docMedycyna Biologiczna
download 
Reklamacja Transkrypt
Medycyna Biologiczna
Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii i badań biomedycznych przygotowywane we współpracy z Polskim Towarzystwem Homeopatii i Homotoksykologii Medycyna Biologiczna styczeń-marzec 2013 Zeszyt 1 (5-30) ISSN 1232-5295 1 Przerost tkanki limfatycznej nosogardła u dzieci – miejsce spotkania pediatry, laryngologa i immunologa Zastosowanie preparatu Viburcol compositum w leczeniu stanów niepokoju u niemowląt i małych dzieci Regeneracja błony śluzowej nosa po infekcji Zastosowanie preparatu Traumeel S we wspomaganiu rehabilitacji pacjentów po urazach stawu skokowego” Czy ludzie na zimę hibernują? Spis treści Temat numeru Przerost tkanki limfatycznej nosogardła u dzieci – miejsce spotkania pediatry, laryngologa i immunologa 5 Dr hab. n. med. Jarosław Paśnik, Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi Badania naukowe Zastosowanie preparatu Viburcol compositum w leczeniu stanów niepokoju u niemowląt i małych dzieci 13 Prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach, Ordynator Oddziału Klinicznego Neonatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, ul. Mikołaja Kopernika 36 Medycyna bioregulacyjna Zastosowanie preparatu Traumeel S we wspomaganiu rehabilitacji pacjentów po urazach stawu skokowego 18 Mirosław Janiszewski, Jowita Kłys, Agnieszka Saracen Regeneracja błony śluzowej nosa po infekcji Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie wykładu prof. dr. n. med. Marka Rogowskiego, Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 24 Doniesienia naukowe Wzrost występowania atypowych złamań kości udowej 27 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Raphael P.H. Meier i wsp. Increasing Occurrence of Atypical Femoral Fractures Associated With Bisphosphonate Use, Arch Intern Med. 2012;172:930 Ból dolnego odcinka kręgosłupa – czy warto wykonywać badania obrazowe 28 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Shubha V. Srinivas i wsp. Application of “Less Is More” to Low Back Pain, Arch Intern Med. 2012;172:1016 Co nowego w otyłości? 29 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Hermes Florez i wsp. Beyond the Obesity Paradox in Diabetes. Fitness, Fatness, and Mortality, JAMA 2012;308:619 Czy ludzie na zimę hibernują? 29 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Shirra Moch. Seasonal affective disorder: do people hibernate?, S Afr Pharm J 2012;79:15 Nagroda Nobla 2012 w dziedzinie medycyny i fizjologii za odkrycie komórek macierzystych 30 Opracowano przez lek. med. Anita Bania Co nowego wiemy o pokrzywce? 30 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Clive Grattan, The urticarias: pathophysiology and management; Clinical Medicine 2012;12(2):164-167 Rada Naukowa: Redaktor Naczelna: Rada Redakcyjna: Adres redakcji i wydawcy: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden Anita Bania dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Aneta Żebrowska, Anna Legun, Katarzyna Miler – Matuszewska Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18. „Medycyna Biologiczna” jest kwartalnikiem ukazującym się od 1994 r. „MB” zamieszcza prace autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są recenzowane. ISSN 1232-5295 Drodzy Czytelnicy, Nadszedł czas na sporządzanie wszelkiego rodzaju bilansów minionego roku. Czynimy je sobie prywatnie, bilansujemy naszą pracę zawodową, dokonujemy bilansu wydarzeń w skali Polski, czy szerzej, w skali Unii Europejskiej. Ważne, aby bilans wyszedł w najgorszym przypadku na zero, pożądane, aby był na plusie. Wówczas jesteśmy w stanie pominąć milczeniem fakt, iż z końcem Starego Roku starzejemy się. Akceptujemy to, przytłoczeni ogromem bezsilności, a w chwili dziękczynienia za Stary Rok, prosimy o łaski na Nowy, będący nieodgadnioną, niezapisaną kartą, aby był, co najmniej tak samo dobry w naszych przyszłych bilansach, jak ten, który żegnamy, nie kryjąc nutek nostalgii i uczuć niepewności. Dlatego też, na przekór panującym trendom, nie pokuszę się o jakiekolwiek bilansowanie „Medycyny Biologicznej”. Dla nas czas ma wymiar spiralny, pragniemy podążać do przodu, nie zapominając o rozwoju, doskonaleniu i optymizmie. Nie przynudzając już dłużej i nie oglądając się za siebie, przedstawię Państwu najatrakcyjniejsze pozycje lekturowe bieżącego numeru „Medycyny Biologicznej” – pierwszej w 2013 roku. Napawa mnie satysfakcją fakt, iż na łamach „Medycyny Biologicznej”gościmy polskich autorów. Zapraszam Państwa do lektury artykułów autorstwa prof. Ryszarda Lauterbacha, prof. Mirosława Janiszewskiego oraz prof. Jarosława Paśnika. Autorzy zagraniczni goszczą na łamach „Medycyny Biologicznej” jedynie w doniesieniach naukowych. Pragnę się podzielić z Państwem wynikami kolejnych dwóch polskich badań klinicznych. Jedno z nich jest niezwykle bliskie memu sercu, gdyż zostało przeprowadzone na grupie dzieci, które swoje życie zawdzięczają rozwojowi medycyny, a jego komfort i prawidłowe funkcjonowanie zawdzięczają nie tylko farmakoterapii, lecz także medycynie naturalnej. Redakcja „Medycyny Biologicznej” oraz Zarząd Polskiego Towarzystwa Homeopatii i Homotoksykologii życzą Państwu wiele satysfakcji i sukcesów w Nowym 2013 Roku. Redaktor Naczelna Anita Bania Temat numeru Przerost tkanki limfatycznej nosogardła u dzieci – miejsce spotkania pediatry, laryngologa i immunologa dr hab. n. med. Jarosław Paśnik Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi W skład układu oddechowego wchodzą drogi oddechowe i płuca. Z anatomicznego punktu widzenia drogi oddechowe dzieli się na: górne drogi oddechowe, w ich skład wchodzi jama nosowa i gardło oraz dolne drogi oddechowe, do których należą: krtań, tchawica i oskrzela. Końcową część dolnych dróg oddechowych stanowią oskrzeliki łączące się bezpośrednio z pęcherzykami płucnymi. Ze względu na niedojrzałość morfologiczną i czynnościową, drogi oddechowe są najczęstszą lokalizacją chorób infekcyjnych u dzieci. W artykule omówione zostały etapy dojrzewania układu oddechowego, mechanizmy chroniące go przed patogenami, a także najważniejsze problemy kliniczne, będące przedmiotem troski wielospecjalistycznej. Zalążki dolnego odcinka układu oddechowego pojawiają się w czwartym tygodniu życia płodowego. Od piątego tygodnia rozpoczyna się podział pączka płucnego na dwa pączki oskrzelowe. Przez kolejne 20 tygodni dochodzi do 17 podziałów drzewa oskrzelowego i oskrzelikowego. Bezpośrednio po urodzeniu, u noworodka dochodzi do dodatkowych siedmiu podziałów dychotomicznych, po których ten fragment dróg oddechowych uzyskuje ostateczny kształt. Bardzo istotne dla prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego po urodzeniu jest czas od 24 tygodnia do rozwiązania ciąży. W tym okresie powstają woreczki końcowe, wyścielone pneumocytami typu I i typu II, wydzielające surfaktant. Podczas pierwszego wdechu dziecka po porodzie woreczek rozpręża się i przekształca w pęcherzyk płucny. Od pierwszego dnia życia pozałonowego rozpoczyna się powolny proces dojrzewania układu oddechowego. W kolejnych miesiącach przybywa pęcherzyków płucnych (noworodek ma ich około 50 mln, a już u dziecka w wieku przedszkolnym nalicza się około 300 mln). Dojrzałość morfologiczną i czynnościową układ oddechowy osiąga dopiero w wieku dorosłym. Istotne odrębności tego układu u dzieci, w porównaniu do dorosłych, predysponują do częstego występowania infekcji u pacjentów pediatrycznych. Górne i dolne drogi oddechowe u małych dzieci są wąskie, wiotkie i krótkie. Bardzo małe jest światło tchawicy u dzieci, do dorosłości powiększa się dziesięciokrotnie i trzykrotnie wydłuża. Słabo rozwinięty jest układ chłonny, otaczający drogi oddechowe u małych dzieci. Płuca są gorzej upowietrznione, ograniczona jest rezerwa oddechowa. Dopiero około 20 roku życia stabilizuje się pojemność życiowa płuc1. Obok układu pokarmowego i skóry drogi oddechowe są głównym miejscem, w którym dochodzi do kontaktu z antygenami. W ciągu doby u dorosłego człowieka przez drogi Ryc. 1 Profil immunobiologiczny w ciągu życia człowieka dojrzałość immunologiczna – optymalna reaktywność dojrzewanie immunologiczne – kompletowanie przeciwciał słabnięcie obrony immunologicznej niewydolność immunologiczna 0 3 miesiące 6 urodzenie 10 20 starcze porażenie odporności 30 lata życia 40 50 60 70 immunotolerancja płodu zapłodnienie Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 5 Temat numeru oddechowe przepływa około 20 000 litrów powietrza. Błony śluzowe układu oddechowego są główną drogą penetracji czynników zakaźnych. Dlatego bardzo ważne są mechanizmy obronne obecne w błonach śluzowych. W toku ewolucji organizm wytworzył nieswoiste i swoiste mechanizmy, chroniące błony śluzowe przed zagrożeniami pochodzącymi z zewnątrz. Odporność swoista w układzie oddechowym Najważniejsze znaczenie ma układ odpornościowy, związany z błonami śluzowymi. Składa się on z rozproszonych w błonach śluzowych i podśluzowych, zorganizowanych skupisk grudek limfatycznych i grudek limfatycznych samotnych, objętych wspólną nazwą, jako tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi (ang. mucosa-associated lymphoid tissue – MALT). W skład MALT wchodzi: tkanka limfatyczna błony podśluzowej i śluzowej jelit (ang. gut-associated lymphoid tissue – GALT), skupiska tkanki limfatycznej na poziomie oskrzeli, nieobejmujące oskrzelików i pęcherzyków płucnych (ang. bronchus-associated lymphoid tissue – BALT), tkanka limfatyczna gruczołów sutkowych, łzowych, ślinianek, szyjki macicy2, 3. Zalicza się do niego także tkankę limfatyczną nosa i gardła, szczególnie dobrze rozwiniętą u człowieka i od niedawna nazwaną NALT (ang. nose-associated lymphoid tissue). Zdaniem niektórych autorów, dodatkowo do MALT dodaje się także pierścień Waldeyera, który obejmuje migdałek gardłowy, migdałek językowy, migdałki podniebienne i trąbkowe. Morfologiczna jedność układu odpornościowego błon śluzowych opisana została w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku przez Bienenstocka i wsp.1. Badacze wykazali, że zetknięcie limfocytów z antygenem w błonie śluzowej jelita zapewniało ogólnoustrojową odporność w błonach śluzowych innych narządów. Jak dowiedli autorzy, krytyczną rolę dla funkcjonowania wspólnego układu odpornościowego błon śluzowych odgrywają limfocyty dzięki swoim zdolnościom lokomocyjnym4. Głównym zadaniem układu limfatycznego związanego z błonami śluzowymi jest miejscowa produkcja wydzielniczych immunoglobulin s-IgA. Białka te przedostają się do wydzielin takich jak sok jelitowy, ślina i łzy, aby tam pełnić funkcję ochronną. Wydzielnicze IgA, wytwarzane miejscowo przez komórki plazmatyczne błon śluzowych, stanowią dwie trzecie wytwarzanych w ustroju przeciwciał klasy IgA. Ich podstawową zdolnością, mającą znaczenie w ochronie przed zakażeniami wirusowymi i bakteryjnymi, jest neutralizowanie cząsteczek wirusów i aglutynacja bakterii. Dodatkowo s-IgA w sposób nieswoisty chronią błony śluzowe 6 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 Ryc. 2 MALT tkanka limfoidalna błon śluzowych Migdałki (NALT) Gruczoły nosowe, łzowe i ślinowe BALT Gruczoły oskrzelowe Śluzówka jelita cienkiego Kępki Peyera (GALT) Śluzówka jelita grubego Wyrostek robaczkowy i pęcherzyki (GALT) Gruczoły sutkowe Błona maziowa Drogi moczowo-płciowe przed zakażeniami bakteryjnymi. Dzięki przyłączonym do ich łańcuchów ciężkich cukrowcom blokują receptory bakteryjne i zmniejszają ich adhezję do komórek nabłonka. W nowszych badaniach podkreślana jest także rola sIgA w ochronie przeciwwirusowej. Podczas transcytozy w komórkach nabłonka zakażonych uprzednio wirusem, immunoglobuliny te wewnątrzkomórkowo neutralizują cząstki wirusa i hamują jego uwalnianie. Dimery IgA, wytwarzane w błonie śluzowej, mogą uczestniczyć w eliminowaniu antygenów, które przedostały się do błony śluzowej ze światła jelita3, 5. Największa ilość sIgA w ustroju człowieka wytwarzana jest w błonach śluzowych przewodu pokarmowego. Codzienna synteza sIgA w przewodzie pokarmowym przez limfocyty B zdrowego dorosłego człowieka sięga do 5 g, ilość tej immunoglobuliny, wytwarzanej w układzie oddechowym, dochodzi natomiast do 1 g. Z niską produkcją sIgA w okresie dziecięcym wiąże się, dużo większa niż w dorosłości, skłonność do infekcji. Od momentu urodzenia stale, lecz bardzo powoli, rośnie produkcja IgA przez dojrzewający układ odpornościowy3, 4. Dopiero około 12 roku życia wykształca się Temat numeru zdolność do syntezy takiej ilości sIgA jak u osoby dorosłej. U części dzieci jednak notuje się wrodzony niedobór IgA, jest to obecnie najczęściej występujący pierwotny niedobór odporności. Dojrzewanie układu odporności, a zwłaszcza jego rosnąca zdolność do syntezy przeciwciał wydzielniczych mogą, być w kolejnych latach zaburzane poprzez nieuzasadnione działania lecznicze. Szczególnego znaczenia w kontekście wydzielniczych IgA nabiera ordynowana często w pierwszych miesiącach i latach życia doustna antybiotykoterapia. Włączanie tego typu leczenia może przynieść efekt supresyjny dla dojrzewania czynnościowego limfocytów B i opóźnić osiągnięcie dojrzałości układu odpornościowego6, 7. Tkanka limfatyczna, związana z błonami śluzowymi, stanowi pierwszą linię obrony, co wiąże się z koniecznością inicjowania miejscowej odpowiedzi przeciwzapalnej. Jej zadanie główne polega na zwalczaniu i degradacji tego, co obce, lub jest sygnałem niebezpieczeństwa dla organizmu. Z tego