Gry planszowe bitewne

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA
Wypełnia ubezpieczyciel:
DEKLARACJA NR ______________________
Wypełnia przedsiębiorca:
I
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PRZEDSIĘBIORCY WYKONUJĄCEGO
DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ W ZAKRESIE OCHRONY OSÓB I MIENIA
Nazwa firmy
REGON
Nr licencji:
Ubezpieczony jest
członkiem stowarzyszenia
PZP „Ochrona”
TAK / NIE
Adres prowadzenia
działalności
Ulica:
Adres do korespondencji
Ulica:
Kod pocztowy:
Nr domu:
Nr lokalu:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Adres email
Telefon kontaktowy
Ubezpieczony rozpoczyna
działalność gospodarczą
TAK / NIE
Wykupienie prawa do
regresu
TAK / NIE
Pokrycie kosztów
sądowych
TAK / NIE
UBEZPIECZENIE OBOWIĄZKOWE:
Wskaż kwotę rocznego obrotu netto w PLN osiągniętego w roku poprzedzającym zawarcie ubezpieczenia
Dotychczasowy przebieg UBEZPIECZENIA
Ubezpieczony posiada
polisę OC przedsiębiorcy
zawartą w PZU S.A.
TAK / NIE
Liczba szkód z polisy OC w
ostatnim roku
0 / 1 / 2 i WIĘCEJ
ubezpieczeniowym
(dotyczy również umów z
innymi Ubezpieczycielami)
Nieprzerwana
bezszkodowa kontynuacja 0 / 1 ROK / 2 LATA / 3 LATA
dobrowolnego
ubezpieczenia OC (dotyczy
również umów zawartych z
innymi Ubezpieczycielami)
Strona 1 z 3
WAŻNE:
●
●
Ubezpieczenie zawierane jest zawsze na okres 12 miesięcy. Data rozpoczęcia okresu ochrony ubezpieczeniowej
przypada zawsze następnego dnia po złożeniu wniosku;
Suma gwarancyjna na polisie zależna jest od rocznego obrotu netto osiągniętego w roku poprzedzającym
ubezpieczenie;
POCZĄTEK OKRESU ODPOWIEDZIALNOŚCI POLISY
____/____/________/
PŁATNOŚĆ SKŁADKI:
jednorazowa / 2 raty / 4 raty / 6 rat / 12 rat
OŚWIADCZENIA:
Klauzula informacyjna
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.), informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Powszechny
Zakład Ubezpieczeń S.A. z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24 w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz ich poprawienia. Zapoznałam/łem się i wyrażam zgodę.
Klauzula dotycząca osób fizycznych
[Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody] na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC
przedsiębiorcy wykonującego działalność gospodarczą w zakresie usług ochrony osób i mienia, w celach marketingowych PZU Życie SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II
24, TFI PZU S.A. z siedzibą 00-876 Warszawa, ul. Ogrodowa 58 oraz spółki z Grupy PZU, oferujące usługi finansowe. Powyższe dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że
zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści danych oraz ich poprawienia.
Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych
Niniejszym [wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody] na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach
marketingowych.
Oświadczam, że zapoznałem się z Rozporządzaniem Ministra Finansów z dnia 9 grudnia 2013 opublikowanym w Dzienniku Ustaw z 2013 pod pozycją 1550.
Informujemy, iż podmiotem obsługującym ubezpieczenia w imieniu PZU S.A. jest iExpert.pl SA, z siedzibą w Warszawie, Al Jerozolimskie 99 lok 32, 02-001 Warszawa, NIP
5252355248, Regon 140437850, KRS 0000426530 (Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy KRS), kapitał zakładowy 100.000 zł.
iExpert.pl SA jest agentem ubezpieczeniowym działającym na podstawie Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z dnia 16 lipca 2003 r.)
wykonującymi czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń w zakresie tego samego działu ubezpieczeń w rozumieniu Art.11 ust.2 cytowanej ustawy.
Wyrażam zgodę na umieszczenie danych osobowych podanych w tym wniosku w bazie danych iExpert.pl SA oraz ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu prezentacji warunków ubezpieczeń obsługiwanych przez iExpert.pl
Data sporządzenia deklaracji: ___________________________
Podpis Ubezpieczonego (Przedsiębiorcy) _____________________________________________________
Strona 2 z 3
INSTRUKCJA DO DEKLARACJI
Zawarcie ubezpieczenia w 4 prostych krokach:
KROK 1 – skontaktuj się z nami
Nasz doradca pomoże obliczyć składkę i wyjaśni wszelkie wątpliwości.
Paweł Kwiatkowski
kom.: 882 101 595
tel.: 22 100 26 27
tel.: 22 646 42 42
e-mail: [email protected]
KROK 2 – wypełnij wniosek
pobierz deklarację, wydrukuj, wypełnij i wyślij do nas e-mailem lub faksem
email: [email protected]
fax: 22 100 26 26
KROK 3 – odeślij polisę
Po otrzymaniu deklaracji, wystawiamy polisę i wysyłamy ją pocztą, gotową do podpisania. Podpisaną
kopię polisy i oryginał deklaracji należy odesłać do nas.
KROK 4 – opłać składkę
Zadeklarowaną składkę należy wpłacić najpóźniej do 10 dni od daty wystawienia polisy. W tytule
przelewu prosimy o podanie numeru polisy.
Konto do zapłaty składki:
Bank BPH SA
84 1060 0076 0000 3310 0020 8533
iExpert.pl SA
Al. Jerozolimskie 99/32
02-001 Warszawa
Data i podpis:
Niewpisanie daty sporządzenia deklaracji lub niepodpisanie deklaracji powoduje, że jest ona nieważna.
Data musi być prawdziwa i musi przypadać każdorazowo na dziś.
Strona 3 z 3