OF TFI formularz dyspozycji osoba fizyczna OF 1

Open Finance TFI SA
Przyokopowa 33
01-208 Warszawa
www.opentfi.pl
infolinia +48 22 320 47 88
strona 1 z 2
FORMULARZ DYSPOZYCJI – OSOBA FIZYCZNA
/
Data złożenia dyspozycji:
1.Zlecenie
nabycie JU
2.Subfundusze
Akcji
OPEN FINANCE FIO / OF 1
/
odkupienie JU
udzielenie pełnomocnictwa
Akcji Małych i Średnich Spółek
odwołanie pełnomocnictwa
Stabilnego Wzrostu
Obligacji
Aktywnej Alokacji
Pieniężny
Numer rejestru:
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
Kraj urodzenia:
Kraj wydania dokumentu tożsamości:
3.Dane uczestnika
/
/
Kraj zamieszkania:
/
Data wydania dokumentu tożsamości:
/
nierezydent
Kraj wydania certyfikatu rezydencji:
Telefon:
Kraj wydania numeru zagranicznej identyfikacji podatkowej:
Prefix telefon:
beneficjent rzeczywisty
PEP1,2
Numer zagranicznej identyfikacji podatkowej:
TAK
Oświadczam, że uczestnik jest podatnikiem USA:
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań.
NIE
1 Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania poza RP.
2 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Adres zamieszkania
Kod pocztowy:
–
Kod pocztowy:
–
Kraj:
Adres e-mail:
potwierdzenia transakcji na adres e-mail
Adres korespondencyjny
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kraj:
pełnomocnika
4.Dane
potwierdzenia transakcji listownie na adres korespondencyjny
Ulica:
współwłaściciela
współmałżonka
przedstawiciela ustawowego
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
/
/
Kraj zamieszkania:
/
Data wydania dokumentu tożsamości:
/
nierezydent
beneficjent rzeczywisty
PEP1,2
1 Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania poza RP.
2 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Ulica:
Adres zamieszkania
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
–
Kod pocztowy:
–
Kraj:
Adres e-mail:
Adres korespondencyjny
5.Pełnomocnictwo
6.Dane do zlecenia
7.Numer rachunku
bankowego
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kraj:
do nowego rejestru
do uczestnika
do rejestru wskazanego w pkt 3
/
czasowe, na okres od:
/
Kwota:
wszystkie JU
/
do
PLN
,
,
Wartość zniżki:
do umowy STI
do funduszu (wszystkie rejestry)
/
Liczba JU:
%
Kraj rachunku bankowego:
Nazwa banku:
Numer rachunku:
Cel inwestycyjny:
wzrost wartości kapitału
Charakter stosunków gospodarczych:
Źródło pochodzenia majątku:
8.Ankieta GIIF
Nr lokalu:
odmowa podania
ochrona kapitału
krótkoterminowy
umowa o pracę
zabezpieczenie przyszłości własnej
średnioterminowy
wolny zawód
długoterminowy
emerytura/renta
zabezpieczenie przyszłości bliskich
inny
inny
spadek,darowizna,wygrana
działalność gospodarcza
inne (jakie?):
Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą w sektorze podwyższonego ryzyka:
handel antykami, biżuterią, nieruchomościami
działalność gosp. związana z obrotem gotówkowym, np. restauracje, bary, myjnie samochodowe, sklepy całodobowe
handel paliwami, alkoholem, papierosami, złomem, elektroniką użytkową itp.
usługi doradcze,
spółki z siedzibą w rajach podatkowych
kantory wymiany walut, lombardy
Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000412133; NIP: 108-00-12-476, której kapitał zakładowy opłacony w całości wynosi: 5 500 000 zł.
Open Finance TFI SA
Przyokopowa 33
01-208 Warszawa
uczestnik
Dane beneficjenta
rzeczywistego
nie znam
www.opentfi.pl
infolinia +48 22 320 47 88
strona 2 z 2
odmawiam podania
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
Kraj urodzenia:
Kraj wydania dokumentu tożsamości:
/
/
Kraj zamieszkania:
Data wydania dokumentu tożsamości:
/
/
Telefon:
Kraj wydania certyfikatu rezydencji:
Prefix telefon:
Kraj wydania numeru zagranicznej identyfikacji podatkowej:
Numer zagranicznej identyfikacji podatkowej:
Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty jest podatnikiem USA:
Adres
Rachunki nabyć
subfunduszy
TAK
Ulica:
NIE
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań.
Nr domu:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
–
Kraj:
Open Finance Pieniężny
47 1140 1010 0000 5409 4700 2002
Open Finance Akcji
42 1140 1010 0000 5409 4700 5002
Open Finance Obligacji
13 1140 1010 0000 5409 4700 3002
Open Finance Akcji MiŚS
08 1140 1010 0000 5409 4700 6002
Open Finance Stabilnego Wzrostu
76 1140 1010 0000 5409 4700 4002
Open Finance Aktywnej Alokacji
71 1140 1010 0000 5409 4700 7002
OŚWIADCZENIA
1. Potwierdzam, iż zostały mi udostępnione kluczowe informacje dla inwestorów dotyczące wybranej kategorii jednostki uczestnictwa funduszu/subfunduszu, którego dotyczy niniejsze zlecenie („KII”) oraz prospekt informacyjny
funduszu, którego dotyczy KII („Fundusz”), znajdujące się na stronie www.opentfi.pl lub w siedzibie Funduszu.
