WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI
na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy
.............................................
.............................................
(miejscowość, data)
.............................................
(oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa)
.............................................
Starostwo Powiatowe
.............................................
w ..................................
(siedziba przedsiębiorcy – adres zam.)
.............................................
(numer w rejestrze przedsiębiorców albo
w ewidencji działalności gospodarczej)
.............................................
(numer identyfikacji podatkowej NIP)
Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie pośrednictwa przy przewozie rzeczy w krajowym
transporcie drogowym na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej, gminy, poza granice gminy, poza granice powiatu.
(wpisać właściwy obszar)..........................................
rzeczy
na okres do dnia .................................................... (wpisać okres do 50 lat, nie krótszy jednak niż 2 lata), który będzie
wykonywany jako działalność gospodarcza w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy (spedycja).
Do wniosku dołączam:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kserokopię odpisu z rejestru przedsiębiorców albo z ewidencji działalności gospodarczej.
Kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP)
Kserokopię certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem
drogowym w przedsiębiorstwie.
Zaświadczenie z rejestru skazanych stwierdzające niekaralność osób, o których mowa w art. 5 ust. 3
punkt l ustawy o transporcie drogowym.
Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków o których mowa w art. 3 ust. 1 lit. c rozporządzenia
Parlamentu Europejskie go i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające
wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające
dyrektywę Rady 96/26/WE t.j. poświadczonych przez audytora lub odpowiednio upoważnioną osobę
rocznych sprawozdań finansowych lub w drodze odstępstwa, gwarancja bankowa lub ubezpieczenie, w
tym ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej z jednego lub kilku banków lub innych instytucji
finansowych, w tym przedsiębiorstw ubezpieczeniowych w wysokości:
a. 50 000 euro - przy wykonywaniu transportu drogowego w zakresie, o którym mowa w art. 4
pkt 3 lit. b
Dowód wpłaty za wydanie licencji.
Pełnomocnictwo (tylko wtedy gdy strona działa przez ustawowego lub statutowego przedstawiciela)
.........................................
........................................................
(data, pieczęć i podpis przyjmującego wniosek)
(czytelny podpis wnioskodawcy – pełnym imieniem i nazwiskiem)