Pracownicy Domu Pomocy Społecznej w Uzdowie

Uzdowo, dnia 10.03.2016r
Pan/Pani
Pracownicy Domu Pomocy Społecznej
w Uzdowie
Dyrektor Domu Pomocy Społecznej w Uzdowie uprzejmie prosi o przedłożenie do
dnia 31.03.2016r.
informacji o średnich dochodach brutto na członka rodziny
wg. oświadczenia stanowiącego (załącznik nr 1) do Regulaminu ZFŚS.
W/w oświadczenie można pobrać z działu kadr i płac oraz dostępne jest na stronie
internetowej www.dpsuzdowo.pl
Wymagane przez pracodawcę złożenie informacji o sytuacji życiowej i rodzinno – materialnej
uprawnionego w celu ustalenia wysokości świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń
Socjalnych pozostaje w zgodzie z art. 23 ust 1 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 o ochronie
danych osobowych ( Dz. U z 2014r. poz.1182 z późn.zm ).
Dyrektor
Domu Pomocy Społecznej w Uzdowie
mgr Mirosława Ormanowska
Załącznik Nr 1
do Regulaminu gospodarowania środkami
Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
OŚWIADCZENIE
pracownika Domu Pomocy Społecznej w Uzdowie
o średnich miesięcznych dochodach brutto na członka rodziny
Ja niżej podpisany(a) ………………………………………………………….uprzedzony (a)
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń na podst. art 233 kk
oświadczam, że osiągnięty dochód na członka rodziny brutto wynosi:…………………..
Ponadto oświadczam, że dochody te stanowią dochody ze wszystkich źródeł.
L. p
Nazwisko i Imię
Dochód brutto
Dokument
potwierdzający
Średni dochód brutto na członka rodziny wynosi: ………………………………….
Data……………………………
podpis……………………………….
Uwaga:
1. Oświadczenie należy złożyć do dnia 31 marca 2016r. do działu kadr.
2. Brak oświadczenia o dochodach na członka rodziny będzie skutkować otrzymaniem świadczenia z
Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w danym roku kalendarzowym
wysokości.
w najniższej
3. Dokumentem potwierdzającym dochody jest rozliczenie podatkowe wszystkich członków rodziny
za rok 2015.