względu tkanka MALT stanowi pewną miniaturę całego układu odporności. Można w niej wyróżnić część indukcyjną, zawierającą pierwotne i wtórne grudki limfocytów B i międzygrudkowe regiony z limfocytami T oraz część efektorową, obejmującą limfocyty śródbłonka i błony właściwej7, 8. Część indukcyjna MALT jest odpowiedzialna za nabywanie kompetencji komórek efektorowych lub pamięci przez dziewicze komórki układu odpornościowego7. Tutaj odbywa się także transport antygenów z warstwy nabłonkowej do grudek chłonnych, zlokalizowanych poniżej tej warstwy, gdzie są „przekazywane” komórkom prezentującym antygen (ang. antigen presenting cells - APC), by te przedstawiły je limfocytom, które ulegają aktywacji2, 8. Zaktywowane limfocyty, migrując do lokalnych węzłów chłonnych, mogą być dodatkowo aktywatorami w zakresie odpowiedzi immunologicznej przeciwko tym antygenom6. Spotkanie komórek układu limfatycznego z antygenem powoduje powstanie miejscowej odpowiedzi immunologicznej i efektorowych komórek plazmatycznych, które produkują specyficzne przeciwciała. Wiadomość o antygenie „lotem błyskawicy” jest rozprowadzana drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych do wszystkich miejsc skupisk tkanki limfatycznej, niezależnie od miejsca rozpoczęcia procesu9. W części efektorowej MALT powstają komórki pamięci oraz komórki efektorowe, które krążą we krwi, by później powrócić do błon śluzowych, m.in. jako komórki plazmatyczne, syntetyzujące immunoglobuliny8. Spośród składowych MALT stosunkowo najsłabiej została opisana tkanka limfatyczna nosa i gardła NALT. Występuje ona w początkowym odcinku układu oddechowego. Mianem NALT pierwotnie określano tkankę limfatyczną, zlokalizowaną u wejścia do kanału gardłowego u gryzoni i naczelnych (z wyjątkiem człowieka)10. Zwierzęce tkanki NALT są dotąd dobrym modelem do badań nad analogiczną tkanką u ludzi. Obecnie, według ustaleń Towarzystwa Immunologii Błon Śluzowych11, do tkanki NALT u ludzi należą: pierścień Waldeyera, obejmujący migdałek gardłowy i językowy oraz migdałki trąbkowe i podniebienne, jak również grudki chłonne, rozproszone w błonie śluzowej gardła oraz boczne pasma tkanki chłonnej, umiejscowione na tylnej ścianie gardła12. U małych dzieci opisano dodatkowe struktury tkanki NALT, w postaci grudek chłonnych oraz pojedynczych limfocytów, umiejscowionych w nabłonku, przeważnie w górnej ścianie jamy nosowej i środkowej małżowinie nosowej1, 12. Pierwsze struktury tkanki NALT u myszy pojawiają się około siódmego dnia życia. Do inicjacji organogenezy NALT u myszy niezbędne są komórki o fenotypie CD3-CD4+CD45+, a proces jej dojrzewania zachodzi pod wpływem antygenów środowiska zewnętrznego13. Tkanka ta jest wysoce zorganizowana i składa się z agregatów pierwotnych i wtórnych grudek chłonnych, oddzielonych przestrzeniami międzygrudkowymi14. Grudki te zawierają przeważnie limfocyty B, podczas gdy w międzygrudkowych obszarach tkanki dominują limfocyty T13, 14. Analiza komórek tkanki NALT na podstawie profilu cytokin wykazała, że obecne są w niej dziewicze komórki T, kompetentne do przejścia w efektorowe komórki Th1, Th2, Treg, CTL czy Th1713. Ponadto, blisko 50% komórek w NALT stanowią limfocyty B, wśród których są komórki produkujące s-IgA13. Zubożenie tkanki o niektóre składowe, na przykład wycięcie migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych, zmniejsza stężenie s-IgA w wydzielinie z nosa i gardła13. Drugą ważną częścią MALT jest tkanka limfatyczna, związana z oskrzelami BALT. Tym mianem określa się obecnie grudki tkanki limfatycznej, umiejscowionej w błonie właściwej oskrzeli, nabłonek pokrywający grudki oraz pojedyncze limfocyty, przechodzące przez ten nabłonek4, 5. Tkanka ta występuje u większości ssaków, u ludzi obecna jest jedynie w dzieciństwie. Istnieją jednak pewne czynniki, takie jak przewlekłe choroby układu oddechowego, palenie papierosów, które sprzyjają utrzymywaniu się tej tkanki także w okresie dorosłości15. Wydaje się, że elementy BALT, obecne u dzieci i młodzieży oraz u osób dorosłych, mogą być indukowane w czasie procesów zapalnych, w których czynnikami indukującymi są chemokiny Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 7 Temat numeru CXCL13, CCL19 i CCL21 [16]. Rozwój tkanki BALT związany jest prawdopodobnie z ekspozycją na alergeny wziewne [17]. Możliwe znaczenie w rozwoju tej tkanki przypisuje się limfocytom T regulatorowym2. W skład tkanki BALT zalicza się izolowane grudki chłonne, a także