Deklaracja dochodu

Kościerzyna, dnia .............................
.........................................................
( Imię i Nazwisko składającego deklarację )
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
osoby fizycznej i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania
lokalu mieszkalnego nr ……...... przy ul. ………………………………………………………….. w Kościerzynie
za okres :
01 stycznia 2014 r.
od
31 grudnia 2014 r.
do
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i Nazwisko
..................................................................
data urodzenia ……....................................
(wnioskodawca)
2. Imię i Nazwisko
......................................................................................................................................................
data urodzenia
3. Imię i Nazwisko
stopień pokrewieństwa
...........................................
..............................................................
......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa
data urodzenia ...........................................
4. Imię i Nazwisko
..............................................................
......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa
data urodzenia ...........................................
5. Imię i Nazwisko
..............................................................
......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa
data urodzenia ...........................................
6. Imię i Nazwisko
..............................................................
......................................................................................................................................................
stopień pokrewieństwa
data urodzenia ...........................................
..............................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków
mojego gospodarstwa domowego wynosiły:
Lp.1)
Imię i Nazwisko
Miejsca pracy - nauki
Źródła2)
dochodu
Wysokość dochodu w zł
1
2
3
4
5
Razem dochody gospodarstwa domowego
od 1.I.2014 do 31.XII.2014
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego miesięcznie wynosi
................................................ zł
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na podstawie których
zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o
odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych w deklaracji.
....................................................
(data, podpis osoby deklarującej)
Objaśnienia:
1)
podać liczbę porządkową osób zamieszczonych przed tabelą
2)
wymienić oddzielnie każde źródło dochodu
Pojęcie dochodu :
-
Za dochód, uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu
składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w
przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania
przychodu.
-
Za dochód uważamy również : zasiłki chorobowe, zasiłek rodzinny, dodatek pielęgnacyjny, zasiłek stały z
OPS, pomoc pieniężną dla rodzin zastępczych z PCPR, alimenty, praca dorywcza, wynagrodzenie
uczniowskie.
Do dochodu nie wlicza się :
-
-
świadczeń pomocy materialnej dla uczniów
dodatków dla sierot zupełnych,
jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka,
dodatku z tytułu urodzenia dziecka,
pomocy w zakresie dożywiania,
zasiłków pielęgnacyjnych,
zasiłków okresowych z pomocy społecznej,
jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku
mieszkaniowego,
Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i
przeciętnego dochodu za 1 ha przeliczeniowego ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego ( art.3 ust.4 ).
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z przepisami
Ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póź. zmianami) dla potrzeb
Kościerskiego TBS Sp. z o.o. w celach związanych z działalnością Spółki. Dane osobowe mogą być
udostępniane podmiotom uprawnionym przez przepisy prawa oraz na podstawie umów o powierzenie
przetwarzania osobom i instytucjom świadczącym usługi związane z działalnością prowadzoną przez Kościerskie
TBS Sp. z o.o. w Kościerzynie.
…………………………………………. .
(podpis osoby składającej oświadczenie)