FORMULARZ - FINISH - Zgłoszenie zdarzenia

FORMULARZ - FINISH - Zgłoszenie zdarzenia

ZGŁOSZENIE ZDARZENIA NIEBEZPIECZNEGO
NA TERENIE GRUPY LOTOS S.A.
1.
INFORMACJE OGÓLNE
NAZWA GŁÓWNEGO
WYKONAWCY:
NUMER UMOWY
KONTRAKTOWEJ:
FIRMA ZGŁASZAJĄCA:
DATA ZGŁOSZENIA:
OSOBA ZGŁASZAJĄCA (imię i nazwisko, nr tel. kontaktowego):
2.
INFORMACJE O ZDARZENIU (w celu dokładnej identyfikacji, w kaŜdej z poniŜszych kolumn, moŜna zaznaczyć więcej niŜ jedno pole):
RODZAJ ZDARZENIA:
WYPADEK PRZY
PRACY
AWARIA
SYTUACJA
NIEBEZPIECZNA
INNE
SZCZEGÓŁY ZDARZENIA (w celu dokładnej identyfikacji, w kaŜdej z poniŜszych kolumn, moŜna zaznaczyć więcej niŜ jedno pole):
CZŁOWIEK
TECHNIKA
ŚRODOWISKO
Uraz:
Udzielenie pierwszej pomocy
Hospitalizacja
Zwolnienie lekarskie
Śmierć
Wypadek indywidualny
Wypadek cięŜki
Wypadek zbiorowy
Wypadek komunikacyjny
Choroba zawodowa
Konieczność ewakuacji ludzi
Inne .…………………………...
………………………………….
MIEJSCE ZDARZENIA:
PoŜar, zapłon
Wybuch
Uszkodzenie urządzeń/wyposaŜenia
Utrata kontroli nad obsługiwanym
sprzętem
Zakłócenie procesu technologicznego
Niekontrolowany wyciek substancji
oleistych < 50l
Niekontrolowany wyciek substancji
innych niŜ oleiste < 50l
Niekontrolowana emisja par i gazów
Wyciek/emisja chemikaliów < 50l
Zniszczenie mienia
Inne …..…………………………………
OPIS ZDARZENIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA (podać m.in. okoliczności zdarzenia)
4.
ZNACZENIE ZDARZENIA
PRAWOPODOBIEŃSTWO PONOWNEGO WYSTAPIENIA
I CIĘśKOŚĆ NASTĘPSTW ZDARZENIA
CięŜkość następstw zdarzenia
(1-mała, 2-średnia, 3-duŜa)
5.
1
B
2
Zapach
Dymy/pyły
Wyciek substancji oleistych < 50l
Wyciek substancji innych niŜ oleiste
< 50l
Wyciek/emisja chemikaliów > 50l
FIRMA/Y biorąca/e udział w zdarzeniu:
3.
A
Zanieczyszczenie gleby
PodwyŜszony poziom hałasu
Zrzut znacznej ilości wody
Inne ………………………………...
DATA I GODZINA ZDARZENIA:
Prawdopodobieństwo
(A-mało pr., B-prawdopodobne, C-wysoce pr.)
Uwolnienie do atmosfery
Powstanie odpadów
POTENCJALNE RYZYKO
C
3
bardzo
małe
małe
średnie
duŜe
bardzo
duŜe
SZCZEGÓŁY ZDARZENIA (w przypadku wystąpienia zdarzenia, w którym poszkodowane zostały osoba/osoby)
STANOWISKO/ WIEK
POSZKODOWANEGO:
GODZINA
ZDARZENIA
(od momentu
rozpoczęcia pracy)
ILOŚĆ DNI ZWOLNIENIA
LEKARSKIEGO:
MIEJSCE URAZU
Oko
Ucho
Głowa
Tułów
Stopa i palce
(w innym miejscu)
Szyja
Kończyna
górna
Stawy
Dłoń i palce
Kończyna
dolna
Inne (wymienić)
……………………
……………………
RODZAJ URAZU
Zatrucie
Złamanie
Poparzenie
chemiczne
Skręcenie
Rozcięcie
Poparzenie
termiczne
Otarcie
Naderwanie
PoraŜenie
elektryczne
Stłuczenie
Inne (wymienić)
…………………………
…………………………
6.
ZNISZCZENIE MIENIA – informacje o uszkodzonym mieniu będącym własnością Grupy LOTOS i/lub spółki zaleŜnej LOTOS i/lub
wykonawcy/wykonawców
USZKODZONE MIENIE
OPIS USZKODZEŃ:
(sprzęt/wyposaŜenie/urządzenie)
z podaniem typu/rodzaju
WŁAŚCICIEL (firma)
USZKODZONEGO MIENIA:
7.
PRZYCZYNY ZDARZENIA (zidentyfikowane bezpośrednio po zdarzeniu. NaleŜy zaznaczyć „X” gdy dotyczy poniŜszych przyczyn. MoŜliwość
wybrania kilku przyczyn. W przypadku braku wymienionej na liście przyczyny, naleŜy dopisać najbardziej odpowiednią/odpowiednie).
CZYNNIKI: LUDZKE, ORGANIZACYJNE, TECHNICZNE przyczyniające się do wystąpienia zdarzenia
LekcewaŜenie zagroŜenia – brak świadomości
Brak lub niewłaściwa sygnalizacja zagroŜeń
Nieświadomość metod bezpiecznego wykonania pracy
Brak lub niewłaściwy nadzór i monitoring prac
Praca w pośpiechu, w celu oszczędności czasu
Nieodpowiedni stan psychofizyczny pracownika, wpływ czynników
zewnętrznych* (np. choroba, zatrucie, przemęczenie)
Ograniczenie pola widzenia
Nie zadziałanie systemów alarmowania/komunikacji
Praca w nieodpowiednich warunkach* (niedostateczna widoczność, pył, mgła, para,
dym, wiatr, temperatura)
WyposaŜenie i narzędzia nieodpowiednie do danej pracy
Brak komunikacji/kontaktu z osobą nadzorującą prace
Brak lub niedostateczna ilość miejsca do bezpiecznego wykonania pracy
Nieprzestrzeganie zasad i/lub nieznajomość procedur
Wystające przedmioty/ruchome elementy*
Nieprawidłowy podział pracy lub rozplanowania zadań
Niebezpieczna organizacja prac, składowanie
UŜytkowanie narzędzi i urządzeń bez zezwolenia
Praca w obszarze niedozwolonym/wygrodzonym
UŜytkowanie narzędzi i urządzeń niezgodnie z przeznaczeniem
Uderzenie przez przedmiot w ruchu
Niewłaściwe polecenia przełoŜonego
Brak odpowiedniego porządku, bałagan, zanieczyszczenie
Brak znaków ostrzegawczych zagroŜeń
Brak i/lub nieodpowiednia wentylacja
Samowolne/świadome usunięcie lub zakłócenie działaniu systemów
bezpieczeństwa* (np. detektorów, czujek gazu, temperatury)
UŜywanie nieprawidłowego lub uszkodzonego sprzętu/narzędzi
Awaria technologiczna* (uszkodzenie uszczelki, rurociągu, nieszczelność zaworu itp.)
Niewłaściwe uchwycenie, trzymanie narzędzia pracy
Przyjęcie niebezpiecznej pozycji lub połoŜenia
Nieodpowiednie oświetlenie
Brak lub nie stosowanie środków ochrony indywidualnej
Przekroczone normy hałasu/drgań
Niewłaściwy dobór środków ochrony indywidualnej
RaŜące naruszenie zasad bezpieczeństwa
Praca z uŜyciem środków transportu, w tym zbyt szybka jazda pojazdem
Brak lub nie stosowanie środków ochrony zbiorowej
Wady konstrukcyjne stosowanego narzędzia/sprzętu
Nieodpowiednie rozmieszczenie i składowanie przedmiotów pracy
Nieprawidłowy podział pracy lub rozplanowanie zadań
Wykonywanie pracy w zbyt małej obsadzie osobowej
Nieprawidłowe, niebezpieczne zachowanie się pracownika
Projektowanie niezgodne z wymogami bezpieczeństwa
LekcewaŜenie poleceń przełoŜonego
Niewłaściwa koncentracja uwagi na wykonywanej czynności
Brak doświadczenia pracownika
Promieniowanie jonizujące/niejonizujące
Inne: wymienić
Zbytnia pewność siebie/rutyna
Niedostateczne przygotowanie zawodowe pracownika
Kontakt z prądem elektrycznym
*zakreślić właściwe
8.