większe agregaty zbudowane z grudkowatej tkanki chłonnej, umiejscowione głównie przy rozwidleniu drzewa oskrzelowego [17]. Wykazano, że izolowane grudki chłonne tkanki BALT położone są w nabłonku (nad błoną właściwą) i są otoczone nabłonkiem towarzyszącym grudkom [17]. Skupiska komórek (agregaty tkanki limfatycznej), podobnie jak w tkance NALT, zbudowane są głównie z limfocytów B, natomiast limfocyty T umiejscowione są w obszarach międzygrudkowych15. W tkance BALT limfocyty B stanowią około 60%, zaś limfocyty T – około 40% [2, 3]. Na modelu zwierzęcym dowiedziono, że większość komórek B w BALT wykazuje ekspresję powierzchniową immunoglobuliny A oraz M2. Dodatkowo, w tej tkance występują komórki dendrytyczne, a także fibroblasty, retikulocyty oraz makrofagi18. W BALT występuje nieznaczna przewaga liczby limfocytów B; komórek o tym fenotypie, wytwarzających IgA jest mniej niż w GALT. Rolą tkanki limfatycznej układu oddechowego, analogicznie jak GALT, jest generowanie miejscowej odpowiedzi układu odpornościowego, prowadzącej do wytwarzania IgA. Ważna rola protekcyjna s-IgA polega na opłaszczaniu i aglutynacji drobnoustrojów, ich działaniu bakteriostatycznym i neutralizacji toksyn. Znaczenie ochronne tych immunoglobulin wydaje się być ograniczone jedynie do górnych dróg oddechowych. W pęcherzykach płucnych funkcję tę przejmują, pochodzące prawdopodobnie z krążenia, przeciwciała IgG. Mają one zdolność opsonizacji bakterii i wspomaganie procesu fagocytozy. Dodatkową rolę ochronną w drogach oddechowych spełniają obecne tam limfocyty T i komórki dendrytyczne, które regulują rozpoznanie i odpowiedź na antygeny, które wniknęły do dróg oddechowych2, 4. Odporność nieswoista w układzie oddechowym Wśród nieswoistych mechanizmów obronnych układu oddechowego, obok bariery anatomicznej błony śluzowej, należy wymienić barierę fizykochemiczną. W jej skład wchodzą: wydzielany śluz, transport śluzowo-rzęskowy, filtracja powietrza, odruch kichania, odruch kaszlu, odruch nagłośni i drenaż chłonny. Bardzo istotny dla właściwego funkcjonowania obrony przeciwinfekcyjnej dróg oddechowych jest transport rzęskowo-śluzowy, który ułatwia usuwanie cząstek na zewnątrz. Wielowarstwowy nabłonek migawkowy jest obecny w silnie unaczynionej błonie śluzowej jamy nosowej. Jego urzęsione komórki wyposażone są w wici i rzęski, które ułatwiają transport substancji po powierzchni nabłonka [5, 8]. Na powierzchni każdej komórki nabłonka rzęskowego obecnych jest około 40 rzęsek, które z obecnymi tam także mniejszymi rzęskami, poprzez ruch zapewniają przesuwanie się śluzu pokrywającego nabłonek w kierunku gardła. Tutaj odbywa się odkrztuszenie lub połknięcie wydzieliny. Swobodny ruch falowania i wymiatania rzęsek uzależniony jest od właściwej gęstości śluzu3, 4. Zaburzenia mechanizmów oczyszczania rzęskowo-śluzowego, skrzywiona przegroda nosa czy obrzęk alergiczny błony śluzowej ograniczają lub upośledzają funkcję nosa. Nawet niewielkie uszkodzenie bariery śluzowo-rzęskowej zwiększa liczbę alergenów, wirusów, cząstek toksycznych i kurzu, które osadzają się na błonie śluzowej. Czynnikami sprzyjającymi takim sytuacjom są: przebywanie w suchych pomieszczeniach i oddychanie suchym powietrzem, obecność pyłów, kurzu i dymu tytoniowego, a także czynników chemicznych3, 4. Nagromadzenie się śluzu w drogach oddechowych obserwuje się także przy nieprawidłowej ruchomości rzęsek lub jej całkowitym braku. Takie stany obserwuje się w przewlekłych zapaleniach błony śluzowej dróg oddechowych, a także chorobach uwarunkowanych genetycznie: mukowiscydozie lub zespole Kartagenera4. W obronie dróg oddechowych przed zakażeniami mikroorganizmami duże znaczenie ma ich zabijanie przez białka o szerokim spektrum działania bakteriobójczego, a także mobilizacja obecnych w układzie oddechowym komórek żernych: granulocytów obojętnochłonnych i makrofagów. Obok nich, wśród elementów odporności naturalnej (wrodzonej, nieswoistej) mającej swój udział w ochronie przed patogenami w układzie oddechowym, wyróżnić należy: laktoferynę, lizozym, -antytrypsynę, defensyny, katelicy- 8 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 Temat numeru dyny, opsoniny, interferony, fibronektynę, kolektyny (białka surfaktantu A i D) i tlenek azotu. Zadaniem neutrofilów i makrofagów jest fagocytoza bakterii i grzybów. Makrofagi dodatkowo mają zdolność prezentacji antygenu limfocytom T przy udziale antygenów głównego układu zgodności tkankowej (ang. major histocompatibility