1 Załącznik nr 2 do regulaminu określającego kryteria rekrutacji na

1
Załącznik nr 2
do regulaminu określającego kryteria rekrutacji na szkolenia i kursy prowadzone w ramach
projektu „Nowa jakość usług w pięciu jednostkach samorządu terytorialnego”
Formularz zgłoszeniowy pracownika Jednostki Samorządu Terytorialnego do udziału
w projekcie „Nowa jakość usług w pięciu jednostkach samorządu terytorialnego”
Nazwa szkolenia/kursu:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
Termin szkolenia/kursu:……………………………………………………………………………
1.
3. Płeć
Imię (imiona)
2. Nazwisko
4. Wiek w
5. PESEL
dniu
wypełnienia
zgłoszenia
6. Miejsce urodzenia
(miejscowość i województwo)
7. Adres zamieszkania:
ulica
kod pocztowy
8. Telefon domowy
nr domu/lokalu
miejscowość
Powiat/województwo
9. Telefon komórkowy
miasto/wieś*
10. Adres poczty elektronicznej
11. Wykształcenie
Podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne
Kierunek wykształcenia:
12. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną (tak/nie)
wyższe
(proszę podkreślić właściwe)
2
13. Nazwa pracodawcy, adres , telefon, e-mail, NIP, REGON
14. Zawód wykonywany
15. Zajmowane stanowisko
16. Okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy
Deklaruję udział w projekcie „Nowa jakość usług w pięciu jednostkach samorządu terytorialnego”.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych,
zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego oraz do celów związanych z
realizacją Projektu (zgodnie z Ustawą z dnia 28 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101
poz.926, ze zm.).
Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, związanych z realizacją Projektu.
Niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne z prawdą
................................................................................
(data i podpis pracownika)
Deklaruję wniesienie wkładu własnego w formie kosztów wynagrodzenia pracownika uczestniczącego w
szkoleniu/kursie w czasie godzin pracy.
................................................................................
(data i podpis pracodawcy)