Umowa - Home.pl
Transkrypt
Umowa - Home.pl
UMOWA nr …………….. zawarta w Szczecinie w dniu .................................. pomiędzy: Stowarzyszeniem Rodziców Dzieci Chorych na Białaczkę i Inne Choroby Nowotworowe z siedzibą w Szczecinie, ul Unii Lubelskiej 1, 71-344 Szczecin KRS 120305, NIP 852–11–79–253 reprezentowanym przez: Przewodniczącą - Marzennę Górską lub Wiceprzewodniczącą Urszulę Szubińską zwanym dalej Stowarzyszeniem, a …..…………………………………..………………………………………………………… zamieszkałymi w ………………….……..… ul.………………………………….. nr………, nr dowodu osobistego …………………… tel……………………………………………..…. e-mail: …………………………………………………..……… zwanymi dalej Rodzicami. §1 1. Umowa dotyczy zbierania pieniędzy na ponadstandardowe, nie refundowane przez NFZ, badania, leczenie i rehabilitację dziecka ……………………….…………………………… będącego pod opieką Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej SPSK 1 w Szczecinie przy ul. Unii Lubelskiej 1 – Oddział Św. Mikołaja lub innej jednostki medycznej świadczącej leczenie uzupełniające. 2. Rodzice oświadczają, że znajdują się w sytuacji materialnej wymagającej wsparcia zewnętrznego w celu umożliwienia pełnej diagnostyki, leczenia i rehabilitacji swojego dziecka w zakresie niezbędnym do leczenia jego choroby nowotworowej, a których nie pokrywa NFZ. 3. Strony ustalają, że koszty standardowego badania, leczenia i rehabilitacji dziecka pokrywane przez NFZ, za pośrednictwem szpitala lub bezpośrednio, nie będą finansowane z pieniędzy zebranych w wyniku realizacji umowy. 4. Na rzecz danego dziecka może być zawarta tylko jedna umowa. 5. Stroną umowy mogą być rodzice lub rodzic lub opiekunowie prawni dziecka, zwani dalej Rodzicami. 6. Wszelkie zbiórki pieniędzy oraz ponadstandardowe badania, leczenie i rehabilitacja dziecka przeprowadzane są na wyłączną odpowiedzialność Rodziców, którzy zobowiązuję się dokonywać ich zgodnie z obowiązującymi przepisami. 7. Stowarzyszenie nie ponosi odpowiedzialności za żadne działania Rodziców. §2 Stowarzyszenie oświadcza, że dysponuje kontem bankowym w Banku PEKAO S.A. II Oddział w Szczecinie - nr 25 1240 3927 1111 0000 4100 0269, za pośrednictwem którego dokonywane są zbiórki pieniędzy oraz wszelkie rozliczenia. §3 1. Stowarzyszenie udostępni Rodzicom konto bankowe, o którym mowa w §2, w celu gromadzenia pieniędzy na pokrycie kosztów potrzeb związanych z ponadstandardowymi badaniami, leczeniem i rehabilitacją dziecka. 2. Gromadzenie pieniędzy odbywać się będzie przez, powodowane dzięki staraniu Rodziców, wpłaty dokonywane na konto bankowe wskazane w §2. 1 3. W celu wydzielenia wpłat na rzecz dziecka wskazanego w §1 ust 1 muszą być one wpłacane na konto każdorazowo z dopiskiem ……………………………..…..………….. . 4. Gromadzenie pieniędzy oraz wnioski Rodziców o przyznanie i rozliczenie pomocy finansowej mogą dotyczyć wyłącznie dziecka wskazanego w §1 ust 1. 5. §4 1. Rodzice zobowiązują się wykorzystywać zebrane pieniądze wyłącznie na pokrycie niezbędnych kosztów potrzeb związanych z ponadstandardowymi badaniami, leczeniem i rehabilitacją dziecka wskazanego w §1 ust. 1 oraz związanych z tym innych niezbędnych wydatków w tym kosztów, w związku z leczeniem dziecka, pobytu jednego z Rodziców w pokojach gościnnych przy Oddziale Św. Mikołaja przy PSK1 w Szczecinie lub innym hotelu w przypadku wyjazdów poza Szczecin. 2. Wykaz refundowanych przez Stowarzyszenie wydatków ponoszonych przez Rodziców dzieci chorych lub będących w okresie rehabilitacji stanowi załącznik nr 1 . §5 1. Stowarzyszenie będzie pokrywać wydatki poniesione przez rodziców na pokrycie kosztów, o których mowa w §4, refinansując je na postawie przekazanych faktur, rachunków, biletów lub zestawienia przejazdów samochodowych, wg wzorów rozliczeń stanowiących załączniki nr 2 i 3. 