complex – MHC) klasy II 5. Nabłonek dróg oddechowych pokryty jest dwuwarstwową wydzieliną. W niej stale poruszają się rzęski. Lepka, zawierająca śluz, górna warstwa wydzieliny spełnia dwie rolę: zlepia większe cząstki o charakterze pyłów i blokuje receptory mikroorganizmów, a także pokrywa drogi oddechowe gęstą, nieprzepuszczalną dla cząstek większych niż 100 nm, siatką. Warstwa dolna śluzu zawiera duży arsenał białek bakteriobójczych, takich jak: lizozym, laktoferyna, wydzielniczy inhibitor proteazy leukocytarnej (ang. secretory leukocyte proteinase inhibitor – SLPI), defensyny , wydzielnicza fosfolipaza. Znaczenie ochronne tych białek wzmocnione jest największą ich kumulacją u wrót dróg oddechowych, w wydzielinie nosa stężenie lizozymu wynosi 250-500 mg/ml, a laktoferyny 80-200 mg/ml. Dwa typy defensyn obecne w układzie oddechowym człowieka: HBD-1 (wytwarzana konstytutywnie) i HBD-2 (wydzielana pod wpływem stymulacji cytokinowej lub bakteryjnej) wykazują działanie antybiotykopodobne, działają chemotaktycznie na komórki dendrytyczne i limfocyty T, aktywują układ dopełniacza, trypsynę, elastazę i proteazy, uwalniane przez komórki żerne podczas zapalenia.5, 19. Jakie są szanse na wygraną z mikroorganizmami, kiedy te przekroczą pierwszą linię obrony układu oddechowego? Decydujące znaczenie mają wtedy mechanizmy odporności wrodzonej, zależne od obecności na komórkach receptorów rozpoznających wzorce (ang. pattern recognition receptors – PPR), w tym receptorów Toll-podobnych. Receptory te obecne są na komórkach układu odporności, komórkach śródbłonka i nabłonkowych. W zależności od rodzaju sygnałów niebezpieczeństwa i rodzaju komórek je odbierających, następuje koordynacja i ukierunkowanie odpowiedzi immunologicznej. Na przykład receptorami PPR w pęcherzykach płucnych są białka A i D surfaktantu. Po ich aktywizacji przez sygnały niebezpieczeństwa dochodzi do nasilenia miejscowej odpowiedzi przeciw drobnoustrojom, zwiększa się ich aglutynacja, co ułatwia eliminację mikroorganizmów przez transport rzęskowy20. Białko A surfaktantu posiada zdolność wiązania oligosacharydów różnych drobnoustrojów i indukowania fagocytozy przez receptory, wspólne z C1q układu dopełniacza. Przerost tkanki chłonnej w okolicy nosogardła Najważniejsze znaczenie dla przerostu układu chłonnego w okolicy nosogardła odgrywają czynniki zewnętrzne, wśród których wymienić należy nawracające infekcje wirusowe i bakteryjne. Są one silnymi sygnałami niebezpieczeństwa, stymulującymi wszystkie elementy układu odpornościowego okolic gardła. Proces zapalny spowodowany infekcją, może dotyczyć migdałków lub przenosić się także na migdałki z jamy nosowej, błon śluzowych jamy ustnej i zębów, a u pacjentów starszych z zatok. Powiększenie masy tkanki limfatycznej gardła notuje się u dzieci, które stykają się pierwszy raz z dużą grupą rówieśniczą w żłobku lub przedszkolu. Do najczęstszych stanów zapalnych górnych dróg oddechowych, związanych z zaburzeniem miejscowej odpowiedzi przeciwzapalnej w obrębie nosogardła, należy przewlekłe zapalenie tkanki chłonnej gardła. Jest to choroba będąca najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskiej u pacjentów pediatrycznych, a nieleczona może być zapalnikiem wielu powikłań i zakażeń. Tak duża częstość zachorowań spowodowana jest dużym narażeniem gardła na ekspozycję na czynniki patogenne. Dodatkowo, duża ilość tkanki łącznej, nagromadzona w obrębie gardła, sprawia, że proces zapalny jest bardzo dynamiczny. Zapalenia gardła, mimo najczęściej łagodnego i szybko mijającego nieżytu, stanowią problem diagnostyczny, który nie może być traktowany schematycznie i uniwersalnie. Ostre zapalenia pierścienia chłonnego częściej występują u dzieci starszych i młodzieży, rzadziej w okresie zanikania tkanki chłonnej21, 22. Bardzo ważne, z punktu widzenia odpowiedzi tkanki limfoidalnej na zakażenie u dzieci, jest to czy kontakt z patogenem ma charakter pierwotny czy wtórny. Pierwotny kontakt uruchamia w układzie odpornościowym kaskadę zjawisk, w jej skład wchodzi fagocytoza, prezentacja antygenów przez komórki prezentujące antygen, stymulacja dziewiczych limfocytów T i B, generowanie odpowiedzi z udziałem limfocytów Th1 i Th2, powstawanie odpowiedzi cytotoksycznej (limfocyty Tc), synteza przeciwciał i powstawanie pamięci immunologicznej limfocytów T i B. Ponowny kontakt ze znanym patogenem powoduje pobudzenie komórek pamięci, co klinicznie odbywa się w sposób bardziej dynamiczny – odpowiedź jest szybka i silna5, 21. W przypadku zakażeń przewlekłych powstaje niekiedy, trudny do opanowania, mechanizm błędnego koła. Zwykle nie dochodzi wtedy do całkowitej eliminacji bakterii patogennych22. Układ odpornościowy rozpoznaje je jako sygnały niebez- Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 9 Temat numeru pieczeństwa i jest stale mobilizowany do nie w pełni wydolnej i efektywnej odpowiedzi przeciwbakteryjnej. Przedłużająca się stymulacja i nadmierna proliferacja poszczególnych populacji komórek układu odpornościowego prowadzi do zwiększenia masy migdałków. Przewlekły stan zapalny może być dodatkowo podsycany przez alergiczną odpowiedź przeciwko antygenom bakteryjnym22. Bardzo podatny grunt, na jaki trafia ten przewlekły proces w przypadku dzieci młodszych, u których mechanizmy obronne są niedostatecznie dojrzałe, sprawia, że w tej grupie wiekowej przerost układu limfatycznego gardła jest szczególnie trudny do opanowania. Czynnikami patogenetycznymi ostrego zapalenia migdałków są czynniki wirusowe, które zwykle poprzedzają zakażenia bakteryjne. Adenowirusy, wirus grypy typu A, wirusy paragrypy, Herpes simplex, enterowirusy, rhinowirusy są przyczyną 80-85% wszystkich infekcji w okresie jesiennym [23]. W przypadku zakażeń bakteryjnych najczęściej z wymazów hodowane są paciorkowce -hemolizujące grupy A, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarhalis24. Tuż po porodzie kolonizacja bakteryjna migdałków odbywa się bakteriami pochodzącymi głównie ze skóry matki. Flora bakteryjna gardła jest różna w kolejnych latach naszego życia. Najczęściej izoluje się Streptococcus viridans i Neisseria. Flora fizjologiczna chroni przed kolonizacją szczepami patogennymi, poprzez blokowanie kompetycyjne, a także przez tworzenie, niekorzystnego dla rozwoju innych bakterii, mikrośrodowiska. Bakterie fizjologiczne stymulują układ odpornościowy migdałków i utrzymują jego mobilizację na zagrażające patogenny24, 25. W wymazie z gardła u pacjentów z przerostem układu chłonnego najczęściej stwierdzana jest obecność Haemophilus influenzae oraz -hemolizującego paciorkowca grupy A [26]. Tym bakteriom przypisuje się dominującą rolę w przeroście tkanki limfatycznej, indukowanej nadkażeniem bateryjnym. Zakażenie paciorkowcem -hemolizującym grupy A może być ponadto przyczyną silnych reakcji autoimmunizacyjnych. Przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych może swoim zasięgiem obejmować nie tylko krypty migdałkowe, ale także zrąb i tkanki okołomigdałkowe. Innym powodem przerostu i przewlekłego zakażenia migdałków podniebiennych jest też zmniejszenie liczby komensali bakteryjnych, co powoduje wzrost liczby potencjalnych patogenów. Nabłonek krypt migdałkowych ulega metaplazji do płaskiego, obserwuje się też stopniowy rozwój tkanki włóknistej zrębu migdałków27. 10 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 Fot. 1 Anatomia gardła Migdałki Języczek Język Poznanie mechanizmów odporności miejscowej w górnych drogach oddechowych, zarówno gałęzi swoistej, jak i nieswoistej, doprowadziło do bardziej ostrożnego podejmowania decyzji w sprawie kwalifikacji do tonsilektomii. Ze względu na wymagający kilku lat proces dojrzewania układu odporności, tylko wyjątkowo usuwa się migdałki przed ukończeniem czwartego roku życia. Przerośnięte migdałki podniebienne mogą zmniejszać drożność dróg oddechowych i prowadzić do wystąpienia zespołu bezdechu obturacyjnego podczas snu. Dlatego też, w takim przypadku, należy rozważyć wykonanie tonsilotomii, jako zabiegu redukującego dolegliwości i oszczędzającego bardzo ważną dla odporności i aktywną tkankę. Dopiero u dzieci starszych, a także przypadku wystąpienia chorób odogniskowych, po wykluczeniu innych ognisk siejących, należy podjąć decyzję o usunięciu migdałków. Dzięki coraz liczniej pojawiającym się artykułom o mechanizmach odporności miejscowej w układzie oddechowym wzbogaca się wiedza na temat obronności błon śluzowych. Wciąż jednak jest ona niewystarczająca dla wypracowania strategii postępowania z nadmiernym przerostem układu chłonnego nosogardła. Algorytm postępowania, w przypadku pacjentów pediatrycznych, musi uwzględniać racje zarówno laryngologa, pediatry i immunologa. Temat numeru Piśmiennictwo 1. Bienenstock J., Perey DY.: Immune mechanisms of mucosal resistance. Med Clin North Am. 1972, 56 (2): 391402 2. Lasek W.: Układ odpornościowy związany z błonami śluzowymi. w: Gołąb J., Jakóbisiak M. Lasek W., Stokłosa