formularza - Fundacja Babci Aliny

Fundacja Babci Aliny
KRS 0000398781
Boguslawskiego 15, 43-300 Bielsko-Biała
www.fundacjababcialiny.org.pl
E-mail: [email protected]
Szanowni Państwo,
Piszemy do Państwa z Fundacji Babci Aliny (KRS 0000398781), która wraz z
angielską fundacją Alina Foundation, wspiera polskie hospicja. Fundacje zostały
założone dla upamiętnienia Aliny, naszej Mamy i Babci, która zmarła pod opieką
Hospicjum Św. Kamila w Bielsku.
Jesteśmy w stanie zaofiarowac pewną ilość dotacji na zakup sprzętu medycznego dla
hospicjów w Polsce. Intencją naszą jest zakup sprzętu (aparaty medyczne, opatrunki,
lekarstwa, materace, itp) a nie przekazanie pieniędzy. Oczekiwana wartość dla
pojedyńczego hospicjum jest około 1000zł, w uzasadnionych wypadkach kwota ta
może być podwyższona do 3000zł.
Jeśli ta skromna pomoc pomogłaby Państwa hospicjum, prosimy o wypełnienie
poniższego formularza z informacją, jaki sprzęt by się Wam najbardziej przydał.
Wypełniony formularz prosimy przesłać na adres fundacji, pocztą albo przez email
([email protected]). Postaramy się rozpatrzyć wnioski w ciągu 2
tygodni od otrzymania.
Jeśli macie Państwo jakieś pytania można się z nami skontaktować albo przez e-mail
lub telefon 00 44 1494 812342. Więcej informacji o Fundacji i jej działaności znajdą
Państwo na stronie www.fundacjababcialiny.org.pl.
Alina Foundation jest oficjalnie zarejestrowana w Wielkiej Brytanii (nr 1137887).
Jeśli macie Państwo jakiś darczyńców pracujących w Wielkiej Brytanii wszelkie
darowizny wpłacone przez tą fundację z przeznaczeniem na Państwa Hospicjum
zostaną powiększone o około 25 procent (zwrot podatku). W przypadku darowizny
przeznaczonej dla Państwa Hospicjum oczywiście przekażemy wszystkie pieniądze
(plus zwrot podatku) zgodnie z wolą darczyńcy. Fundacja nie pobiera żadnych opłat i
wszyscy są wolontariuszami.
Z poważaniem,
Ewa i Janusz Holender
Za zarząd Fundacji Babci Aliny i Alina Foundation
Fundacja Babci Aliny
KRS 0000398781
Boguslawskiego 15, 43-300 Bielsko-Biała
www.fundacjababcialiny.org.pl
E-mail: [email protected]
Wniosek o zakup sprzętu medycznego
Nazwa Hospicjum
Strona internetowa (jeśli dostępna)
Ilość chorych pod opieką hospicjum
Adres pocztowy gdzie sprzęt ma być
wysłany
Kontakt (imię, nazwisko)
Telefon
Adres e-mailowy
Sprzęt wymagany, dostawca w Polsce
(jeśli znany), orientacyjny koszt
Podpisując wniosek potwierdzam, że:
 sprzęt będzie wykorzystany do opieki nad chorymi, czyli na cele charytatywne; i
 hospicjum przedłoży Fundacji Babci Aliny w formie elektronicznej sprawozdanie
nie później niż miesiąc od dnia wydania sprzętu. Sprawozdanie będzie zawierać:
o opis jak sprzęt został wykorzystany dla potrzeb pacjentów hospicjum i w jaki
sposób umożliwia rozszerzenie/poprawienie opieki nad pacjentami;
o zdjęcia obrazujące wykorzystanie sprzętu;
o wyrażenie zgody na wykorzystanie informacji i zdjęć w materiałach Fundacji
Babci Aliny i potwierdzenie że hospicjum otrzymało wszelkie potrzebne
pozwolenia od osób trzecich na wykorzystanie informacji i zdjęć.
..................... .......
Data
............................................................
Imie i nazwisko osoby reprezentującej hospicjum
Prosimy wysłać na adres fundacji. Postaramy się rozpatrzyć wnioski
w ciągu 2 tygodni od otrzymania.