Piosenka Europejska FOLDER.cdr

Karta zgłoszeniowa
Karta zgłoszeniowa
FESTIWAL PIOSENKI EUROPEJSKIEJ - zasięg międzynarodowy RACIBÓRZ 2013
1.
Imię i nazwisko/imiona i nazwiska:
1.
…………………………………………………………………………………………...………
2. Wiek:
FESTIWAL PIOSENKI EUROPEJSKIEJ - zasięg międzynarodowy RACIBÓRZ 2013
......................
Imię i nazwisko/imiona i nazwiska:
…………………………………………………………………………………………...………
2. Wiek:
3. Nazwa i adres szkoły/placówki delegującej:
......................
3. Nazwa i adres szkoły/placówki delegującej:
…………………………………………….………………………………………….………….
4. Rodzaj akompaniamentu
- półplayback: TAK/NIE(właściwe podkreślić)
- akompaniament live - własny: TAK/NIE(właściwe podkreślić)
W przypadku akompaniamentu własnego, proszę określić rodzaj instrumentu:
…………………………………………………………………...………………………………
5. Nauczyciel prowadzący (imię i nazwisko) – telefon kontaktowy, adres e-mail:
………………………………………………………………………………………………...…
6. Informacje dotyczące prezentowanych utworów:
…………………………………………….………………………………………….………….
4. Rodzaj akompaniamentu
- półplayback: TAK/NIE(właściwe podkreślić)
- akompaniament live - własny: TAK/NIE(właściwe podkreślić)
W przypadku akompaniamentu własnego, proszę określić rodzaj instrumentu:
…………………………………………………………………...………………………………
5. Nauczyciel prowadzący (imię i nazwisko) – telefon kontaktowy, adres e-mail:
………………………………………………………………………………………………...…
6. Informacje dotyczące prezentowanych utworów:
1) Tytuł utworu: ……………………………………….……………..
Autor tekstu piosenki: ………………………………………………..
Wykonawca: ………………………………………….………………
2) Tytuł utworu: ……………………………………..………………..
Autor tekstu piosenki: …………………………………………….…..
Wykonawca: …………………………………………………..………
1) Tytuł utworu: ……………………………………….……………..
Autor tekstu piosenki: ………………………………………………..
Wykonawca: ………………………………………….………………
2) Tytuł utworu: ……………………………………..………………..
Autor tekstu piosenki: …………………………………………….…..
Wykonawca: …………………………………………………..………
Podpis i pieczęć instytucji delegującej
…………………………………………
OŚWIADCZENIE:
Zezwalam Organizatorom Festiwalu Piosenki Europejskiej-zasięg międzynarodowy RACIBÓRZ 2013
na wykorzystanie w podanych w niniejszym zgłoszeniu moich danych osobowych, w tym wykorzystanie fotograficznej
dokumentacji Festiwalu w moim udziałem w celach promocyjnych Festiwalu.
……………………………………………………………………………..
(podpis osoby pełnoletniej lub opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej)
Podpis i pieczęć instytucji delegującej
…………………………………………
OŚWIADCZENIE:
Zezwalam Organizatorom Festiwalu Piosenki Europejskiej-zasięg międzynarodowy RACIBÓRZ 2013
na wykorzystanie w podanych w niniejszym zgłoszeniu moich danych osobowych, w tym wykorzystanie fotograficznej
dokumentacji Festiwalu w moim udziałem w celach promocyjnych Festiwalu.
……………………………………………………………………………..
(podpis osoby pełnoletniej lub opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej)