KARTA ZAPISU DZIECKA DO WYSPY SKARBÓW Profesjonalny
Transkrypt
KARTA ZAPISU DZIECKA DO WYSPY SKARBÓW Profesjonalny
KARTA ZAPISU DZIECKA DO WYSPY SKARBÓW Profesjonalny Punkt Opieki nad Dzieckiem Mmłodsza Gstarsza Proszę o przyjęcie mojego dziecka do „Wyspy Skarbów” w Chotomowie ul. Piękna 26. Zobowiązuję się do obecności na zebraniach, terminowego opłacania składek, przestrzegania ustalonych zasad. Oświadczam, Ŝe akceptuję regulamin opłat. 1 Imię i nazwisko dziecka: .................................................................................................................................................................................................. PESEL dziecka: Imię i nazwisko podpis Adres zamieszkania Adres poczty elektronicznej Nr tel. w domu i pracy Mama Tata Opiekun WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych moich i mojego dziecka do celów funkcjonowania i organizacji WYSPY SKARBÓW, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r. Dz.U. nr.133, poz 883). WyraŜam zgodę na umieszczanie zdjęć z pobytu na WYSPIE SKARBÓW z wizerunkiem mojego dziecka na stronie internetowej www.wyspaskarbow.info oraz udostępniania innym rodzicom na płycie CD. Tak Nie Osoby uprawnione do odbierania dziecka z WYSPY SKARBÓW: (proszę podać imię nazwisko i serię dowodu osobistego) 1) .................................................................................................................................................. 2) .................................................................................................................................................. 3) .................................................................................................................................................. Deklaruję następujący tryb obecności na WYSPIE SKARBÓW: poniedziałek wtorek środa czwartek 1 godzina 2 godziny do 1200 do 1300 do 1400 do 1500 do 1600 do 1700 piątek Wszelkie zmiany danych zawartych w niniejszym dokumencie wymagają formy pisemnej. 1 PowyŜsze dokumenty są dostępne w internecie na stronie www.wyspaskarbow.info, lub u wychowawców. Chotomów, dn. ...................................................................... ................................................................................................... czytelny podpis rodziców lub opiekunów prawnych