2. Wszelkie rachunki i faktury przedstawiane do refundacji muszą być wystawione na osobę Rodzica będącego stroną niniejszej umowy. 3. Wszelkie zwroty kosztów dokonywane będą na zasadzie refundacji w formie przelewów na konto wskazane przez Rodziców. 4. Rodzice deklarują, że dysponują kontem nr ………………………………………………… i upoważniają Stowarzyszenie do przelewna zatwierdzonych kwot refundacji na to konto. 5. W uzasadnionych przepadkach, wyjątkowo możliwe jest wypłacenie pieniędzy w gotówce lub na zasadzie zaliczki. Decyzję w taj sprawie podejmuje Zarząd Stowarzyszenia na podstawie indywidualnego wystąpienia Rodzica. §6 Pieniądze zgromadzone na koncie, o którym mowa w §2, których nie można będzie wykorzystać na pokrycie kosztów potrzeb związanych z ponadstandardowymi badaniami, leczeniem i rehabilitacją dziecka wskazanego przez Rodziców w §1 ust.1, nie podlegają zwrotowi i będą wykorzystane na pokrycie kosztów związanych z ponadstandardowymi badaniami, leczeniem i rehabilitacją innych dzieci będących pacjentami Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej SPSK 1 w Szczecinie przy ul. Unii Lubelskiej 1 – Oddział Św. Mikołaja. §7 1. Rodzice wyrażają zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie danych osobowych swoich oraz dziecka do celów związanych z realizacją statutowych celów Stowarzyszenia. 2. Stowarzyszenie oświadcza, że nie będzie używało tych danych do innych celów ani przekazywało ich innym osobom lub instytucjom. 2 §8 1. Każda ze stron ma prawo do wypowiedzenia umowy bez podawania przyczyn, z zachowaniem okresu wypowiedzenia, który w przypadku złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu przez rodziców wynosi dwa tygodnie, a w przypadku złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu przez Stowarzyszenie wynosi jeden miesiąc. 2. Stowarzyszenie ma prawo do wypowiedzenia umowy w trybie natychmiastowym w przypadku wydatkowania przez rodziców zebranych pieniędzy na cele inne niż określone w załączniku nr 1 do umowy bądź nierozliczenia otrzymanej zaliczki na warunkach określonych w decyzji, o której mowa w §5 ust.5. 3. W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w §8 ust.1, Strony rozliczą zebrane pieniądze, w sposób określony w §5 umowy. Przy czym rozliczne zostaną wyłącznie wydatki poniesione przez rodzica do dnia złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu. Nierozliczone do upływu okresu wypowiedzenia środki zgromadzone na koncie, o którym mowa w §2, zostaną przez Stowarzyszenie przeznaczone na realizację celów statutowych Stowarzyszenia. 4. W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w §8 ust.2, środki zgromadzone na koncie, o którym mowa w §2 zostaną przez Stowarzyszenie przeznaczone na realizację celów statutowych Stowarzyszenia, bez możliwości ich rozliczenia przez rodziców. §9 1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W przypadku naruszenia zasad niniejszej umowy Zarząd Stowarzyszenia ma prawo odmówić refinansowania wnioskowanych wydatków, w szczególności gdy zachodzi uzasadnione przypuszczenie zawyżania lub ponoszenia nieuzasadnionych wydatków lub w sytuacji sprzeciwu lekarza prowadzącego na stosowanie leków bądź zabiegów, o których sfinansowanie ubiegają się Rodzice. §10 1. Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego. 2. Wszelkie spory wynikłe w związku z wykonywaniem niniejszej umowy rozstrzygane będą polubownie lub przez właściwy rzeczowo Sąd w Szczecinie. §11 Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Stowarzyszenie …………………………………… Rodzice ……………………………… 3