endarterektomia tętnicy szyjnej

576
CHOROBY NACZYNIOWO-MÓZGOWE
Cięcie skórne może przebiegać wzdłuż przedniej
granicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Alternatywnie można wykonać cięcie poprzeczne. Cięcie
biegnie przez mięsień najszerszy szyi oraz powierzchowną powięź szyjną. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy jest mobilizowany wzdłuż przedniego
brzegu. Następnie środkowo-przednia granica żyły
szyjnej wewnętrznej jest mobilizowana na całej swojej
długości. Żyła twarzowa wspólna, która zwykle przykrywa rozwidlenie tętnicy szyjnej, zostaje podwiązana
i oddzielona. Automatyczny hak rozwierający jest używany do odciągnięcia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz żyły szyjnej wewnętrznej, co umożliwia niezakłóconą obserwację opuszki tętnicy szyjnej
wspólnej (ryc. 33.3.A). Rozdzielenie pętli podjęzykowej, która zaopatruje mięśnie nadgnykowe szyi, może
być nieuniknione, lecz nie powoduje stałego osłabienia
tych mięśni. Wspomniany hak jest również pomocny
w podciąganiu nerwu podjęzykowego, nie uszkadzając go w przypadkach wymagających dokładniejszego
uwidocznienia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Tętnica
szyjna wspólna, wewnętrzna i zewnętrzna są preparowane ostrym cięciem (dissection). Unika się manipulacji
opuszką tętnicy szyjnej wspólnej oraz bliższą częścią tętnicy wewnętrznej, aby nie spowodować odwarstwienia
blaszki miażdżycowej z ewentualnym zatorem mózgowym. W czasie preparowania bańki tętnicy szyjnej
powinna być zauważalna bradykardia i spadek ciśnienia tętniczego. Wstrzykuje się 0,5-1,0 ml 1% roztworu
lidokainy w rozdwojenie tętnicy szyjnej, w region unerwienia tego naczynia [33]. Preparowanie tętnicy szyjnej wewnętrznej postępuje do czasu wizualizacji nerwu
podjęzykowego. Chirurgiczne preparowanie jest trudniejsze w wypadku anatomicznego wysokiego położenia rozdwojenia tętnicy szyjnej wspólnej, co dodatkowo
komplikuje uwidocznienie tętnicy szyjnej wewnętrznej, przysłoniętej ramieniem żuchwy. Rozdzielenie tylnych brzuśców mięśnia dwubrzuścowego i delikatne
odciągnięcie w dół tętnicy szyjnej wewnętrznej są
również stosowane do polepszenia ich wizualizacji.
Podwichnięcie żuchwy połączone z intubacją nosowo-tchawiczą mogą zostać użyte w przypadku nietypowego pacjenta z wysokim położeniem rozdwojenia na
poziomie lub powyżej kręgu C2 [34, 35].
Po układowej heparynizacji na dystalną część tętnicy
szyjnej wewnętrznej, tętnicę wspólną i zewnętrzną zakłada
się atraumatyczne zaciski naczyniowe. Arteriotomię
rozpoczyna się w przednio-bocznej części tętnicy szyjnej
wspólnej i kontynuuje w kierunku tętnicy wewnętrznej
na odległość około 3-4 cm (ryc. 33.3.B). Nacięcie tętnicy powinno wybiegać poza fragmenty wizualnie chorobowo zmienione w tętnicy szyjnej wewnętrznej. Gdy
używa się przęsła naczyniowego, najpierw wkłada się
jego koniec dystalny do części bliższej tętnicy szyjnej
wewnętrznej i wsteczne krwawienie usuwa powietrze
lub resztki materiału miażdżycowego z przęsła przed
jego podłączeniem do tętnicy szyjnej wspólnej. Przęsło
jest zabezpieczane traumatycznymi zaciskami naczyniowymi lub opaską uciskową Rummela.
Endarterektomię należy rozpocząć w rejonie najbardziej zmienionym chorobowo, zwykle w części tylno-bocznej bańki tętnicy szyjnej przy użyciu wyciągu
Freera i prowadzić ją dystalnie w kierunku tętnicy szyjnej wewnętrznej. Wytwarza się wówczas płaszczyznę
pomiędzy chorobowo zmienioną błoną wewnętrzną
a okrągłymi włóknami środkowymi, aby uzyskać
wyściełanie blaszki miażdżycowej w jej dystalnym
końcu w tętnicy szyjnej wewnętrznej (ryc. 33.3.C).
Jeśli obserwowany punkt końcowy jest nieregularny
lub połączony z płachtą błony wewnętrznej naczynia,
zachodzi konieczność poszerzenia zakresu arteriotomii
poza punkt końcowy oraz wyznaczenia nowego punktu.
