FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ W KIERUNKU

Wypełnia CBDNA
NZOZ Laboratorium Genetyki Medycznej CB DNA
NR ZLECENIA:
ul. Mickiewicza 31, pok 19, 60-835 Poznań
tel. 61 646 85 85, fax 61 623 25 26
e-mail: [email protected]
Data i godzina
przyjęcia materiału:
zał. Nr 6 do P1, wer. 1
FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ W KIERUNKU IDENTYFIKACJI OSOBNICZEJ
o BADANIE NA ZLECENIE PRYWATNE (DANE PŁATNIKA):
DANE KONTRAHENTA (NIE DOTYCZY BADAŃ PRYWATNYCH)
Imię:
Nazwa kontrahenta:
Nazwisko:
Numer kontrahenta:
Adres zamieszkania:
Telefon:
Ulica:
Nr:
Kod pocztowy:
Ulica:
Miejscowość:
Kobieta o
PESEL:
Nr:
Kod:
Miejscowość:
Pieczęć jednostki zlecającej
Mężczyzna o
Data urodzenia:
Telefon:
E-mail:
Data
Podpis
o BADANIE NA ZLECENIE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI
Nazwa sądu/prokuratury:
Adres:
Numer sprawy/sygnatura akt:
Ulica:
Telefon kontaktowy:
Kod pocztowy:
Nr:
Miejscowość:
Wypełnienie powyższych pól jest warunkiem koniecznym do przyjęcia zlecenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21. 01. 2009 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz.
U. 2009 r. Nr 22, poz. 128 ze zm.) oraz wymaganiami normy ISO 9001:2008
MATERIAŁ DO BADAŃ
rodzaj materiału:
data i godzina pobrania:
imię i nazwisko pobierającego:
RODZAJ TESTU: (proszę wybrać jedno badanie)
o Test na ojcostwo (dziecko + domniemany ojciec) do celów prywatnych, badanie 21 markerów.
materiał domniemanego ojca:
materiał dziecka:
czas realizacji: (jeśli materiałem jest mikroślad, termin realizacji to 5,7 lub 14 dni)
o krew
o krew
o 10 dni (standard)
o 5 dni (dopłata 450 zł))
o 48 h (dopłata 950 zł))
o 14 dni (standard)
o 7 dni (dopłata 350 zł)
o 5 dni (dopłata 950 zł)
o wymaz
o mikroślad
o wymaz
o mikroślad
o Test na ojcostwo rozszerzony, 3 osoby (matka + dziecko + domniemany ojciec), do celów prywatnych, badanie 21 markerów
materiał matki:
materiał domniemanego
materiał dziecka:
ojca:
czas realizacji:
(jeśli materiałem jest mikroślad, termin realizacji to 5,7 lub 14 dni)
o krew
o krew
o 10 dni (standard)
o 5 dni (dopłata 350 zł)
o 48 h (dopłata 1000 zł)
o 14 dni ( standard)
o 7 dni (dopłata 500 zł)
o 5 dni (dopłata 1000 zł)
o mikroślad
o wymaz
o wymaz
o mikroślad
o krew
o wymaz
o mikroślad
o Profil genetyczny dla jednej osoby, ustalenie profilu genetycznego dla jednej osoby, 21 markerów
o Profil genetyczny dla jednej osoby, porównanie z wcześniejszymi wynikami badań, 21 markerów
o Test na ojcostwo do celów sądowych, dwie lub 3 osoby, z opinią biegłego sądowego, 21 markerów
o Profil genetyczny do celów sądowych dla jednej osoby, 21 markerów
o Dodatkowa osoba do testu na ojcostwo, powyżej dwóch do testu na ojcostwo i powyżej trzech do rozszerzonego testu na ojcostwo, 21 markerów
o Identyfikacja płci martwego płodu
o Badanie śladów krwi, obecność oraz identyfikacja gatunkowa krwi ludzkiej
o Badanie plam nasienia, ujawnienie obecności plam nasienia ludzkiego
o Rozszerzenie badania o dodatkowe 17 allelli chormosomu Y
Istotne dane kliniczne pacjenta/uwagi:
Kolorem czerwonym zaznaczono dane niezbędne do przyjęcia zlecenia!
Laboratorium zastrzega sobie prawo do ponownego pobrania materiału biologicznego, w sytuacjach, gdy nie jest możliwe wydanie informatywnego wyniku z
przyczyn niezależnych od laboratorium
Laboratorium zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych, wpływających na poszerzenie wiedzy z
zakresu zakażeń mikrobiologicznych. W przypadku nie wyrażania zgody, proszę zaznaczyć o
Oświadczenie
Jest mi znany typ zamawianego testu, jego warunki oraz cena.
Załączone próbki materiału biologicznego pochodzśce od osób pełnoletnich zostały pobrane za ich zgodą (nie dotyczy mikrośladów), a od osób niepełnoletnich
za wiedzą i zgodą ich prawnych opiekunów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wyników badań w zakresie niezbędnym do ich opracowania zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem świadczenia usług diagnostycznych na rzecz Klientów Centrum Badań DNA Sp. z o.o
Data i podpis pacjenta: ………………………………………….