kliknij, aby pobrać formularz.

Gdańsk, dnia ………………………..
................................................................................
(Imię i nazwisko składającego deklarację)
ul. …………………………………
………………………………….…
DEKLARACJA O DOCHODACH NAJEMCY I OSÓB WSKAZANYCH
DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA
za okres …………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZAM, ŻE MOJE GOSPODARSTWO DOMOWE SKŁADA SIĘ Z NASTĘPUJĄCYCH
OSÓB:
L.P
Imię i nazwisko
Data urodzenia
WNIOSKODAWCA
1.
X
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
OŚWIADCZAM, ŻE W PODANYM WYŻEJ OKRESIE DOCHODY MOJE I WYMIENIONYCH
WYŻEJ KOLEJNO CZŁONKÓW MOJEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO WYNIOSŁY:
L. P.
1)
Miejsce
pracy
/
nauki
2)
Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł
Podać liczbę porządkową wg wykazu osób zamieszczonego
przed tabelą
(suma dochodu za okres dwunastu
miesięcy)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
3)
Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ................zł,
to jest 4)miesięcznie ...................... zł.
1.
2.
3.
Za dochód z zastrzeżeniem ust. 3, uważa się wszelkie przychody pomniejszone o faktycznie poniesione
koszty ich uzyskania (dochód brutto).
W wypadku przychodów, od których są odliczane koszty ryczałtowe ich uzyskania, dochód ustala się po
odliczeniu tych kosztów.
Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu:
1) pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło,
2) zasiłków pielęgnacyjnych, rodzinnych i wychowawczych,
3) świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby
wojskowej lub zastępczej,
4) środków za rozłąkę,
5) świadczeń wypłacanych załogom pływającym,
6) świadczeń z pomocy społecznej,
7) prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalane z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według
zasad określonych w przepisach o podatku rolnym,
8) alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych,
9) dywidend i innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy praw
autorskich lub wykonywania wolnych zawodów oraz
10) oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej.
Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej oraz
jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty,
na których podstawie zadeklarowałem /am/ dochody, jestem zobowiązany /a/ przechowywać
przez okres 3 lat, a uprzedzony /a/ o odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 Kodeksu karnego
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
……………..........................................
(podpis głównego najemcy)
Objaśnienia:
1)
Podać liczbę porządkową
2)
Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu
3)
Łączny dochód za okres 12 miesięcy / ilość osób w gospodarstwie domowym
4)
Średni łączny dochód / 12 miesięcy