DZIAŁANIA KORYGUJĄCE/ZAPOBIEGAWCZE - podjęte po przeanalizowaniu zdarzenia, mające na celu zapewnienie bezpiecznych
warunków pracy i wyeliminowanie podobnych zdarzeń w przyszłości
LISTA WDROśONYCH/PROPONOWANYCH DZIAŁAŃ
DO REALIZACJI PRZEZ
firma/osoba odpowiedzialna
DATA realizacji
1
2
3
4
…
9. SZACUNKOWE KOSZTY STRAT (szacunkowa suma wartości start spowodowanych zdarzeniem
uwzględniająca m.in.: absencję pracownika i jego zastępstwa, odszkodowania, naprawy uszkodzeń
maszyn, urządzeń oraz wyposaŜenia - wyraŜona w polskich złotych)
10. SPIS ZAŁĄCZNIKÓW – fotografie, zeznania świadków, zaświadczenia lekarskie, inne
l.p.
1
2
3
4
…
Nazwa załącznika
Data załącznika
Podpis osoby upowaŜnionej
z firmy zgłaszającej
wydanie nr 1, czerwiec 2010r.
Instrukcja dot. wypełnienia formularza
Zgłoszenia zdarzenia niebezpiecznego na terenie Grupy LOTOS S.A.
W przypadku punktów 2, 4, 5, 7 informacje naleŜy określić stawiając „X” w wybranym
polu/polach lub wymienić w polu inne
W pozostałych punktach informacje naleŜy uzupełnić pisemnie
NAZWA GŁÓWNEGO
WYKONAWCY
Pełna nazwa firmy, która podpisała umowę na wykonanie prac z Grupą
LOTOS S.A.
NUMER UMOWY
KONTRAKTOWEJ
Numer umowy, która została nadana przez Grupę LOTOS S.A.
FIRMA ZGŁASZAJĄCA
Firma zgłaszająca zdarzenie niebezpieczne
INFORMACJE O ZDARZENIU
Informacje ogólne pozwalające określić m.in. rodzaj zdarzenia
niebezpiecznego. W zaleŜności od zdarzenia moŜliwe jest zaznaczenie
więcej niŜ jednego pola w kaŜdej kolumnie
WYPADEK PRZY PRACY
Nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz (tj.
uszkodzenie tkanek ciała lub narządów wskutek działania czynnika
zewnętrznego) lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą 9zgodnie z
polskim prawodawstwem)
AWARIA
Zdarzenie powstałe w wyniku niekontrolowanego rozwoju sytuacji w czasie
eksploatacji materiałów, urządzeń lub instalacji (jak np. emisja substancji
szkodliwych lub niebezpiecznych, poŜar, wybuch, zakłócenia w dostawach
energii elektrycznej, awaria urządzenia itp.) mające lub mogące mieć
negatywny wpływ na ciągłość procesu technologicznego, bezpieczeństwo
techniczne i eksploatację materiałów/urządzeń/instalacji, mogące prowadzić
do powstania, natychmiast lub z opóźnieniem, na terenie organizacji lub
poza jej terenem, powaŜnego zagroŜenia dla zdrowia i/lub Ŝycia ludzkiego
i/lub środowiska i/lub strat materialnych
SYTUACJA NIEBEZPIECZNA
Niebezpieczne zdarzenie związane z wykonywaną pracą lub stan
środowiska pracy mogące prowadzić w sposób pośredni lub bezpośredni do
wypadku przy pracy, podczas którego nie dochodzi do urazów lub
pogorszenia stanu zdrowia pracowników
SZCZEGÓŁY ZDARZENIA
Informacje zmierzające do szczegółowej identyfikacji zdarzenia (z uwagi na
powstałe skutki). W zaleŜności od zdarzenia moŜliwe jest zaznaczenie
więcej niŜ jednego pola w kaŜdej kolumnie
OPIS ZDARZENIA I SPOSÓB
POSTĘPOWANIA
Zwięzłe informacje dot. m.in. okoliczności zdarzenia (bez podawania danych
osobowych poszkodowanych)
ZNACZENIE ZDARZENIA
Oszacowanie prawdopodobieństwa ponownego wystąpienia zdarzenia w
