Formularz zapisu osoba prawna

FORMULARZ ZAPISU
Niniejszy dokument stanowi Zapis na Certyfikaty serii B KBC Alokacji Sektorowych Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego ("Fundusz") zwane dalej "Certyfikatami", których
emitentem jest Fundusz zarządzany przez KBC Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. ("Towarzystwo") z siedzibą w Warszawie, ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa.
Certyfikaty oferowane są na warunkach i zgodnie z zasadami emisji opisanymi w prospekcie emisyjnym Certyfikatów Funduszu zatwierdzonym przez Komisję Nadzoru
Finansowego w dniu 13 stycznia 2016 r. (dalej "Prospekt") oraz w Formularzu zapisu. Określenia pisane wielką literą, jeżeli nie zostały zdefiniowane inaczej w Formularzu, mają
znaczenie nadane im w Prospekcie.
Dane Inwestora:
Firma
Siedziba
Dane kontaktowe
Organ rejestrowy
Numer rejestru
Status dewizowy
Numer rachunku bankowego Inwestora, na który mają zostać zwrócone środki pieniężne
w przypadku nadpłaty, nieprzydzielenia części lub całości Certyfikatów Inwestycyjnych,
nieważności zapisu, uchylenia się od skutków zapisu, niedojścia emisji Certyfikatów
Inwestycyjnych do skutku
Cena emisyjna jednego Certyfikatu serii B
Opłata manipulacyjna za wydanie Certyfikatów
Liczba Certyfikatów objętych zapisem
słownie:
Kwota wpłaty na Certyfikaty Inwestycyjne
zł
99,10 zł
%
słownie:
w tym Opłata manipulacyjna za
wydanie Certyfikatów
Forma wpłaty
kwota:
Nr rachunku do dokonania wpłaty:
70 1140 2062 0000 5402 2000 1001
W tytule wpłaty proszę podać:
Rejestr
FIZ, seria B, Numer rejestru
zł.
zakup,
szt., KBC Alokacji Sektorowych
Ja, niżej podpisany(-a) oświadczam, że: - zapoznałem(-am) się z treścią Prospektu oraz zaakceptowałem(-am) treść Statutu, - zobowiązuję się do zapewnienia środków pieniężnych
z tytułu zapisu na Certyfikaty na odpowiednim rachunku i w odpowiednim terminie, - wyrażam zgodę na przydzielenie mniejszej liczby Certyfikatów niż objęta zapisem lub
nieprzydzielenie ich wcale zgodnie z zasadami przydziału określonymi w Prospekcie, - jestem świadomy(-a) ryzyka inwestycyjnego wynikającego z inwestycji w Certyfikaty
i akceptuję fakt, iż Certyfikaty nie są objęte systemem gwarantowania inwestycji oraz, że Fundusz nie gwarantuje realizacji założonego celu inwestycyjnego, ani uzyskania
określonego wyniku inwestycyjnego, - dobrowolnie przekazuję swoje dane osobowe, wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia publicznej
subskrypcji, prowadzenia rejestru nabywców Certyfikatów, realizacji świadczeń z Certyfikatów, dokonania niezbędnych rejestracji oraz wykonywania przez Fundusz lub
Towarzystwo obowiązków wynikających z przepisów prawa i Statutu, w tym na przetwarzanie moich danych osobowych przez: Oferującego i podmiot wchodzący w skład
konsorcjum dystrybucyjnego, które przetwarzają dane osobowe w celu realizacji postanowień zawartych umów, w szczególności prowadzenia obsługi Certyfikatów na rzecz
Uczestników oraz pełnienia przez Biuro Maklerskie Banku BGŻ BNP Paribas S.A. funkcji Oferującego i Sponsora Emisji, - przekazane dane są aktualne i zobowiązuję się do informowania
o wszelkich ich zmianach, - zostałem(-am) poinformowany(-a), że administratorem danych osobowych jest Fundusz reprezentowany przez Towarzystwo oraz Oferujący, mam prawo
wglądu do moich danych osobowych oraz prawo poprawiania tych danych.
DYSPOZYCJA DEPONOWANIA
CERTYFIKATÓW INWESTYCYJNYCH SERII B FUNDUSZU KBC ALOKACJI SEKTOROWYCH FUNDUSZU INWESTYCYJNEGO ZAMKNIĘTEGO NA RACHUNKU INWESTYCYJNYM W ZWIĄZKU
ZE ZŁOŻONYM ZAPISEM
Nazwa / firma
(w przypadku funduszy inwestycyjnych informacja, na
rzecz którego z zarządzanych funduszy zapis jest
składany)
Siedziba / Adres zamieszkania:
Adres do korespondencji / telefon:
Status dewizowy:
Niniejszym składam dyspozycję deponowania na rachunku papierów wartościowych nr
prowadzonym w
(pełna nazwa podmiotu prowadzącego rachunek) na rzecz
wszystkich przydzielonych zgodnie z Prospektem Emisyjnym Certyfikatów Inwestycyjnych Serii B Funduszu KBC Alokacji Sektorowych Funduszu
Inwestycyjnego Zamkniętego. Do czasu zapisania Certyfikatów Inwestycyjnych Serii B na ww. rachunku zobowiązuję się do niezwłocznego
informowania na piśmie podmiot, w którym dokonałem zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne Serii B, o wszelkich zmianach dotyczących powyższego
rachunku lub podmiotu prowadzącego rachunek. Niniejsza dyspozycja jest nieodwołalna.
Informacje o osobach składających Zapis w imieniu Inwestora
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
PESEL
Podpis składającego Zapis
Data złożenia Zapisu:
Dane pracownika przyjmującego Zapis
Dane Punktu Subskrypcyjnego upoważnionego do przyjmowania Zapisów
Imię i nazwisko pracownika
Podpis pracownika
Pieczęć