Ankieta do pobrania (wersja )

Drogi Przedsiębiorco!
Serdecznie zapraszamy
do wypełnienia ankiety
i dziękujemy
za zaangażowanie się
w rozwój Gminy!
Urząd Gminy Łyse przystąpił do opracowania
„Planu Gospodarki Niskoemisyjnej”
Opracowany dokument pozwoli na zaplanowanie w najbliższych latach niezbędnych
działań służących ochronie powietrza i poprawy jego jakości. Działania te wpłyną
na możliwość pozyskania dotacji z Unii Europejskiej niezbędnych do działań związanych
z gospodarką proekologiczną: np. termomodernizacja budynków, poprawa węzłów
komunikacyjnych, wymiana kotłów u indywidualnych odbiorców a także nowe inwestycję
typu ścieżki rowerowe oraz wykorzystanie odnawialnych źródeł energii.
Państwa ankiety pozwolą opracować Plan Gospodarki Niskoemisyjnej z uwzględnieniem
realnych potrzeb przedsiębiorców.
Wypełnij Ankietę
Opracowaniem dokumentu zajmuje się firma „ANLUK Łukasz Kozikowski”
Wypełnione ankiety prosimy przekazywać do Urzędu Gminy Łyse do sekretariatu
lub na adres e-mailowy:
[email protected]
W razie jakichkolwiek pytań związanych z ankietą prosimy o kontakt:
z Urzędem Gminy Łyse tel. 29 772-50-03 lub z firmą ANLUK tel. 512 208 346.
PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ
ANKIETA DLA PRZEDSIĘBIORCÓW
INFORMACJE OGÓLNE
MIEJSCOWOŚĆ, ULICA
NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA
CZĘŚĆ OGÓLNA - BUDYNEK
ROK BUDOWY
POWIERZCHNIA OGRZEWANA BUDYNKU [m2]
RODZAJ STOLARKI OKIENNEJ I DZWIOWEJ (niepotrzebne skreślić)
STARE (powyżej 10 lat) / NOWE
TAK / NIE
OCIEPLENIE DACHU BUDYNKU
RODZAJ ZABUDOWY
MIESZKANIE W BUDYNKU WIELORODZINNYM
BLIŹNIAK / SZEREGOWY
WOLNOSTOJĄCY
MUROWANE
DREWNIANE
RODZAJ ŚCIAN ZEWNĘTRZNYCH
INNE (Jeżeli tak to jakie?) 
RODZAJ STOLARKI OKIENNEJ
ALUMINIOWE
PVC
DREWNIANE
INNE (Jeżeli tak to jakie?) 
RODZAJ ŹRÓDŁA CIEPŁA
KOTŁOWNIA
INNE (Jeżeli tak to jakie?) 
ROK MONTAŻU
MOC ŹRÓDŁA CIEPŁA (Np. kotła) w [kW]
RODZAJ PALIWA / ENERGII WYKORZYSTWANEJ DO OGRZEWANIA BUDYNKU
EKOGROSZEK
OLEJ OPAŁOWY
GAZ ZIEMNY (przyłącze do sieci miejskiej)
GAZ PŁYNNY (lpg)
WĘGIEL, MIAŁ (paliwo stałe kopalniane)
ENERGIA ELEKTRYCZNA
BIOMASA / DREWNO
INNE (Jeżeli tak to jakie?) 
JEŻELI DO PRZYGOTOWANIA CIEPŁEJ WODY UŻYTKOWEJ WYKORZYSTUJĘ SIĘ INNE ŹRÓDŁO CIEPŁA NIŻ DO
OGRZEWANIA BUDYNKU PROSZĘ WSKAZAĆ JAKIE TO ŹRÓŁO
BOILER ELEKTRYCZNY
KOLEKTORY SŁONECZNE
TRZON KUCHENNY LUB PIEC WĘGLOWY
PIECYK GAZOWY
INNE (Jeżeli tak to jakie?) 
ROCZNE ZUŻYCIE PALIWA / ENERGII ELKTRYCZNEJ
(Wykorzystywane do ogrzewania budynku, przygotowania c.w.u. oraz do zasilenia maszyn, urządzeń)
ROCZNE ZUŻYCIE PALIWA (wyrażone w tonach, m3, litrach lub Gj)
ROCZNE ZUŻYCIE PRĄDU (wyrażone w KWh/rok)
CZY PAŃSTWA PRZEDSIĘBIORSTWO WYPOSAŻONE JEST W ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENEREGII
TAK (Jeżeli tak proszę podać rodzaj 
NIE
CZY W PAŃSTWA PRZEDSIĘBIORSTWIE JEST ZAINSTALOWANA „PRZYDOMOWA” OCZYSZCZALNIA ŚCIEKÓW
TAK
NIE
JEŻELI W CIĄGU NAJBLIŻSZYCH 5 LAT PLANUJĄ PAŃSTWO TERMOMODERNIZACJE BUDYNKU, PROSZĘ PODAĆ W JAKIM
ZAKRESIE
MONTAŻ KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
MONTAŻ POMPY CIEPŁA
OCIEPLENIE DACHU
OCIEPLENIE ŚCIAN
WYMIANA STOLARKI OKIENNEJ LUB DRZWIOWEJ
WYMIANA KOTŁA NA NOWY
INNE (Jeżeli tak to jakie?) 
DANE DOTYCZĄCE POSIADANYCH POJAZDÓW OSOBOWYCH, CIĘŻAROWYCH, MASZYN ROLNICZYCH
Rodzaj
pojazdu
Osobowy
Ciężarowy
Rolniczy
Liczba
Średnie zużycie
paliwa (l/100 km)
Benzyna
Rodzaj paliwa
LPG
Diesel
Średni roczny przebieg oraz wiek pojazdu
(wyrażony w km oraz w latach)
*W przypadku posiadania kilku pojazdów proszę ich dane oddzielić ukośnikiem
DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY