ankieta pdf

ANKIETA
Szanowny Mieszkańcu, jeśli posiadasz indywidualne źródło ciepła (np. kocioł, piec) lub jesteś
zainteresowany wykorzystaniem odnawialnych źródeł energii (montaż kolektorów słonecznych,
paneli fotowoltaicznych, pompy ciepła), prosimy o wypełnienie ankiety!
Wypełnienie ankiety pomoże w uzyskaniu potrzebnego wsparcia finansowego dla realizacji
zadań inwestycyjnych związanych np. z wymianą kotłów; montażem: kolektorów słonecznych,
fotowoltaiki, pomp ciepła.
Wszystkie informacje podane w ankiecie będą wykorzystane jedynie na potrzeby uzyskania wsparcia
finansowego i nie będą wykorzystywane w żadnych innych celach, czy też przekazywane podmiotom
trzecim.
DANE LOKALIZACJI LOKALU / BUDYNKU MIESZKALNEGO
ulica:
….........................................................
kod poczt.:
.....................
numer telefonu
rodzaj tytułu prawnego (własność, współwłasność,
najem)
nr budynku/mieszkania:
......./.......
...........................................................
………………………………………………….
Dane obiektu – STAN ISTNIEJĄCY
typ budynku
1. jednorodzinny
Liczba lokatorów korzystających z ciepłej
wody
2. wielorodzinny
…………………
…
1. mieszkalne
rok oddania budynku
do użytkowania
przeznaczenie budynku 2. usługowe
3.mieszkalno-usługowe
1. są
szczelne nowe okna
2. nie ma
rok budowy
budynku
ocieplenie
ścian
1. jest
2. nie ma
ocieplenie
dachu/stropu
…………………r.
…………………r.
1. jest
2. nie ma
rodzaj pokrycia dachu
…………………………
orientacyjna wolna
powierzchnia połaci dachowej
........................m2
ogrzewana kubatura
budynku/lokalu
………………………m3
powierzchnia użytkowa
zajmowanego budynku/lokalu
………………m2
Dane dotyczące systemu grzewczego – STAN ISTNIEJĄCY
Źródło ciepła
1.jedno dla całego budynku
1.piec węglowy
moc ……kW wielorodzinnego
2.kocioł węglowy z podajnikiem
moc ……kW jednorodzinnego
3.kocioł węglowy z możliwością spalania
drewna
moc ……kW 3.źródło ciepła w mieszkaniu
4.kocioł gazowy
moc ……kW
5.kocioł wyłącznie na drewno
moc ……kW
6.kocioł olejowy
moc ……kW
7. inne…………………………..
moc ……kW
2.jedno dla budynku
3.1. piece węglowe do celów
grzewczych (np. kaflowe) ……szt.
3.2. piec węglowy kuchenny (trzon
kuchenny)
1
ANKIETA
Rodzaj i ilość zużywanego paliwa na rok
1.węgla …………….………..… tony
2.gazu ………………..………… m3
3.oleju opałowego …………..….m3
4.drewna ………………..……... m3
5.energii elektrycznej ……..……kWh
6.inne ………………………..
Sposób podgrzewania wody
1.skojarzony z centralnym ogrzewaniem
2.bojler elektryczny
3.podgrzewacz gazowy
4.przepływowy elektryczny
5.inny ……………..
Instalacja centralnego ogrzewania
grzejnikowa instalacja grzewcza
Średni koszt ogrzewania
(paliwa)
1. jest
2. nie ma
zawory termostatyczne
grzejników
1.sezon grzewczy 2013/2014
…………………zł.
1. są
2. nie ma
2. sezon grzewczy 2014/2015
…………………zł.
Dane dotyczące systemu grzewczego - STAN PLANOWANY
Rodzaj planowanej inwestycji
1. likwidacja kotła i podłączenie do sieci ciepłowniczej
2. wymiana kotła/pieca centralnego ogrzewania
3. wymiana kotła i instalacji centralnego ogrzewania
4. wymiana kotła, instalacji centralnego ogrzewania
i ciepłej wody użytkowej
5. likwidacja pieców indywidualnych (piece kaflowe, trzony kuchenne)
6. montaż kolektorów słonecznych
7. montaż pompy ciepła
8. montaż fotowoltaiki
Rodzaj planowanego do zainstalowania nowego źródła ogrzewania
1.kocioł węglowy z okresowym załadunkiem paliwa
2. kocioł węglowy z automatycznym ciągłym załadunkiem paliwa
3.kocioł gazowy
4. kocioł olejowy
5. źródło elektryczne
6. inne .......................................
…………….. kW
Moc planowanego do zainstalowania źródła ogrzewania
Rok, w którym zamierzam wykonać modernizację
2015
2016
2017
……
Ankietę proszę złożyć w Urzędzie Miasta w Biurze Obsługi Mieszkańców lub przesłać elektronicznie
na adres [email protected] do dnia 30 września 2015 r.
Wszelkich informacji dotyczących ankiety można zasięgnąć w Wydziale Gospodarki Komunalnej
i Ochrony Środowiska w pokojach nr 311, 313 oraz pod numerem telefonu 32 244 90 00
wew. 3111 lub wew. 3130
DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY !
2