Rozdział 13. Wypełnianie systemu kanałów korzeniowych

Rozdział 13. Wypełnianie systemu kanałów korzeniowych

13
Wypełnianie systemu
kanałów korzeniowych
13.1. Kryteria oceny jakości wypełnień kanałów............. 265
13.2. Materiały do wypełniania kanałów korzeniowych. 267
13.2.1. Materiały do wypełniania kanałów w zębach stałych....................268
13.2.1.1. Materiały w postaci ćwieków...................................................................268
13.2.1.2. Pasty i cementy.........................................................................................271
13.2.1.3. Systemy na bazie żywic metakrylanowych – składające się z ćwieków
i uszczelniaczy.............................................................................................................279
13.2.2. Materiały do wstecznego wypełniania kanałów............................280
13.2.3. Materiały do wypełniania kanałów w zębach mlecznych..............280
13.2.4. Materiały do zamykania perforacji ścian kanałów korzeniowych...281
13.3. Metody wypełniania kanałów korzeniowych........... 282
13.3.1. Metoda wypełniania kanału materiałem w postaci pasty lub cementu
286
13.3.2. Metoda tradycyjna pojedynczego ćwieka......................................286
13.3.3. Metody kondensacji ćwieków gutaperkowych..............................289
13.3.3.1. Metoda kondensacji bocznej z­ imnych ćwieków gutaperkowych...........289
13.3.3.2. Metody kondensacji ćwieków gutaperkowych uplastycznionych termicznie w kanale................................................................................................................292
13.3.3.3. Metoda kondensacji ćwieków gutaperkowych uplastycznionych w kanale
termomechanicznie....................................................................................................296
13.3.4. Metody wypełniania gutaperką uplastycznioną termicznie poza
kanałem......................................................................................................298
13.3.4.1. Metoda wstrzykiwania płynnej gutaperki uplastycznionej termicznie poza
kanałem298
13.3.4.2. Metoda wprowadzania płynnej gutaperki za pomocą narzędzi.............302
13.3.4.3. Metoda wypełniania kanałów uplastycznionym termicznie obturatorem
gutaperkowym z rdzeniem z tworzywa sztucznego.................................................304
13.4. Metody wypełniania kanałów w zębach
z niecałkowicie uformowanymi wierzchołkami korzeni.. 309
13.4.1. Zmodyfikowana metoda pojedynczego ćwieka.............................310
13.4.2. Metody wypełniania kanałów przy obliteracji otworu wierzchołkowego 313
13.5. Metody wypełniania kanałów w zębach mlecz­nych.315
Wypełnienie kanału korzeniowego stanowi jeden z najważniejszych etapów leczenia endodontycznego, gdyż
w sposób istotny wpływa na jego końcowy wynik. Tylko szczelne wypełnienie kanału, zwłaszcza jego części
przywierzchołkowej, chroni tkanki okw. przed powstawaniem procesów chorobowych, a w przypadku istniejących już zapaleń – warunkuje ich wyleczenie.
13.1. Kryteria oceny jakości wypełnień
kanałów
Wypełnienie ma na celu szczelne zamknięcie kanału,
tzn. całkowitą izolację jego światła od strony otworu
wierzchołkowego, zębiny oraz ubytku w koronie. Tylko takie wypełnienie chroni kanał przed reinfekcją.
Reinfekcja może mieć miejsce, gdy mimo opracowania
i odkażenia kanału, część drobnoustrojów pozostała w jego odgałęzieniach bocznych lub w kanalikach
zębiny, a wypełnienie nie przylega szczelnie do ścian
kanału. Przy nieszczelnym wypełnieniu drobnoustroje
mogą przenikać do kanału i powodować zapalenie tkanek okw. Przy równoczesnej obecności szpary brzeżnej
pomiędzy materiałem wypełniającym ubytek a tkankami zęba powstaje dodatkowe zagrożenie przenikania
drobnoustrojów z jamy ustnej drogą mikroprzecieku
i w tych przypadkach pojawia się rekontaminacja.
