Piosenka Europejska FOLDER.cdr
Transkrypt
Piosenka Europejska FOLDER.cdr
Karta zgłoszeniowa Karta zgłoszeniowa FESTIWAL PIOSENKI EUROPEJSKIEJ - zasięg międzynarodowy RACIBÓRZ 2013 1. Imię i nazwisko/imiona i nazwiska: 1. …………………………………………………………………………………………...……… 2. Wiek: FESTIWAL PIOSENKI EUROPEJSKIEJ - zasięg międzynarodowy RACIBÓRZ 2013 ...................... Imię i nazwisko/imiona i nazwiska: …………………………………………………………………………………………...……… 2. Wiek: 3. Nazwa i adres szkoły/placówki delegującej: ...................... 3. Nazwa i adres szkoły/placówki delegującej: …………………………………………….………………………………………….…………. 4. Rodzaj akompaniamentu - półplayback: TAK/NIE(właściwe podkreślić) - akompaniament live - własny: TAK/NIE(właściwe podkreślić) W przypadku akompaniamentu własnego, proszę określić rodzaj instrumentu: …………………………………………………………………...……………………………… 5. Nauczyciel prowadzący (imię i nazwisko) – telefon kontaktowy, adres e-mail: ………………………………………………………………………………………………...… 6. Informacje dotyczące prezentowanych utworów: …………………………………………….………………………………………….…………. 4. Rodzaj akompaniamentu - półplayback: TAK/NIE(właściwe podkreślić) - akompaniament live - własny: TAK/NIE(właściwe podkreślić) W przypadku akompaniamentu własnego, proszę określić rodzaj instrumentu: …………………………………………………………………...……………………………… 5. Nauczyciel prowadzący (imię i nazwisko) – telefon kontaktowy, adres e-mail: ………………………………………………………………………………………………...… 6. Informacje dotyczące prezentowanych utworów: 1) Tytuł utworu: ……………………………………….…………….. Autor tekstu piosenki: ……………………………………………….. Wykonawca: ………………………………………….……………… 2) Tytuł utworu: ……………………………………..……………….. Autor tekstu piosenki: …………………………………………….….. Wykonawca: …………………………………………………..……… 1) Tytuł utworu: ……………………………………….…………….. Autor tekstu piosenki: ……………………………………………….. Wykonawca: ………………………………………….……………… 2) Tytuł utworu: ……………………………………..……………….. Autor tekstu piosenki: …………………………………………….….. Wykonawca: …………………………………………………..……… Podpis i pieczęć instytucji delegującej ………………………………………… OŚWIADCZENIE: Zezwalam Organizatorom Festiwalu Piosenki Europejskiej-zasięg międzynarodowy RACIBÓRZ 2013 na wykorzystanie w podanych w niniejszym zgłoszeniu moich danych osobowych, w tym wykorzystanie fotograficznej dokumentacji Festiwalu w moim udziałem w celach promocyjnych Festiwalu. …………………………………………………………………………….. (podpis osoby pełnoletniej lub opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej) Podpis i pieczęć instytucji delegującej ………………………………………… OŚWIADCZENIE: Zezwalam Organizatorom Festiwalu Piosenki Europejskiej-zasięg międzynarodowy RACIBÓRZ 2013 na wykorzystanie w podanych w niniejszym zgłoszeniu moich danych osobowych, w tym wykorzystanie fotograficznej dokumentacji Festiwalu w moim udziałem w celach promocyjnych Festiwalu. …………………………………………………………………………….. (podpis osoby pełnoletniej lub opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej)