Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

„Franek i Jola chodzą do przedszkola”
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Decyzję komisji wpisują jej członkowie.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PROJEKTU „FRANEK I JOLA CHODZĄ DO PRZEDSZKOLA”
NA ROK SZKOLNY 2013/2014*
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
1. W RAMACH PRZEDSZKOLA W JANÓWKU PIERWSZYM DO ODDZIAŁU
PRZEDSZKOLNEGO ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W SZKOLE PODSTAWOWEJ W OLSZEWNICY
STAREJ (ul. Warszawska 40, Olszewnica Stara)
2. DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO Nr 1 w WIELISZEWIE
(ul. Modlińska 1, Wieliszew)
* - proszę zaznaczyć kółkiem wybrane przez Państwa przedszkole
I. DANE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka
……………………...……………………..…………………………………….....................................
Data i miejsce urodzenia
…………..…………..……………..……………PESEL……………...…..…......................................
Adres zamieszkania dziecka:
…………………………………………………………gmina.............................................................
Adres zameldowania dziecka
…………………………………………………………gmina.............................................................
Szkołą rejonową dla dziecka jest
..………...………………………………………………………………………………………………….
(Numer i adres Szkoły Podstawowej. Wypełniają rodzice dzieci 5 I 6 letnich)
Dziecko będzie przebywać w przedszkolu:
razem
Godz. bezpłatne (do realizacji
podstawy programowej
od 8.00 do 13.00 )
Płatne , po
godz.
13.00
i będzie korzystało z posiłków ………… (podać ilość)
Gmina Wieliszew, ul. Modlińska 1, 05-135 Wieliszew
NIP: 536-17-58-264 REGON: 013270577
Biuro Projektu – Urząd Gminy Wieliszew pok. nr 104
tel. (22) 782 18 81 fax. (22) 782 27 22
e-mail: [email protected]
Strona
1
od godz. – do godz.
„Franek i Jola chodzą do przedszkola”
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
II. INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU (wpisać TAK lub NIE)
Dziecko z rodziny pełnej
Dziecko rodzica/ opiekuna samotnie je wychowującego
Dziecko z rodziny wielodzietnej (3 dzieci i więcej)
Dziecko z rodziny korzystającej ze świadczeń Opieki Społecznej
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych
Dziecko w rodzinie zastępczej
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
Czy dziecko jest pod opieką poradni specjalistycznej? - jeśli tak, to jakiej?
.……………………………………………………………………………...……………………………
………………….............................................................................................................................
Czy dziecko jest uczulone np. na jakieś pokarmy – jeżeli tak, to jakie?
.…………………………………………………………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………………………...
III. DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
Dane matki/ prawnej opiekunki:
Imię i nazwisko:………………………………………….........tel. kontaktowy ……………….........
Adres zamieszkania:
……………………………………………………………………………………...................................
Dane ojca/prawnego opiekuna:
Imię i nazwisko:…………………………………………...…tel. kontaktowy ……………………….
Adres zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………..
IV. OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW O ZATRUDNIENIU:
2
ojciec/prawny opiekun
Pieczątka zakładu pracy - telefon
Strona
matka/prawna opiekunka
Pieczątka zakładu pracy - telefon
Gmina Wieliszew, ul. Modlińska 1, 05-135 Wieliszew
NIP: 536-17-58-264 REGON: 013270577
Biuro Projektu – Urząd Gminy Wieliszew pok. nr 104
tel. (22) 782 18 81 fax. (22) 782 27 22
e-mail: [email protected]
„Franek i Jola chodzą do przedszkola”
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
V. I INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH I OŚWIADCZENIA
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., (Dz.U. Nr 133 poz. 883
z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego
dziecka dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości
projektu „Franek i Jola chodzą do przedszkola”, realizowanego przez Gminę Wieliszew
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zostałem(am) poinformowany(a)
o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu danych osobowych mojego
dziecka wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia.
