Wniosek o WT na modernizację węzła cieplnego_poprawione

Gdańsk, dn……………………………..
Wniosek o określenie warunków na modernizację węzła cieplnego
(Wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu)
A.
Dane wnioskodawcy:
Nazwa wnioskodawcy
NIP
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Kontakt telefoniczny
E-mail
B.
Informacje dotyczące obiektu:
Nazwa obiektu
Adres obiektu:
Miejscowość
B.1
Ulica
Numer domu
Numer działki
B.2
Rodzaj obiektu (właściwe zaznaczyć):
dom jednorodzinny
dom wielorodzinny
zakład produkcyjny
obiekt użyteczności publicznej (szkoła, szpital, urząd)
B.3
inne: ……….............
węzeł GPEC
Lokalizacja pomieszczenia węzła cieplnego po modernizacji (właściwe zaznaczyć):
istniejąca lokalizacja
B.5
usługowo-handlowy
Własność węzła cieplnego (właściwe zaznaczyć):
węzeł klienta
B.4
osiedle mieszkaniowe
nowa lokalizacja
Zakres modernizacji węzła cieplnego (właściwe zaznaczyć):
Rozbudowa węzła o moduł centralnego ogrzewania
Rozbudowa węzła o moduł technologii
Rozbudowa węzła o moduł ciepłej wody
Wymiana istniejącego węzła na nowy
Rozbudowa węzła o moduł wentylacji
Inne:………………………………………
C.
Dane techniczne dotyczące obiektu oraz węzła cieplnego w danym obiekcie
(podać i wpisać w odpowiednim wierszu i kolumnie)
°
Temp [ C]
Dane techniczne dotyczące obiektu oraz węzła
cieplnego w tym obiekcie
Budynek
Jedn.
(podać i wpisać w odpowiednim wierszu i kolumnie)
Tz
1.
Przeznaczenie obiektu
2.
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń
[m ]
3.
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń
[m ]
2
3
przed
moderni
zacją
po
moderni
zacji
4.
Centralne ogrzewanie- Qco
[kW]
5.
Wentylacja mechaniczna- Qwent
[kW]
6.
Technologia- Qtechn
[kW]
7.
Ciepła woda użytkowa maksymalna- Qcw
(wypełnia projektant)
8.
Ciepła woda użytkowa średnia - Qcw
(wypełnia projektant)
10.
max
[kW]
[kW]
śr
Inne- Q [kW]
[kW]
Liczba punktów poboru c.w.u (dot. obiektów
użyteczności publicznej w podziale na umywalki oraz
prysznice):
1. umywalka
2. prysznic
1.
[szt]
2.
[szt]
(odpowiednie oznaczyć i wpisać we właściwym
wierszu i kolumnie)
11.
Liczba mieszkań (dot. obiektów mieszkalnych)
[szt]
12.
Liczba mieszkańców (dot. obiektów mieszkalnych)
[szt]
13.
Przewidywany termin rozpoczęcia modernizacji
14.
Przewidywany termin zakończenia modernizacji
[m-rok]
15
Przewidywany termin odbioru ciepła po zakończeniu
modernizacji
[m-rok]
D.
Tcwu
[-]
Zapotrzebowanie ciepła
9.
Tp
[m-rok]
Załączniki do wniosku (odpowiednie oznaczyć):
upoważnienie do składania oświadczeń woli w imieniu Inwestora (dla osób reprezentujących Inwestora)
plan lub szkic sytuacyjny lub rzut kondygnacji z naniesioną lokalizacją węzła cieplnego/pomieszczenia technicznego
w skali
Data
Podpis i pieczęć wnioskodawcy