Obecnie za prawidłowe wypełnienie kanału, niezależnie od tego czy stosuje się metodę ekstyrpacji
w znieczuleniu, czy też antyseptyczne leczenie kanałowe, uważa się takie, które sięga do otworu fizjologicznego (ryc. 13.1.a, 13.2.A).
W praktyce, w ocenie radiologicznej wypełnienia
przyjmuje się pewne granice tolerancji. Za prawidłowe można więc uznać takie wypełnienie, które sięga
do radiologicznego wierzchołka korzenia (ryc. 13.1.b,
13.2.B) lub też kończy się: u dzieci i młodzieży w odległości 0,5-1 mm, a u dorosłych 1-2 mm przed wierzchołkiem radiologicznym. Wymienione różnice wynikają z faktu odmiennej, zależnej od wieku, odległości
pomiędzy otworem anatomicznym a fizjologicznym.
Błędem jest niedopełnienie kanału do otworu fizjologicznego (ryc. 13.1.c, 13.2.C). W tym przypadku
267
Rozdział 13 / Wypełnianie systemu kanałów korzeniowych
Ryc. 13.1. Kryteria oceny jakości wypełnienia kanałów: a – kanał prawidłowo wypełniony do otworu fizjologicznego; b – kanał prawidłowo wypełniony do wierzchołka radiologicznego; c – kanał niedopełniony; d – kanał przepełniony
bowiem w kanale tworzy się pusta przestrzeń, w której
gromadzi się płyn tkankowy przedostający się z ozębnej. Płyn ten może łatwo ulec zakażeniu drobnoustrojami pochodzącymi z krwiobiegu lub przenikającymi
z kanalików zębiny niedopełnionej części kanału. Jak
wykazują liczne obserwacje kliniczne, niedopełnienie
b
a
c
d
Ryc. 13.2. A. Obraz rtg. siekacza centralnego szczęki. Kanał prawidłowo wypełniony do otworu fizjologicznego. B. Obraz rtg. pierwszego
zęba trzonowego żuchwy. Kanały prawidłowo wypełnione: przyśrodkowe do otworu wierzchołkowego, a odśrodkowy do wierzchołka
radiologicznego. C. Obraz rtg. pierwszego zęba trzonowego żuchwy. Zarówno dwa kanały odśrodkowe, jak i dwa kanały przyśrodkowe
są niedopełnione. D. Obraz rtg. siekaczy centralnych szczęki. W obu zębach kanały przepełnione
268
Materiały do wypełniania kanałów korzeniowych
kanału jest przyczyną powstawania zmian lub braku
gojenia zapaleń w tkankach okw. Jeśli więc kanał jest
niedopełniony, materiał należy usunąć, a zabieg wypełniania powtórzyć.
Za nieprawidłowe uważa się również takie wypełnienie kanału, które sięga poza otwór wierzchołkowy (ryc. 13.1.d, 13.2.D). Takiemu niezamierzonemu
przepchaniu materiału trzeba bezwzględnie zapobiegać. Wspomnieć należy, że w przeszłości niektórzy
endodonci zalecali celowe przepychanie materiału
do tkanek okw. Przepchnięty materiał miał rzekomo
zamykać otwory wierzchołkowe drobnych kanałów
bocznych delty korzeniowej. Były to założenia błędne,
ponieważ materiał ten nie mógł przylegać szczelnie do
wierzchołka, chociażby ze względu na jego stałą wilgotność spowodowaną obecnością płynu tkankowego.
Przepchnięty materiał, jako ciało obce, drażni tkanki
okw. mechanicznie, a w przypadku gdy nie jest on biozgodny – również chemicznie, co opóźnia lub nawet
uniemożliwia całkowite wygojenie zmian zapalnych.
Z wielu obserwacji klinicznych wynika, że w przypadku przepchnięcia niewielkiej ilości materiału, który po
związaniu nie wydziela substancji cytotoksycznych, nie
stwierdza się zaburzeń procesu gojenia przewlekłych
zmian zapalnych w tkankach okw. W ocenie radiologicznej, jako przepełniony określa się taki kanał, przy
którym materiał wypełniający stwierdza się – nawet
w niewielkiej ilości – poza wierzchołkiem radiologicznym.
