zlecenie wykonania powypadkowej / pokolizyjnej opinii technicznej

ZLECENIE WYKONANIA POWYPADKOWEJ / POKOLIZYJNEJ
OPINII TECHNICZNEJ
Niniejszym zlecam Stowarzyszeniu Międzynarodowych Rzeczoznawców Techniki Samochodowej
MOTOEXPERT wykonanie kompleksowej powypadkowej / pokolizyjnej opinii technicznej.
Zleceniodawca:
Imię i Nazwisko:
______________________________________________________________
Adres:
______________________________________________________________
Telefon Komórkowy:
______________________________________________________________
Telefon Stacjonarny:
______________________________________________________________
E-mail:
______________________________________________________________
Nr rej. pojazdu:
______________________________________________________________
Marka, typ pojazdu
______________________________________________________________
Rok produkcji:
______________________________________________________________
Adres postoju pojazdu
i telefon:
______________________________________________________________
Sprawca / Strona przeciwna (ubezpieczony):
Imię i Nazwisko:
_______________________________________________________________
Adres:
_______________________________________________________________
Nr rej. pojazdu:
_______________________________________________________________
Towarzystwo ubezpieczeniowe sprawcy /strony przeciwnej:
Nazwa:
________________________________________________________________
Nr polisy:
________________________________________________________________
Data zdarzenia:
________________________________________________________________
Miejscowość: _______________ Data: _____________ Podpis zleceniodawcy: ____________________
Stowarzyszenie Międzynarodowych Rzeczoznawców Techniki Samochodowej MOTOEXPERT
Adres: ul.Kościuszki 8, 25-310 Kielce Telefon: +48 032 746 07 77 Fax: +49 911 9646 388
E-Mail: [email protected]
NIP: 6572910189 REGON: 260686444 KRS: 0000457628