2. W przypadku, gdy dyspozycja dotyczy otwarcia wspólnego rejestru małżeńskiego oświadczamy, iż w chwili
otwarcia Wspólnego Rejestru Małżeńskiego istnieje między nami wspólność majątkowa małżeńska oraz iż
akceptujemy ogólne warunki prowadzenia wspólnych rejestrów małżeńskich opisane w prospekcie informacyjnym Funduszu.
3. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o tym, że:
a) administratorem danych osobowych jest Fundusz, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 33, 00-208
Warszawa,
b) dane osobowe zbierane są w celu: spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy z dnia
27 maja 2004 roku o funduszach inwestycyjnych (Dz. U. Nr 146, poz. 1546 z późn. zm.), realizacji umowy
o uczestnictwo w Funduszu, wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych osobowych. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
c) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
d) podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie art. 6 oraz art. 69 ustawy o funduszach inwestycyjnych.
4. Oświadczam, że niezwłocznie poinformuję Fundusz w przypadku pojawienia się lub zmiany danych beneficjenta
rzeczywistego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2010 r., Nr 46, poz. 276 z późn. zm.) dla transakcji zawieranych przeze mnie.
5. Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. nie gwarantuje realizacji założonego celu inwestycyjnego ani uzyskania określonego wyniku inwestycyjnego.
6. Historyczne wyniki inwestycyjne funduszu nie stanowią gwarancji osiągnięcia podobnych wyników inwestycyjnych w przyszłości.
7. Uczestnik funduszu musi liczyć się z możliwością utraty przynajmniej części wpłaconych środków.
8. Działalność Towarzystwa podlega nadzorowi Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego.
9. Wyrażam dobrowolną zgodę TAK NIE na udostępnianie moich danych kontaktowych (imię, nazwisko, nr
telefonu, adres e-mail), zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych w związku z zawartymi i wnioskowanymi umowami, następującym podmiotom: Getin Noble Bank SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa
33, Open Finance SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, oraz Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń
Życie SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33 w celach marketingowych.
10.Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang.
Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden
z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania
innego obywatelstwa) 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta) 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków
przewidzianych w przepisach USA 4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego
i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich
lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla
liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz
co oznacza, że:
a) 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
b) 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
c) 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu).
ZASADY SKŁADANIA ORAZ ROZPATRYWANIA REKLAMACJI KIEROWANYCH DO TOWARZYSTWA
1. Reklamacja może zostać złożona:
a) w formie pisemnej – osobiście, przez pełnomocnika lub za pośrednictwem posłańca,
b) przesyłką pocztową na adres: Open Finance TFI S.A., ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, z dopiskiem
„reklamacja”,
c) ustnie: za pośrednictwem telefonu: 22 288 89 00 lub do protokołu podczas wizyty w siedzibie Towarzystwa,
d) za pośrednictwem poczty elektronicznej: [email protected] lub faksu: 22 276 25 89.
2. Reklamacje powinny być zgłaszane niezwłocznie po uzyskaniu informacji o zaistniałej okoliczności budzącej
zastrzeżenia.
3. Odpowiedź na Reklamacje zostanie udzielona bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od daty
otrzymania Reklamacji, chyba że Reklamacja dotyczy szczególnie skomplikowanego przypadku, przy czym termin rozpatrzenia takiej Reklamacji nie może przekroczyć 60 dni. Jednocześnie Towarzystwo wyjaśnia przyczyny
opóźnienia, wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określa przewidywany termin udzielenia rozpatrzenia Reklamacji i udzielenia odpowiedzi.
4. Klient jest informowany pisemnie o sposobie rozstrzygnięcia Reklamacji.
5. W każdym czasie Klientowi przysługuje prawo odwołania się od stanowiska Towarzystwa w sprawie danej Reklamacji.
6. W przypadku nie uwzględnienia roszczeń wynikających Reklamacji, Klient może wystąpić:
a) z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego,
b) wystąpić z powództwem do sądu powszechnego.
7. Szczegółowe informacje w zakresie przyjmowania i rozpatrywania Reklamacji znajdują się w „Regulaminie rozpatrywania reklamacji kierowanych do Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A.”, która jest
dostępna na stronie internetowej Towarzystwa www.opentfi.pl
8. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
PODPIS UCZESTNIKA / PEŁNOMOCNIKA / PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO / OSOBY UPRAWNIONEJ
PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA POK
PESEL / IDENTYFIKATOR PRACOWNIKA POK
PIECZĘĆ DYSTRYBUTORA
Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000412133; NIP: 108-00-12-476, której kapitał zakładowy opłacony w całości wynosi: 5 500 000 zł.