Oświadczenie Poręczyciela - Powiatowy Urząd Pracy w Bolesławcu

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
Imię i nazwisko
Nazwisko rodowe
PESEL
Dokument potwierdzający tożsamość:
Nr telefonu
Adres
zameldowania
Adres
zamieszkania
Adres do
korespondencji
dowód osobisty
paszport
ulica/miejscowość, nr domu i lokalu, kod pocztowy, poczta
ulica/miejscowość, nr domu i lokalu, kod pocztowy, poczta
Seria i nr: ………………………………….
Wydany przez:
………………………………………………….
ulica/miejscowość, nr domu i lokalu, kod pocztowy, poczta
Imię ojca
Data ważności: ….……………………..
Imię matki
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, co następuje:
I. OSIĄGAM DOCHODY Z TYTUŁU:
1. zatrudnienia: TAK
NIE
, na postawie umowy o pracę zawartej na czas:
nieokreślony od dnia …………………………………..
określony od dnia ……………………………….. do dnia ……………………………….
w ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa pracodawcy i adres zakładu pracy)
na stanowisku …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Średnie miesięczne wynagrodzenie z ostatnich 3 miesięcy wynosi: ……………………. zł brutto, …..………..…….. zł netto.
Jestem
, nie jestem
2. emerytury: TAK
w okresie wypowiedzenia, zakład pracy jest
NIE
nie jest
w stanie likwidacji lub upadłości.
, przyznanej od dnia …………………………., która wynosi ………………. zł brutto, ….……..…….. zł
netto miesięcznie.
3. renty: TAK
NIE
, przyznanej na stałe
, czas określony
od dnia ……………………….. do dnia ………………………..,
która wynosi ……………………… zł brutto, ……………………… zł netto miesięcznie.
4. prowadzonej działalności gospodarczej: TAK
NIE
:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i adres firmy, NIP, REGON)
z której średni miesięczny dochód (średnia za 3 ostatnie miesiące) wynosi ………………. zł brutto, ….……..…….. zł netto.
Firma jest
, nie jest
w stanie likwidacji lub upadłości.
Posiadam
, nie posiadam
zadłużenia wobec ZUS lub urzędu skarbowego.
5. innych źródeł dochodu: TAK
NIE
Źródło dochodu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kwota dochodu brutto ……………………. zł, netto ……………………. miesięcznie.
II. Posiadam
, nie posiadam
(i mój współmałżonek) zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty
zadłużenia wynosi ……………………… zł.
III. Jestem
, nie jestem
obciążony/a (i mój współmałżonek) sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi.
Strona 1 z 2
IV. Stan cywilny oświadczającego:
panna/kawaler
V. Pozostaję
mężatka/żonaty
, nie pozostaję
rozwiedziona/rozwiedziony
wdowa/wdowiec
we wspólności majątkowej małżeńskiej (w przypadku rozdzielności majątkowej do
niniejszego oświadczenia należy dołączyć dokument potwierdzający ten fakt).
VI. Jestem
, nie jestem
stroną ani też poręczycielem czynnych umów o jednorazowe środki na podjęcie działalności
gospodarczej lub refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy.
Wyrażam zgodę na weryfikację przez Powiatowy Urząd Pracy w Bolesławcu danych zawartych w niniejszym
oświadczeniu na każdym etapie prowadzenia sprawy.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej
z art. 233 Kodeksu Karnego.
Data złożenia oświadczenia
Czytelny podpis poręczyciela
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA (jeżeli dotyczy)
Imię i nazwisko
Nazwisko rodowe
PESEL
Adres
zameldowania
Adres
zamieszkania
Adres do
korespondencji
Dokument potwierdzający tożsamość:
Nr telefonu
dowód osobisty
paszport
ulica/miejscowość, nr domu i lokalu, kod pocztowy, poczta
ulica/miejscowość, nr domu i lokalu, kod pocztowy, poczta
Seria i nr: ………………………………….
Wydany przez:
………………………………………………….
ulica/miejscowość, nr domu i lokalu, kod pocztowy, poczta
Imię ojca
Oświadczam, że wyrażam zgodę
Data ważności: ….……………………..
Imię matki
, nie wyrażam zgody
na udzielenie przez mojego współmałżonka poręczenia
za zobowiązanie Pani/Pana ………………………………………………………………………………………………… z tytułu przyznania kwoty
……………………… złotych na:
podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej,
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy.
Data złożenia oświadczenia
Czytelny podpis współmałżonka poręczyciela
POUCZENIE:
ZAZNACZYĆ „X” WE WŁAŚCIWYM KWADRACIE
1. Oświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.
2. W treści oświadczenia nie dopuszcza się żadnych poprawek za wyjątkiem skreśleń parafowanych podpisem.
Strona 2 z 2