wniosek - stypendia - Urząd Gminy Szczytniki

………………………, dnia ………..20….r.
………………………………………………..
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(rodzice ucznia, prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły / kolegium)
………………………………………………..
(adres zamieszkania)
………………………………………………..
(telefon kontakt.)
WÓJT GMINY
SZCZYTNIKI
Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów
szkól podstawowych, gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy publicznych
kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników
służb społecznych mieszkających na terenie Gminy Szczytniki
I. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym 20…../20…..
□ stypendium szkolnego
□ zasiłku szkolnego
Dane osobowe ucznia/uczennicy(słuchacza):…………………………………………………………
(imię i nazwisko ucznia)
…………………………………………………………………………………………………...........
(adres zamieszkania)
Data urodzenia………………………… miejsce urodzenia…………………………………………..
PESEL…………………………………… tel. kontaktowy…………………………………………..
Nazwa i adres szkoły do której uczeń/uczennica uczęszcza w roku szkolnym 20…./20…
…………………………………………………………………………………………………............
Imiona i nazwiska rodziców …………………………………………………………………………..
II. Pobieram □ Tak
□ Nie
inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez
…………………………………………………………………………………………………………..w
wysokości zł ………………..na okres………………….. (uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym
ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych w danym roku szkolnym nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników
służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.)
III. Pożądana forma stypendium (zasiłku) szkolnego (zakreślić odpowiedni prostokąt):
Przeznaczenie:
□ całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza
zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza
szkołą,
□ pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i innych pomocy
naukowych,
□ całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dla
uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów w przypadkach, o których mowa w art. 90 d ust. 4 ustawy o
systemie oświaty)
□ Świadczenie finansowe
□ inna (wymienić jaka) …………………………………………………………………………………………………
1
IV. Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej (właściwe zaznaczyć)
□ niskie dochody
□ bezrobocie
□ niepełnosprawność
□ ciężka lub długotrwała choroba
□ wielodzietność,
□ brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
□ alkoholizm
□ narkomania
□ rodzina niepełna
□ zdarzenie losowe
□ inne (podać jakie) ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
V. Informacja o członkach rodziny (prowadzących wspólne gospodarstwo domowe)
L.p.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Miejsce pracy,
nauki
Wysokość
dochodu netto*
wnioskodawca
Łączny dochód rodziny miesięcznie netto
Średni łączny dochód netto* na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi miesięcznie
* dochody netto oblicza się według art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12.03.2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.)
VI. Forma realizacji przyznanego świadczenia
Oświadczam, że:
wyrażam zgodę na przekazywanie świadczeń finansowych związanych z otrzymaniem przez mojego syna / córkę
pomocy materialnej o charakterze socjalnym – stypendium szkolnego na poniższy rachunek bankowy:
Nr rachunku .............................................................................................................................
Nazwa banku ............................................................................................................................
W przypadku braku rachunku bankowego wypłata świadczenia nastąpi w Biurze Obsługi Szkół w Szczytnikach z/s
w Stawie, ul. Świerczewskiego 3, 62-865 Szczytnikach w terminie wyznaczonym przez organ przyznający świadczenie.
VII. Pouczenie
Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne, pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły (kolegium) są
zobowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły
podstawę przyznania stypendium szkolnego. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania
przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego
stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dla uczniów
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej wynikającej z treści art. 233 § 1 kodeksu karnego potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i załącznikach.
………………………………………….
(miejscowość i data)
………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
2
Potwierdzenie uczęszczania do szkoły
Potwierdzam, że uczeń/uczennica …………………………………………………………………….………..
uczęszcza w roku szkolnym 20…./20.… do ………………………………………………………………….
(klasa i nazwa szkoły)
Miejscowość …………………data……………..
…..…………………………………….
(pieczątka i podpis dyrektora)
Do wniosku należy dołączyć:
1. zaświadczenia o dochodach netto (z ostatniego miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) uzyskiwanych przez pracujących członków
rodziny
2. zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości ha przeliczeniowych posiadanego gospodarstwa rolnego, bądź nakaz płatniczy z roku bierzącego.
3. zaświadczenie GOPS o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (dotyczy ucznia/słuchacza, którego rodzina korzysta
ze świadczeń pomocy społecznej)
4. dla osób bezrobotnych należy załączyć zaświadczenie lub decyzję z Urzędu Pracy o uznaniu osoby za bezrobotną z prawem bądź bez
prawa do zasiłku.
5. zaświadczenie lub decyzję o wysokości otrzymywanych świadczeń rodzinnych
6. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów przyznanych członkowi rodziny
7. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub
ugoda sadową do ich płacenia na rzecz osoby z poza rodziny
8. decyzje przyznającą dodatek mieszkaniowy (jeżeli taki został przyznany)
9. odcinek od renty/emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku bądź decyzję przyznającą rentę/emeryturę
10. zaświadczenie o otrzymywaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych
11. zaświadczenie studiujących członków rodziny o kontynuowaniu studiów oraz o wysokości otrzymanego stypendium socjalnego i/lub
naukowego za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.
12. w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą zaświadczenie z urzędu skarbowego o wysokości osiągniętego dochodu z roku
poprzedniego.
3