FORUM SA

ANEKS NR 3
z dnia 1 lipca 2016 r.
do Dokumentu Inwestycyjnego
opublikowanego w dniu 13 czerwca 2016 r.
FORUM SA
z siedzibą w Warszawie
Niniejszy Aneks został sporządzony w związku z uchwałą Zarządu Spółki z dnia 1 lipca 2016 r., zmieniającą
terminy subskrypcji akcji zwykłych imiennych serii L.
Na str. 22 w pkt.7 Rozdziału II Tabela otrzymuje nową, następującą treść:
Terminy otwarcia i zamknięcia subskrypcji lub sprzedaży
13 czerwca 2016 r.
Udostępnienie Dokumentu Inwestycyjnego
13 czerwca 2016 r.
Otwarcie publicznej subskrypcji Akcji Oferowanych. Rozpoczęcie przyjmowania
zapisów na Akcje Oferowane
13 czerwca 2016 r. – 11
Okres przyjmowania zapisów na Akcje Oferowane
lipca 2016 r.
11 lipca 2016 r.
Zakończenie przyjmowania zapisów na Akcje
15 lipca 2016 r.
Przydział Akcji Oferowanych i zamknięcie publicznej subskrypcji Akcji
Oferowanych
Na str. 89 pkt.3 Rozdziału V Załączniki otrzymuje nową, następującą treść:
FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE SERII L SPÓŁKI FORUM SPÓŁKA AKCYJNA
Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe imienne Serii L FORUM SA z siedzibą w Warszawie o wartości nominalnej 10,00 zł (dziesięć złotych) każda. Akcje
Serii L emitowane są na mocy Uchwały Nr 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki Forum SA z dnia 7 marca 2016 r. Akcje Serii L przeznaczone są do
objęcia na warunkach określonych w Dokumencie Inwestycyjnym sporządzonym w związku z ofertą publiczną Akcji Spółki i niniejszym formularzu.
1.
Imię i nazwisko lub nazwa (firma) osoby prawnej: __________________________________________________________________________________________________
2.
Miejsce zamieszkania / Siedziba: ________________________________________________________________________________________________________________
3.
Adres do korespondencji: ______________________________________________________________________________________________________________________
4.
Numer telefonu kontaktowego i/lub adresu e-mail: __________________________________________________________________________________________________
5.
PESEL / REGON lub inny numer identyfikacyjny: ___________________________________________________________________________________________________
6.
Nr dowodu osobistego / paszportu: ______________________________________________________________________________________________________________
7.
Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej / dane pełnomocnika działającego w imieniu osoby fizycznej (pkt 1-5 niniejszego formularza): ________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Rezydent
 Nierezydent
8.
Status dewizowy*:
9.
Liczba Akcji objętych zapisem (nie więcej niż 3500 szt. akcji): _______________________________________________________________________________________
(słownie: __________________________________________________________________________________________________________________________________ _
10.
Cena emisyjna jednej Akcji Serii L: 60, 00 zł (słownie: sześćdziesiąt złotych)
11.
Kwota wpłaty na Akcje: .__________________________.zł (słownie: _________________________________________________________________________________ )
12.
Forma zwrotu wpłaty w razie nieprzydzielenia akcji lub niedojścia emisji do skutku:
przelewem na rachunek bankowy o numerze: _____________________________________________________________________________________________________
prowadzony przez: __________________________________________________________________________________________________________________________
Minimalna liczba Akcji serii L objęta zapisem subskrypcyjnym wynosi 10 Akcji. Maksymalna liczba Akcji serii L objęta zapisem subskrypcyjnym wynosi 3500 Akcji. Zapis (lub
łączne zapisy jednego Subskrybenta) opiewające na liczbę Akcji serii L większą niż 3500 Akcji będą traktowane jako zapis na 3500 Akcji serii L. Formularz zapisu na Akcje serii L
dostępny jest na stronie internetowej Spółki pod adresem: www.gpcodziennie.pl.
Zapisy subskrypcyjne na Akcje serii L należy składać w terminie od dnia 13 czerwca 2016 roku do dnia 11 lipca 2016.
Zapisy subskrypcyjne na Akcje serii L należy składać w Spółce drogą korespondencyjną. Subskrybent przesyła na adres: 02-056 Warszawa, ul. Filtrowa 63 lok. 43, trzy
wypełnione i podpisane, jednobrzmiące egzemplarze formularza zapisu. Warunkiem skutecznego złożenia zapisu na Akcje serii L Spółki jest jego opłacenie w kwocie wynikającej
z iloczynu liczby Akcji serii L, na jaką składany jest zapis i ich Ceny Emisyjnej. Wpłaty na Akcje serii L Spółki są dokonywane przelewem lub wpłatą w banku na wydzielony
rachunek Spółki, prowadzony przez bank Pekao SA o numerze: 30 1240 5918 1111 0010 4077 9994. Wpłata na Akcje serii L musi być dokonana najpóźniej w ostatnim dniu
przyjmowania zapisów, tj. najpóźniej w dniu 11 lipca 2016 r. W tytule przelewu należy wskazać: imię i nazwisko, numer PESEL i adnotację „Wpłata na Akcje serii L Spółki
FORUM SA”.
Konsekwencją niepełnego lub nieprawidłowego określenia danych dotyczących Subskrybenta może być zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek
odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi Subskrybent.
Rezydentami w rozumieniu ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. Prawo dewizowe (tj. Dz.U. z 2012 r., poz. 826) są osoby fizyczne mające miejsce zamieszkania w kraju oraz osoby
prawne mające siedzibę w kraju, a także inne podmioty mające siedzibę w kraju, posiadające zdolność zaciągania zobowiązań i nabywania praw we własnym imieniu;
rezydentami są również znajdujące się w kraju oddziały, przedstawicielstwa i przedsiębiorstwa utworzone przez nierezydentów oraz inne podmioty wskazane w Art. 2 ust. 1 pkt 1b
ustawy Prawo dewizowe.
Nierezydentami w rozumieniu ustawy Prawo dewizowe są osoby fizyczne mające miejsce zamieszkania za granicą oraz osoby prawne mające siedzibę za granicą, a także inne
podmioty mające siedzibę za granicą, posiadające zdolność zaciągania zobowiązań i nabywania praw we własnym imieniu; nierezydentami są również znajdujące się za granicą
oddziały, przedstawicielstwa i przedsiębiorstwa utworzone przez rezydentów oraz inne podmioty wskazane w Art. 2 ust. 1 pkt 2b ustawy Prawo dewizowe.
Oświadczenie Subskrybenta: Ja niżej podpisany, oświadczam, że:

zapoznałem się z brzmieniem Statutu Spółki FORUM SA i akceptuję jego treść,

zapoznałem się z treścią Dokumentu Inwestycyjnego FORUM SA i akceptuję warunki Oferty Publicznej Akcji Spółki Forum SA,

zgadzam się na przydzielenie Akcji serii L Spółki Forum SA zgodnie z zasadami przydziału zawartymi w Dokumencie Inwestycyjnym,

wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Spółki Forum SA,

przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały
podane dobrowolnie,

wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym zapisem na Akcje Spółki Forum SA
przez Emitenta, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Spółki Forum SA oraz, że upoważniam ten podmiot do otrzymania tych informacji.
_________________________________________________
______________________________________________________________
Data i podpis Subskrybenta
Data przyjęcia zapisu, pieczęć adresowa Emitenta oraz podpis przyjmującego zapis
* właściwe pole odznaczyć X
Inwestorzy przed podjęciem decyzji inwestycyjnych o objęciu akcji Emitenta powinni zapoznać się z treścią Dokumentu Inwestycyjnego Emitenta, w szczególności z warunkami
Oferty Publicznej oraz ryzykami związanymi z inwestowaniem w akcje Emitenta, wskazanymi w rozdziale „Czynniki ryzyka” . Na potrzeby niniejszej oferty nie jes t konieczne
sporządzenie prospektu emisyjnego zatwierdzanego przez Komisję Nadzoru Finansowego, ani nie jest konieczne sporządzanie Memorandum Informacyjnego.