karta zgłoszenia dziecka do świetlicy w roku szkolnym

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
W ROKU SZKOLNYM …………………………………
Nazwisko i imię………………………………………….………………………………………….Klasa……………..
Data urodzenia…………………………………………..….Tel. domowy………………………………………………
Adres zamieszkania……………..………………………………………………………………………………………..
MATKA (OPIEKUN PRAWNY)
……………………………………………………
OJCIEC (OPIEKUN PRAWNY)
…………………………………………………………..
(nazwisko i imię)
(nazwisko i imię)
Telefon kom………………………………..........
Telefon kom……………………………………………..
……………………………………………………
………………………………………………………….
(miejsce pracy)
(miejsce pracy)
…………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………..
………………………………………………………......
(godziny pracy)
(telefon)
Pieczęć zakładu pracy
(godziny pracy)
(telefon)
Pieczęć zakładu pracy
1. Dziecko może samodzielnie wracać do domu:
w dniach…………………………………………………………………………………………………………
o godzinie……………………………………………………………………………………………………….
po lekcjach………………………………………………………………………………………………………
W przypadku samodzielnego powrotu córki/syna do domu ponoszę za dziecko pełną odpowiedzialność.
2. Dziecko będzie odbierane przez osoby niżej wymienione (poza rodzicami) - podać imię i nazwisko oraz
stopień pokrewieństwa
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie informuję, iż od momentu odebrania dziecka ze szkoły przez wyżej wymienione osoby, biorę
na siebie pełną odpowiedzialność za dziecko.
3.
Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka (choroby, alergie, itp.)
Czy dziecko choruje przewlekle (jeśli tak, proszę wymienić chorobę) ?..............................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy dziecko przyjmuje jakieś leki (jeśli tak, proszę wymienić) ?.........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………….
W nagłych przypadkach dzwonić do:
…………………………………………………………………………….……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Wychowawcy świetlicy nie podają dziecku żadnych leków !
Zobowiązuję się do:
zapoznania z regulaminem świetlicy
współdziałania z wychowawcami świetlicy w sprawach dotyczących mojego dziecka
punktualnego odbierania dziecka ze świetlicy
telefonicznego powiadomienia wychowawcy w razie ewentualnego spóźnienia (nr tel. 12 422 58 66 wew. 25)
odpowiedzialności materialnej za rzeczy zniszczone przez moje dziecko
Przyjmuję do wiadomości że:
w przypadku nieodebrania dziecka ze świetlicy do godz. 17:15 świetlica nie zapewnia dziecku opieki
bez pisemnego oświadczenia rodzica/opiekuna prawnego uczeń nie może samodzielnie opuścić szkoły
wychowawcy świetlicy nie ponoszą odpowiedzialności za przyniesione i pozostawione w świetlicy
przedmioty osobiste uczniów, np. pieniądze, zabawki, telefony komórkowe, urządzenia typu MP3, PSP, itp.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojej córki/mojego syna zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
……………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………………………………………..
czytelny podpis rodziców/opiekunów
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie świetlicy szkolnej przez moje dziecko
……………………………………………………………………………………………………….…
(imię i nazwisko dziecka)
Ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas samodzielnego powrotu
do domu.
……….…………………………………………………………
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że moje dziecko
…………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko dziecka)
w czasie pobytu w świetlicy może wychodzić samodzielnie do czytelni w bibliotece szkolnej i na zajęcia
dodatkowe zorganizowane na terenie szkoły (języki obce, balet, itp.).
………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)