EUD-OG - Sigma

Prosimy o wypełnienie i przesłanie faksem na numer 61 639 38 37 lub e-mailem na adres [email protected]
Numer klienta:
Nazwa firmy klienta / pieczęć
FORMULARZ
EUD-OG
Numer zamówienia:
DEKLARACJA KLIENTA DOTYCZĄCA SZCZEGÓŁOWEGO WYKORZYSTANIA PRODUKTÓW
PODLEGAJĄCYCH KONTROLI LUB MONITOROWANYCH DOBROWOLNIE
Firma
Nazwa
Adres
Telefon
faks
zamawia za pośrednictwem:
e-mail
SIGMA–ALDRICH Sp. z o.o.
UL.SZELĄGOWSKA 30
61-626 POZNAŃ
następującą substancję:
Numer katalogowy
Całkowita ilość
Nazwa produktu
Substancja będzie wykorzystana wyłącznie do (dokładna informacja o ostatecznym wykorzystaniu: ogólny opis „do badań” lub
podobny nie będzie akceptowany):
(drukowane litery)
(drukowane litery)
Translation:
(drukowane litery)
(drukowane litery)
Potwierdzamy, że substancja, o której mowa powyżej, będzie wykorzystana wyłącznie zgodnie z prawem i może być odsprzedana
tylko pod warunkiem uzyskania od ostatecznego użytkownika podobnej deklaracji wykorzystania produktu.
Zapewniamy równocześnie, iż substancja, o której mowa w niniejszej deklaracji nie będzie:
• zakupiona celem produkowania lub dostarczania substancji, które mogłyby zostać wykorzystane jako środki uzależniające i/lub
psychotropowe.
• wykorzystana w celach wojskowych, policyjnych lub jakichkolwiek celach nielegalnych,
• użyta jako materiał wybuchowy lub zestaw pirotechniczny lub do produkcji materiałów wybuchowych lub zestawów
pirotechnicznych,
• użyta w procedurze zapłodnienia in vitro ludzi lub zwierząt.
Przyjmujemy do wiadomości, że stosowanie produktów Korporacji Sigma-Aldrich do celów medycznych, weterynaryjnych,
rolnych, w produkcji środków spożywczych, farmaceutycznych i kosmetyków dozwolone jest wyłącznie po ustaleniu przez
Nabywcę, że są one odpowiednie do planowanego zastosowania, wykonaniu przez niego stosownych badań oraz uzyskaniu
wymaganych prawem pozwoleń.
Nazwisko
Pieczęć i podpis
osoby upoważnionej
(drukowane litery)
Stanowisko
Data