przyszłości i cięŜkość następstw zdarzenia. Ocena potencjalnego ryzyka
PRAWDOPODOBIEŃSTWO
PONOWNEGO WYSTAPIENIA
ZDARZENIA
Prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia zdarzenia określa się jako:
• mało prawdopodobne (mało pr.) – zdarzenie nie powinno wystąpić
podczas całego okresu aktywności zawodowej pracownika i/lub
wykonywanych prac
• prawdopodobne – zdarzenie moŜe wystąpić nie więcej niŜ kilkakrotnie
podczas całego okresu aktywności zawodowej pracownika i/lub
wykonywanych prac
• wysoce prawdopodobne (wysoce pr.) – zdarzenie moŜe wystąpić
wielokrotnie podczas całego okresu aktywności zawodowej pracownika
i/lub wykonywanych prac
CIĘśKOŚĆ NASTĘPSTW
ZDARZENIA
CięŜkość szkodliwych następstw zdarzenia określa się jako:
• mała – urazy i choroby, które nie powodują długotrwałych dolegliwości i
absencji pracy; są to czasowe pogorszenia stanu zdrowia, takie jak
niewielkie stłuczenia i zranienia, podraŜnienia oczu, objawy niewielkiego
zatrucia, bóle głowy itp.
• średnia – urazy i choroby, które powodują niewielkie, ale długotrwałe lub
nawracające okresowo dolegliwości i są związane z okresami absencji;
są to np. zranienia, oparzenia II stopnia na niewielkiej powierzchni ciała,
alergie skórne, nieskomplikowane złamania, zespoły przeciąŜeniowe
układu mieśniowo-szkieletowego itp.
• duŜa – urazy i choroby, które powodują cięŜkie i stałe dolegliwości i/lub
śmierć; SA to np. oparzenia III stopnia, oparzenia II stopnia duŜej
powierzchni ciała, amputacje, skomplikowane złamania z następową
dysfunkcją, choroby nowotworowe, toksyczne uszkodzenia narządów
wewnętrznych i układu nerwowego w wyniku naraŜenia na czynniki
chemiczne, zespół wibracyjny, zawodowe uszkodzenia słuchu, astma,
zaćma itp.
POTENCJALNE RYZYKO
Oszacowanie ryzyka naleŜy wykonać w oparciu o poniŜszą tabelę z
uwzględnieniem określonego prawdopodobieństwa i cięŜkości następstw:
Prawdopodobieństwo
CięŜkość następstw
Mała
Średnia
DuŜa
Bardzo małe
Małe
Średnie
Prawdopodobne
Małe
Średnie
DuŜe
Wysoce
prawdopodobne
Średnie
DuŜe
Bardzo duŜe
Mało prawdopodobne
SZCZEGÓŁY ZDARZENIA
Wypełnia się w przypadku wystąpienia zdarzenia, w którym poszkodowane
zostały osoba/osoby
ZNISZCZENIE MIENIA
Wypełnia się w przypadku uszkodzenia mienia będącego własnością Grupy
LOTOS i/lub spółki zaleŜnej LOTOS i/lub wykonawcy/wykonawców, podając
zwięźle opis uszkodzeń
PRZYCZYNY ZDARZENIA
Przyczyny zidentyfikowane bezpośrednio po zdarzeniu. W zaleŜności od
zdarzenia moŜliwe jest zaznaczenie więcej niŜ jednego pola
DZIAŁANIA KORYGUJĄCE/
ZAPOBIEGAWCZE
Działania, które zostały podjęte po przeanalizowaniu zdarzenia, mające na
celu zapewnienie bezpiecznych warunków pracy i wyeliminowanie
podobnych zdarzeń w przyszłości
SZACUNKOWE KOSZTY
STRAT
Szacunkowa suma wartości start spowodowanych zdarzeniem
uwzględniająca m.in.: absencję pracownika i jego zastępstwa,
odszkodowania, naprawy uszkodzeń maszyn, urządzeń oraz wyposaŜenia wyraŜona w polskich złotych
Podpis osoby upowaŜnionej z
firmy zgłaszającej
Osoba upowaŜniona do podpisania dokumentu/przedstawiciel firmy
zgłaszającej zdarzenie