13.2. Materiały do wypełniania kanałów
korzeniowych
Materiały te można podzielić na trzy zasadnicze ­grupy.
1. Przeznaczone do wypełnień kanałów w zębach
stałych.
2. Przeznaczone do wypełnień wstecznych.
3. Przeznaczone do wypełnień kanałów w zębach
mlecznych.
\\Wymogi stawiane materiałom trwale wypeł­ni­ają­
cym kanały
Podstawowe cechy, jakie powinien mieć zbliżony do
idealnego materiał wypełniający przedstawione zostały
w punktach poniżej.
1. Powinien być dobrze tolerowany przez tkanki
okw., a więc nie wykazywać działania cytotoksycznego, mutagennego oraz nie wywoływać reakcji alergicznej.
2. Powinien przyspieszać gojenie tkanek okw. i od‑
budowę kości wyrostka zębodołowego lub przy‑
najmniej nie hamować tych procesów. Reparacja
jest wynikiem rozplemu i napływu nowych komórek, które obficie tworzą białka i mukopolisacharydy, niezbędne w procesie odbudowy. Hamująco
na procesy reparacyjne wpływają więc te związki,
które upośledzają procesy metaboliczne (kortykosteroidy) lub powodują śmierć komórek (paraformaldehyd).
3. Powinien wykazywać działanie przeciwbakte‑
ryjne. Część naukowców dopuszcza również tylko działanie bakteriostatyczne; najważniejsze, aby
przynajmniej nie sprzyjał wzrostowi bakterii.
4. Powinien dawać się łatwo i szybko wyjaławiać
przed zastosowaniem (nie dotyczy to materiałów
o właściwościach przeciwbakteryjnych).
5. Powinien łatwo wprowadzać się do kanału, tzn.
wykazywać odpowiednią plastyczność oraz długi
czas wiązania, umożliwiający wykonanie prawidłowego wypełnienia.
6. Powinien szczelnie wypełniać kanały, tzn. wykazywać dobrą adhezję do zębiny.
7. Nie powinien ulegać resorpcji ze światła kana‑
łu, tzn. nie może się rozpuszczać w płynach tkankowych. W przeciwnym razie wypełnienie utraci
szczelność i powstaną puste przestrzenie sprzyjające reinfekcji kanału. Powyższe wymaganie nie
dotyczy materiałów przeznaczonych do wypełniania zębów mlecznych. Współczynnik resorpcji
tych materiałów powinien być zbliżony do współczynnika fizjologicznej resorpcji tkanek korzenia,
tak by resorpcja zębiny, cementu korzeniowego
i materiału wypełniającego kanał przebiegała równomiernie.
Niektórzy autorzy wśród pożądanych cech materiału
wymieniają jego zdolność do resorpcji po przepchnięciu poza otwór wierzchołkowy. Nie ma jednak takiego materiału, który mógłby spełniać oba wymienione
powyżej wymagania. Jeśli materiał jest rozpuszczalny
w płynach tkankowych, to będzie ulegał resorpcji zarówno z tkanek okw., jak i ze światła otworu wierzchołkowego. Natomiast tempo resorpcji materiału rozpuszczalnego, znajdującego się w obrębie tkanek okw.,
jest szybsze niż z kanału, ze względu na większą ilość
płynów tkankowych i bardziej rozległą powierzchnię
kontaktu z nimi.
Nie powinien kurczyć się w czasie wiązania w kana‑
le. Nie ma wprawdzie takiego materiału, który podczas
wiązania nie wykazywałby skurczu. Chodzi jednak
o to, aby skurcz ten był jak najmniejszy. Im większy
skurcz materiału, tym większe jest prawdopodobieństwo powstania szpar brzeżnych pomiędzy wypełnieniem a ścianą kanału. Pozytywnym zjawiskiem jest
natomiast zdolność materiału do pęcznienia podczas
wiązania pod wpływem znajdującej się w kanale wilgoci. Zwiększanie objętości materiału może nawet powodować jego wnikanie w odgałęzienia boczne kanału
oraz kanaliki zębiny.
Powinien w razie potrzeby dawać się łatwo usuwać
z kanału w celu powtórnego jego wypełnienia. Więk-
269