Numer rejestru zł. zakup, szt., KBC Alokacji Sektorowych Ja, niżej podpisany(-a) oświadczam, że: - zapoznałem(-am) się z treścią Prospektu oraz zaakceptowałem(-am) treść Statutu, - zobowiązuję się do zapewnienia środków pieniężnych z tytułu zapisu na Certyfikaty na odpowiednim rachunku i w odpowiednim terminie, - wyrażam zgodę na przydzielenie mniejszej liczby Certyfikatów niż objęta zapisem lub nieprzydzielenie ich wcale zgodnie z zasadami przydziału określonymi w Prospekcie, - jestem świadomy(-a) ryzyka inwestycyjnego wynikającego z inwestycji w Certyfikaty i akceptuję fakt, iż Certyfikaty nie są objęte systemem gwarantowania inwestycji oraz, że Fundusz nie gwarantuje realizacji założonego celu inwestycyjnego, ani uzyskania określonego wyniku inwestycyjnego, - dobrowolnie przekazuję swoje dane osobowe, wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia publicznej subskrypcji, prowadzenia rejestru nabywców Certyfikatów, realizacji świadczeń z Certyfikatów, dokonania niezbędnych rejestracji oraz wykonywania przez Fundusz lub Towarzystwo obowiązków wynikających z przepisów prawa i Statutu, w tym na przetwarzanie moich danych osobowych przez: Oferującego i podmiot wchodzący w skład konsorcjum dystrybucyjnego, które przetwarzają dane osobowe w celu realizacji postanowień zawartych umów, w szczególności prowadzenia obsługi Certyfikatów na rzecz Uczestników oraz pełnienia przez Biuro Maklerskie Banku BGŻ BNP Paribas S.A. funkcji Oferującego i Sponsora Emisji, - przekazane dane są aktualne i zobowiązuję się do informowania o wszelkich ich zmianach, - zostałem(-am) poinformowany(-a), że administratorem danych osobowych jest Fundusz reprezentowany przez Towarzystwo oraz Oferujący, mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz prawo poprawiania tych danych. DYSPOZYCJA DEPONOWANIA CERTYFIKATÓW INWESTYCYJNYCH SERII B FUNDUSZU KBC ALOKACJI SEKTOROWYCH FUNDUSZU INWESTYCYJNEGO ZAMKNIĘTEGO NA RACHUNKU INWESTYCYJNYM W ZWIĄZKU ZE ZŁOŻONYM ZAPISEM Nazwa / firma (w przypadku funduszy inwestycyjnych informacja, na rzecz którego z zarządzanych funduszy zapis jest składany) Siedziba / Adres zamieszkania: Adres do korespondencji / telefon: Status dewizowy: Niniejszym składam dyspozycję deponowania na rachunku papierów wartościowych nr prowadzonym w (pełna nazwa podmiotu prowadzącego rachunek) na rzecz wszystkich przydzielonych zgodnie z Prospektem Emisyjnym Certyfikatów Inwestycyjnych Serii B Funduszu KBC Alokacji Sektorowych Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego. Do czasu zapisania Certyfikatów Inwestycyjnych Serii B na ww. rachunku zobowiązuję się do niezwłocznego informowania na piśmie podmiot, w którym dokonałem zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne Serii B, o wszelkich zmianach dotyczących powyższego rachunku lub podmiotu prowadzącego rachunek. Niniejsza dyspozycja jest nieodwołalna. Informacje o osobach składających Zapis w imieniu Inwestora Imię i nazwisko Adres zamieszkania Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL PESEL Podpis składającego Zapis Data złożenia Zapisu: Dane pracownika przyjmującego Zapis Dane Punktu Subskrypcyjnego upoważnionego do przyjmowania Zapisów Imię i nazwisko pracownika Podpis pracownika Pieczęć