Dystalna błona wewnętrzna naczynia może być także
zabezpieczona szwem przerywanym. Proksymalnie
w tętnicy szyjnej wspólnej blaszka jest rozcinana przy
użyciu nożyczek Potta. Blaszka jest wydobywana z tętnicy szyjnej zewnętrznej poprzez odwróconą endarterektomię. Powierzchnia tętnicy po endarterektomii jest
sprawdzana bardzo dokładnie, przepłukiwana heparynizowaną solą fizjologiczną i oczyszczana z pozostałej
tkanki poprzez delikatne pociągnięcie w poprzecznym
kierunku. Pierwotnie zamknięcie tętnicy może zostać
wykonane przy użyciu szwu nicią monofilamentową
(6-0 lub 7-0) z każdej strony. Jakkolwiek przez poprzednie 15 lat zalecano zamknięcie łatą z żyły odpiszczelowej lub syntetyczną (ryc. 33.3.D) w celu zmniejszenia okołooperacyjnego ryzyka udaru i śmierci [36, 37],
jak również restenozy [38, 39]. W badaniu klinicznym
AbuRahma [40] donosi, że zamknięcie naczynia przy
użyciu łaty (żylnej lub PTFE) rzadziej powoduje okołooperacyjny udar mózgu niż pierwotne zszycie naczynia.
Mimo że stwierdził on częstsze epizody udaru mózgu
po zastosowaniu łaty dakronowej [41], jego obserwacje
nie zostały potwierdzone przez kolejne badanie, w którym O’Hara i wsp. [42] wykazali brak różnic w stosowaniu żyły czy dakronu. Następnie usuwa się połączenie naczyniowe po przepłukaniu naczynia heparynizowaną solą fizjologiczną, po czym ponownie zakłada
zaciski naczyniowe oraz kończy zszycie naczynia.
W wypadku uzyskania satysfakcjonującej hemostazy
nie ma konieczności stosowania protaminy w celu odwrócenia efektu heparynizacji przed zaszyciem skóry [43].
Jednocześnie doniesiono o zwiększonym ryzyku pooperacyjnego udaru po zastosowaniu siarczanu protaminy
[44]. Jeśli zdecydujemy się na odwrócenie efektu heparyny, to konieczne jest zapewnienie pacjentowi odpowiedniego nadzoru oraz opieki. Śródoperacyjne badanie dopplerowskie przeprowadza się w celu potwierdzenia odpowiedniego przepływu w tętnicy szyjnej
wewnętrznej. Jeżeli istnieją wątpliwości odnośnie do
CHOROBA NACZYNIOWO-MÓZGOWA – ENDARTEREKTOMIA TĘTNICY SZYJNEJ
A
B
C
D
577
Ryc. 33.3. (Patrz także atlas kolorowy – ilustr. 33.3). A. Widok rozwidlenia tętnicy szyjnej. Nerw podjęzykowy (strzałka) krzyżuje tętnicę szyjną wewnętrzną.
B. Nacięcie tętnicy uwidacznia blaszkę miażdżycową, w tętnicy umieszczony jest czasowy pomost omijający. C. Strzałka ukazuje miejsce zakończenia udrożnienia w tętnicy szyjnej wewnętrznej. D. Plastyka naczyń z użyciem łaty dakronowej.
odpowiedniego przepływu krwi, zaleca się wykonanie
śródoperacyjnej arteriografii lub ultrasonografii. Każdy
niespodziewany defekt techniczny widoczny w tych
badaniach należy naprawić. Nacięcie skóry jest zamykane warstwowo, z użyciem szwów pojedynczych do
zbliżenia mięśnia szerokiego szyi i szwu podskórnego
ciągłego do zamknięcia skóry. Rutynowo umieszcza się
dren ssący, który jest usuwany następnego dnia po operacji. Po zabiegu operacyjnym pacjent jest monitorowany na oddziale intensywnej opieki medycznej w kierunku arytmii, nieprawidłowości ciśnienia krwi oraz
rozwoju ubytkowych objawów neurologicznych. Jeśli
stan pacjenta jest stabilny, po 3-4 godzinach obserwacji
może być on umieszczony na oddziale pooperacyjnym
bez potrzeby stosowania intensywnej terapii. Leczenie
przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy) jest wdrażane i utrzymywane pooperacyjnie. Większość pacjentów jest wypisywana do domu pierwszego (80%) lub
drugiego dnia po operacji [45, 46].
Zator mózgowy agregatami płytek lub materiałem miażdżycowym z blaszki w tętnicy szyjnej
prawdopodobnie stanowi główną przyczynę ubytkowych objawów neurologicznych bądź udarów w okresie pooperacyjnym (tab. 33.1). Brutalne obchodzenie
się z rozdwojeniem tętnicy szyjnej wspólnej, niewystarczające usunięcie wolnych włókien po endarterektomii oraz niepoprawne techniczne użycie pomostu
czasowego powodują zwiększenie prawdopodobieństwa zatoru. Drugą przyczyną objawów ubytkowych po
zabiegu jest niedokrwienie mózgu, spowodowane niewystarczającym krążeniem obocznym. Niedokrwienie
to może się również rozwinąć wtórnie do niedociśnienia podczas operacji, która prowadzi do wykrzepiania wewnątrz tętnic mózgowych. Sprawdzoną metodą
zapewnienia prawidłowego krążenia mózgowego podczas zamknięcia tętnicy szyjnej jest podwyższenie
ciśnienia tętniczego krwi. Większość pacjentów znosi
czasowe zamknięcie tętnicy szyjnej bez jakichkolwiek
powikłań, czego dowiedziono poprzez ocenę odpowiedzi pacjentów na zamknięcie tej tętnicy podczas
zabiegów endarterektomii wykonywanych w znieczuleniu miejscowym [47]. Aby zmaksymalizować korzyści