Informacja o dochodach_gosp. rolne

Załącznik nr 3a
........................................, dn. .............................
.......................................................................
Imię i nazwisko Kredytobiorcy/Poręczyciela/
współmałżonka Kredytobiorcy/Poręczyciela**
......................................................................
ulica, nr domu, nr mieszkania
......................................................................
kod pocztowy, miejscowość
......................................................................
PESEL
INFORMACJA O OSIĄGANYCH DOCHODACH
(z gospodarstwa rolnego, działu specjalnego produkcji rolnej)
Niniejszym informuję, że uzyskuję dochody z tytułu*:
 gospodarstwa rolnego
Informuję, iż prowadzę gospodarstwo rolne o powierzchni …………… ha, z którego uzyskuję średnie, miesięczne dochody netto
w ostatnim**/bieżącym**
roku
podatkowym
w
wysokości
.............................................
zł
(słownie
złotych:
…........................................................),
 działu specjalnego produkcji rolnej
Informuję, iż prowadzę dział specjalny produkcji rolnej (podać rodzaj) ………………………….. o wielkość ( podać rodzaj i ilość
jednostek)
……………………………………………
ostatnim**/bieżącym**
roku
podatkowym
,
z
którego
w wysokości
uzyskuję
średnie,
miesięczne
..............................................
zł
................................................................................................................................)
zgodnie z poniższymi danymi:
1.
Użytkowane grunty:
Wyszczególnienie
Grunty własne (ha)
Grunty dzierżawione (ha)
RAZEM (ha)
Grunty orne
Użytki zielone
Sady i plantacje wieloletnie
Inne
OGÓŁEM
w tym użytki rolne
2.
Struktura zasiewów w okresie kredytowania i aktualny stan inwentarza:
Struktura zasiewów w okresie kredytowania:
Aktualny stan inwentarza:
Wyszczególnienie
Wyszczególnienie
1.
Ogółem zboża, w tym:
a/ pszenica
* właściwe zaznaczyć znakiem „x”
**niepotrzebne skreślić
Powierzchnia (ha)
1.
Ogółem bydło:
a/ buhaje
sztuki
dochody
(słownie
netto
w
złotych:
Załącznik nr 3a
b/ pszenżyto
b/ krowy
c/ owies
c/ jałówki (1-2 lata)
d/ jęczmień
d/ byczki (1-2 lata)
e/ żyto
e/ jałówki (pow. 2 lat)
f/ kukurydza na ziarno
f/ cielęta (do 1 roku)
g/ mieszanki zbożowe
z pozycji 1 – stado podstawowe
h/ inne …………………………….
2.
3.
Ogółem okopowe, w tym:
Ogółem trzoda chlewna:
a/ maciory
a/ ziemniaki
b/ lochy hodowlane
b/ buraki cukrowe
c/ prosięta (do 20 kg)
c/warzywa w uprawie polowej
d/ pozostała trzoda
d/ uprawy pod osłonami
3.
e/ .................................................
a/ kury nioski
f/ …………………………...………
b/ brojlery kurze
4.
c/ pozostały drób
Inne:
Drób
a/ rzepak
4.
b/ rzepik
a/ owce
c/ chmiel
b/ kozy
d/ tytoń.
c/ króliki
e/ .................................................
d/ pnie pszczele
f/…………………………………….
e/ inne
5.
chlewna
Inne:
Rośliny ozdobne i
szkółkarstwo:
a/………………………….………..
b/ ………………………….……….
c/ ………………………….……….
3.
4.
5.
Dochody spoza gospodarstwa :
1)
z tytułu zatrudnienia, emerytury lub renty (netto)……………………………………………………………………………….zł
2)
dopłaty bezpośrednie ..…………………………………………………………………………………………………………….zł
3)
pozostałe …………………………………………………………………………………………………………………………….zł
Koszty w ostatnim**/bieżącym** roku podatkowym z tytułu prowadzonego gospodarstwa:
1)
zakup paliwa, nasion, nawozów, środków ochrony roślin ,pasze itp. ............................................................................. zł
2)
remontu budynków i maszyn,.......................................................................................................................................... zł
3)
ubezpieczenia (KRUS, ubezpieczenia majątkowe i osobiste)......................................................................................... zł
4)
podatku............................................................................................................................................................................ zł
5)
koszt energii elektrycznej , wody i ogrzewania................................................................................................................ zł
6)
usługi obce...................................................................................................................................................................... zł
Inne koszty osobiste (np. alimenty, ubezpieczenia osobiste, itp.)………………………………………………………………..…zł
* właściwe zaznaczyć znakiem „x”
**niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3a
6.
Jednocześnie informuję, że:
1)
** nie posiadam zobowiązań z tytułu kredytów zaciągniętych na prowadzenie gospodarstwa rolnego**/działu
specjalnego produkcji rolnej**;
2)
** posiadam zobowiązania z tytułu kredytów zaciągniętych na prowadzenie gospodarstwa rolnego**/działu specjalnego
produkcji rolnej** w następującej wysokości:
- suma limitów z tytułu kredytów odnawialnych wynosi ................… zł
(słownie złotych: ……………………………………………………………………...…………………………………….……..)
- suma kwot kredytów spłacanych jednorazowo wynosi ……………zł
(słownie złotych: …………………………………………………………………………………………………..………..……..)
- zobowiązania
z
tytułu
kredytów
innych
niż
odnawialne
oraz
spłacane
jednorazowo
:
………………………………………………………………………….……………………………………………………………
(wpisać rodzaj kredytu i kwotę ostatniej zapłaconej raty kapitałowej tego kredytu)
…………………………………………………………………………………….……………………………………………………
(wpisać rodzaj kredytu i kwotę ostatniej zapłaconej raty kapitałowej tego kredytu)
7.
Informacja dodatkowa (w przypadku opodatkowania na zasadach ogólnych):
1)
wysokość amortyzacji za okres ………. wynosi: ……………... zł
(słownie złotych: ………………………………………………………….……………………………………………….………);
2)
wartość remanentu końcowego wynosi: …………….…...… zł
(słownie złotych: ………………………………………………………………..……………………………………………..…….);
Niniejszej informacji udzielam świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 06.04.1997 r.
Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), po zapoznaniu się z jego brzmieniem.
.
(podpis osoby składającej informację)
(miejscowość
i
data
/podpis
pracownika Banku potwierdzającego
własnoręczność
podpisu
osoby
składającej informację)
* właściwe zaznaczyć znakiem „x”
**niepotrzebne skreślić