W związku z udziałem mojego dziecka w projekcie pn.: „Franek i Jola chodzą do
przedszkola” realizowanego przez Gminę Wieliszew, zwanego dalej „Projektem”,
współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Spójności w ramach Działania 9.1
Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych
świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszenie nierówności w stopniu
upowszechnienia
edukacji
przedszkolnej,
wyrażam
zgodę
do
nieodpłatnego
rozpowszechniania imienia i nazwiska mojego dziecka, wizerunku (zdjęć), wywiadów i nagrań
w materiałach informacyjno-promocyjnych, służących promocji Projektu, przygotowywanych
przez podmioty nadzorujące i realizujące Projekt i nie będę z tego tytułu wnosił żadnych
roszczeń.
Gmina Wieliszew, ul. Modlińska 1, 05-135 Wieliszew
NIP: 536-17-58-264 REGON: 013270577
Biuro Projektu – Urząd Gminy Wieliszew pok. nr 104
tel. (22) 782 18 81 fax. (22) 782 27 22
e-mail: [email protected]
Strona
Oświadczam, że:
1. Przyjmuję do wiadomości, iż administratorem tak zebranych danych osobowych jest
Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Ministerstwo Rozwoju regionalnego,
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa.
2. Dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom
wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Franek i Jola chodzą do
przedszkola”, rekrutacji, ewaluacji, kontroli, monitoringu, sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
3. Zapoznawałam(em) się z informacja dotyczącą zbierania i przetwarzania danych
osobowych mojego dziecka oraz wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych
osobowych mojego dziecka w zakresie realizacji projektu.
4. Moje dziecko nie uczestniczyło wcześniej w edukacji przedszkolnej.
5. Dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadom(a)
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 K.K. za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy. Zobowiązuję się do informowania dyrektora przedszkola
i Koordynatora projektu o każdorazowej zmianie powyższych danych.
3
Zgoda, o której mowa nie jest ograniczona czasowo i terytorialnie oraz obejmuje wszelkie
formy publikacji, w szczególności: w plakatach, ulotkach, broszurach, folderach, spotach
radiowo-telewizyjnych, reklamie w gazetach i czasopismach, reklamie w Internecie itp.
„Franek i Jola chodzą do przedszkola”
projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r.,
Nr 133) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań
wychowawczo – dydaktycznych przedszkola.
Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania
czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub
nieprawdziwe. Dane zebrane w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola są zbierane,
przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa.
………………….……………....….…………………..……..…………………………………………..
data
podpis matki (opiekunki)
podpis ojca (opiekuna)
VI. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW
Zobowiązuję się do :
1. Przestrzegania Statutu i regulaminów przedszkola,
2. Regularnego uiszczania opłat za przedszkole zgodnie z zawartą między dyrektorem
przedszkola a rodzicami/prawnymi opiekunami dziecka umową cywilno-prawną,
3. Przyprowadzania do przedszkola tylko dziecka zdrowego,
4. Uczestniczenia w zebraniach i zajęciach dla rodziców.
.….…………..................................................................................................................................
data
podpis ojca (opiekuna)
podpis matki (opiekunki)
UWAGA!
1. Złożenie Karty Zgłoszenia Dziecka nie jest jednoznaczne z przyjęciem dziecka do
projektu „Franek i Jola chodzą do przedszkola”
2. Dzieci zakwalifikowane do udziału w projekcie, zostaną przyjęte do wybranego przez
rodziców przedszkola, w przypadku podpisania umowy na dofinansowanie projektu
pn. „Franek i Jola chodzą do przedszkola”.
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ………………………………………….…..………
1. Zakwalifikowała w/w dziecko do przedszkola od dnia.………………..............................
2. Nie zakwalifikowała w/w dziecka z powodu:
…………………………………………..………………………………………………………
Podpis przewodniczącego Komisji:
Strona
4
Podpisy członków Komisji:
1. ………………………………....
2. …………………………………
3. ………………………………....
4...................................................
Gmina Wieliszew, ul. Modlińska 1, 05-135 Wieliszew
NIP: 536-17-58-264 REGON: 013270577
Biuro Projektu – Urząd Gminy Wieliszew pok. nr 104
tel. (22) 782 18 81 fax. (22) 782 27 22
e-mail: [email protected]