4. Wniosek o wydanie warunków technicznych na dostawę wody

Kozienice, dnia .............................
.........................................................
…………………………………….
(Nazwa wnioskodawcy)
.........................................................
…………………………………….
(Adres)
.........................................................
(telefon)
KOZIENICKA GOSPODARKA KOMUNALNA Sp z o.o.
UL. PRZEMYSŁOWA 15
26-900 KOZIENICE
Proszę o wydanie warunków technicznych na dostawę wody zużywanej do celów
(inwentarskich, podlewania ogrodu)* na działce nr ....................................... będącej
moją własnością położonej przy ul. ....................................................................... w
…………………………………………………….
Zamierzam zużywać wodę na powyższe cele w okresie od kwietnia do września
(6 miesięcy).
Przewidywana ilość zużywanej wody na powyższe cele ……..m3/miesiąc.
...................................................
Podpis
* - niepotrzebne skreślić.