Wniosek stypendialny 2016 - Darłowskie Centrum Wolontariatu

Data wpłynięcia wniosku
Numer wniosku
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
„WOLONTARIUSZ Z PASJĄ”
/wypełnia kandydat/
CZĘŚĆ I - Informacje o kandydacie
1. Imię i nazwisko
2. Data urodzenia
3. Adres zamieszkania
4. Telefon kontaktowy (domowy i ew. komórkowy) oraz adres e-mail.
5. Szkoła i klasa (profil)/ uczelnia i kierunek studiów.
6. Imiona i nazwiska rodziców/opiekuna prawnego.
7. Telefon kontaktowy rodziców/ opiekuna prawnego (domowy i ew. komórkowy).
1
8. Opisz główną dziedzinę swoich zainteresowao (przedstaw dziedzinę/y, w której/ych
planujesz się rozwijad i zdobywad nowe umiejętności) i osiągnięcia w tej dziedzinie (udział
w olimpiadach przedmiotowych, konkursach, turniejach, zdobyte nagrody lub
wyróżnienia).
9. Opisz swoją działalnośd wolontarystyczną (w jaki sposób i na rzecz jakiej grupy angażujesz
się społecznie?)
2
10. Dlaczego Twoim zdaniem warto byd wolontariuszem?
11. W jaki sposób wykorzystasz otrzymane stypendium (plany związane z doskonaleniem
głównej dziedziny zainteresowao: wybór szkoły, dodatkowych kursów, pomysł na życie
zawodowe).
12. Średnia ocen kandydata na koniec roku szkolnego / akademickiego 2013/2014 oraz
pierwszego semestru roku szkolnego / akademickiego 2014/2015.
3
13. Średni, miesięczny dochód netto w poprzednim roku przypadający na jednego członka
rodziny w gospodarstwie domowym oraz liczba członków rodziny, w tym dzieci (wypełnia
osoba pełnoletnia/ opiekun prawny).
średni, miesięczny dochód netto w poprzednim
roku przypadający na jednego członka rodziny w
gospodarstwie domowym
liczba członków rodziny w gospodarstwie
domowym, w tym dzieci
14. Budżet stypendium.
Lp.
1
Planowane wydatki w ramach stypendium.
Kwota (ZŁ)
2
3
4
5
…
Razem:
Niniejszym oświadczam(-y), że wszystkie podane we wniosku informacje są pełne
i prawdziwe i przyjmuję do wiadomości, że konsekwencją podania niepełnych lub
nieprawdziwych informacji jest wykreślenie z listy stypendystów Darłowskiego Centrum
Wolontariatu.
………………………………………………………………….…………………………………
(podpis rodzica / opiekuna prawnego/ pełnoletniego kandydata)
4
CZĘŚĆ II - Opinia na temat kandydata
Krótki opis sytuacji kandydata i jego osiągnięd (wypełnia koordynator Szkolnego Klubu Wolontariusza/
dyrektor / wychowawca lub organizacja / instytucja w której działa wolontariusz).
…………………….………………………………………………………….……
(podpis koordynatora SKW/ dyrektora / wychowawcy/
osoby upoważnionej w imieniu organizacji/instytucji)
5