Wniosek o orzeczenie obowiązku naprawienia szkody

……..………………………..,
(miejscowość)
……………………………………………………...
(imię i nazwisko pokrzywdzonego)
dnia ……….………………… roku
(data)
……………………………………………………...
……………………………………………………...
(dokładny adres do korespondencji)
Sygn. akt. .........................................................
Sąd Rejonowy/Okręgowy
w …………………………………………..……………………….…
Wydział Karny
(sąd, przed którym sprawa się toczy)
ul. ……..………………………………………………………...........
………… - …………
(kod pocztowy)
.....…………………………………………..
(miejscowość)
WNIOSEK
pokrzywdzonego o naprawienie szkody
Na podstawie art. 46 § 1 kpk wnoszę o zobowiązanie oskarżonego …………................................
do naprawienia szkody w całości/części* poprzez zapłatę na moją rzecz kwoty ……………….. zł,
w tym …………............. zł tytułem odszkodowania, ………………… zł tytułem zadośćuczynienia.
Uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
(W razie domagania się odszkodowania należy wskazać, że sprawca – podać imię i nazwisko, został oskarżony – o jaki czyn, dalej,
że w wyniku przestępstwa pokrzywdzona/y* doznał obrażeń wymagających np. leczenia, rehabilitacji, zakupu leków, prywatnych wizyt
lekarskich. Koszty rehabilitacji i leczenia w okresie od dnia …......... do dnia ….......... wyniosły łącznie …………… zł
Należy przedstawić dowody w postaci np.: faktury za leczenie - prywatne wizyty, zabiegi rehabilitacyjne, faktury za leki, itp.
W przypadku domagania się zadośćuczynienia należy pamiętać, że wskazana kwota ma rekompensować doznaną krzywdę i cierpienie –
zarówno fizyczne, jak i psychiczne. Należy uzasadnić np. długim okresem pobytu w szpitalu, rozłąką z najbliższymi w tym okresie,
koniecznością znoszenia poniżania. )
…………………………………………...
(podpis pokrzywdzonego/oskarżyciela posiłkowego*)
Załączniki:
- ……………………………………………………………. ;
- ………………………………………………………….… ;
(należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu
na potwierdzenie twierdzeń zawartych w uzasadnieniu)
* - niewłaściwe skreślić.