Proszę wypełniać literami drukowanymi

Data wpływu:………………………
Proszę wypełniać literami drukowanymi
K | M
Aktualizacja: 2016-05-23
Nr albumu:
JM Rektor
Wyższej Szkoły Agrobiznesu w Łomży
KARTA ZGŁOSZENIA - PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA
I stopnia
Proszę o przyjęcie mnie na studia:
□
stacjonarne
□
niestacjonarne na kierunek:
Budownictwo o specjalności: □ Budownictwo ogólne
Bezpieczeństwo wewnętrzne o specjalności: □ Bezpieczeństwo przeciwpożarowe □ Bezpieczeństwo
cyberprzestrzeni □ Bezpieczeństwo i porządek publiczny □ Służby Państwowe □ Zarządzanie w sytuacjach
kryzysowych □ Bezpieczeństwo informacji □ Detektywistyka i porządek publiczny
Rolnictwo o specjalności*: □ Agrobiznes □ Doradztwo rolne □ Ochrona środowiska obszarów wiejskich
□ Nowoczesne technologie w użytkowaniu bydła □ Odnawialne źródła energii i gospodarka odpadami
□ Agroturystyka i produkt regionalny
Towaroznawstwo o specjalności*: □ Towaroznawstwo produktów rolnych i żywnościowych
□ Towaroznawstwo w hotelarstwie i gastronomii □ Handel i obsługa celna □ Brokerstwo w sektorze rolnospożywczym □ Sztuka Kulinarna □ Logistyka w przemyśle rolno-spożywczym
Pedagogika o specjalności*:
□
□
Asystent rodziny
□ Edukacja wczesnoszkolna i wychowanie przedszkolne
Resocjalizacja i pomoc postpenitencjarna
Pielęgniarstwo
Informatyka
□
□
II stopnia
□ Doradztwo rolne □ Ekonomika rolnictwa □ Zarządzanie jakością w agrobiznesie
□ Agroinżynieria z elementami informatyki □ Kształtowanie i ochrona krajobrazu terenów wiejskich □ Doradztwo
Rolnictwo o specjalności*:
i finanse w agrobiznesie
Pielęgniarstwo □
Bezpieczeństwo wewnętrzne o specjalności: □ Bezpieczeństwo przeciwpożarowe □ Bezpieczeństwo
cyberprzestrzeni □ Bezpieczeństwo i porządek publiczny □ Służby Państwowe □ Bezpieczeństwo żywności i
zagrożeń ekologicznych □ Bezpieczeństwo cyberprzestrzeni i zagrożeń inf.
Informacje o Kandydacie
I – dane personalne
1. nazwisko
2. imiona
3. numer PESEL
4. seria i numer dowodu osobistego
6. data urodzenia
7. miejsce urodzenia
8. województwo urodzenia
9. narodowość
11. imię matki
5. NIP
10. obywatelstwo
12. imię ojca
13. nazwisko panieńskie matki
14. telefon domowy
15. telefon praca
16. telefon komórkowy
17. e-mail
18. ulica i numer domu
19. kod pocztowy
20. miejscowość
21. poczta
22. gmina
23. powiat
24. województwo
25. status (zaznacz X)
II – kontakt
□
wieś
26. adres do korespondencji (jeśli inny niż wyżej)
III – wykształcenie
27. nazwa ukończonej szkoły średniej
28. miejscowość – siedziba szkoły
39. rok ukończenia
□
miasto
30. Podstawowe źródło utrzymania kandydata
□
praca etatowa
□
własna działalność gospodarcza
□
renta
□
emerytura
□
zasiłek
inne:
Stosunek do zasadniczej służby wojskowej: Kategoria:………,
Przeniesiony do rezerwy: □ TAK
□ NIE
Przynależność do Wojewódzkiej Komendy Uzupełnień:………………………………………………………………………….
Do podania załączam:
Pokwitowanie w przypadku odbioru
L.p.
Spis dokumentów
dokumentów przez kandydata
Świadectwo dojrzałości w oryginale lub odpis świadectwa dojrzałości wydany
przez szkołę z ukończenia………………………………………….
1.
………………………………………………………………….
w ……………………….
2.
nr …………… z dnia ……………
Świadectwo ukończenia szkoły średniej w oryginale – łącznie z oryginałem
świadectwa dojrzałości wydane przez szkołę z ukończenia…………………
………………………………………………………………….
4.
w ……………………….
nr ……………………… z dnia …………………….
Świadectwo dojrzałości w oryginale lub odpis świadectwa dojrzałości wydany
przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną w …………………….
nr ……………………………………………… z dnia …………………..
Świadectwo ukończenia szkoły średniej w oryginale wydane przez szkołę z
ukończenia……………………………………………………… nr …….
z dnia ……………….
3 fotografie o wymiarze 35 x 45 + zdjęcie w formie elektronicznej na CD
5.
Dowód wniesienia opłaty wpisowej
6.
Dowód wniesienia opłaty rekrutacyjnej
7.
Kserokopia dowodu osobistego str. 1 i 2
8.
Odpis dyplomu część A i B (dotyczy studiów II stopnia)
3.
9.
………………………………………………………………………………
Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w podaniu. Zgodnie z art. 23 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (tekst jednolity, Dz. U. Z 2002 r. Nr 101 poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu do celów rekrutacji i kształcenia w Wyższej Szkole
Agrobiznesu w Łomży.
Łomża, dnia ..................... r.
...............................................................
(własnoręczny podpis kandydata)