T.: Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN 2007, 263-276 3. Chapel H., Haeney M., Misbah S., Snowden N.: Immunologia kliniczna. Wyd. Czelej, Wyd. 1, Lublin 2009 4. Zeman K.: Mechanizmy obronne układu oddechowego. w: Zasady stosowania doustnych preparatów immunomodulujących pochodzenia bakteryjnego w profilaktyce zakażeń dróg oddechowych, red. D. Jurkiewicz, Wyd. Med. Prakt., Warszawa 2012, 15-22 14. Carragher D.M., Rangel-Moreno J., Randall T.D.: Ectopic lymphoid tissues and local immunity Sem Immunol 2008; 20: 26-42 15. Kocks J.R., Davalos-Misslitz A.C.M., Hintzen G. i wsp.: Regulatory T cells interfere with the development of bronchus-associated lymphoid tissue. J Exp Med 2007; 204: 723-734 16. Tschernig T., Pabst R.: Bronchus-associated lymphoid tissue (BALT) is not present in the normal adult but in different diseases. Pathobiology 2000; 68: 1-8 17. Bienenstock J., McDermott M.R.: Bronchus- and nasal-associated lymphoid tissues. Immunol Rev 2005; 206: 22-31 18. Elmore S.A.: Enchanced histopathology of mucosa-associated lymphoid tissue. Toxicol Pathol 2006; 34: 687696 5. Suzuki T., Chow C.W., Downey G.P.: Role of innate immune cells and their products in lung immunopathology. Int J Biochem Cell Biol. 2008; 40: 1348-1361 19. Cole A.M., Waring A.J.: The role of defensins in lung biology and therapy. Am J Resp Med 2002; 1: 249-259 6. Bienenstock J.: Mucosal immunological protection mechanisms in the airways. Eur J Respir Dis Suppl 1986; 147: 62-71 20. Torrelles J.B., Azad A.K., Henning L.N. i wsp.: Role of C-type lectins in mycobacterial infections. Curr Drug Targets 2008; 9: 102-112 7. Bull P.D.: Wyrośla adenoidalne. Wykłady z otolaryngologii, Via Medica, Gdańsk 1999, 133-135 21. van Kempen M.J.P., Rijkers G.T., Van Cauwenberge P.B.: The immune response in adenoids and tonsils. Int Arch Allergy Immunol 2000; 122: 8-19 8. Jónsdóttir I.: Maturation of mucosal immune responses and influence of maternal antibodies. J Comp Path 2007; 137: 20-26 9. Richmond I., Pritchard G.E., Ashcroft T. i wsp.: Bronchus associated lymphoid tissue (BALT) in human lung: its distribution in smokers and non-smokers. Thorax 1993; 48:1130-1134 10. Cesta M.F.: Normal structure, function, and histology of mucosa associated lymphoid tissue. Toxicol Pathol 2006; 34: 599-608 11. Brandtzaeg P., Kiyono H., Pabst R. i wsp.: Terminology: nomenclature of mucosa- associated lymphoid tissue. Mucosal Immunol 2008; 1: 31-37 22. Modrzyński M.: Rola alergii w patologiach układu chłonnego gardła. Nowa Medycyna – Rynoalergologia II, 2000, 7, 29-31 23. Richardson M.A.: Sore throat, tonsillitis, and adenoiditis. Med Clin North Am 1999, 83: 75-83 24. Brook I.: Effects of antimicrobial therapy on the microbial flora of the adenoids. J Antimicrob Chemother 2003; 5: 1331-1337 25. Brodsky L., Koch J.: Bacteriology and immunology of normal and diseased adenoids in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993, 119, 821-829 12. Debertin A.S., Tschernig T., Tonjes H. i wsp. Nasalassociated lymphoid tissue (NALT): frequency and localization in young children. Clin Exp Immunol 2003; 134: 503-507 26. Kuhn J.J., Brook I., Waters C.L. i wsp.: Quantitative bacteriology of tonsils removed from children with tonsillitis hypertrophy and recurrent tonsillitis with and without hypertrophy. Ann Otol Rhinol. Laryngol 1995; 104: 646-652 13. Kunisawa J., Nochi T., Kiyono H.: Immunological commonalities and distinctions between airway and digestive immunity. Trends Immunol 2008; 29: 505-514 27. Woodland D.L., Randall T.D.: Anatomical features of anti-viral immunity in the respiratory tract. Sem Immunol 2004; 16: 163-170 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 11 Badania naukowe Zastosowanie preparatu Viburcol compositum w leczeniu stanów niepokoju u niemowląt i małych dzieci Prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach, Ordynator Oddziału Klinicznego Neonatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, ul. Mikołaja Kopernika 36 Wprowadzenie Dzieci, zwłaszcza te, których poród przebiegał długo i z komplikacjami oraz te, które urodziły się przedwcześnie nawet w kilku pierwszych miesiącach życia mogą pozostawać w stanie dużego niepokoju i napięcia. Do tego dołącza się dyskomfort jelitowy, który jest dominujący, a zarazem niemalże fizjologiczny w pierwszych miesiącach życia dziecka. Najczęściej spotykaną przyczyną dyskomfortu jelitowego w okresie pierwszych kilku miesięcy życia, dotyczącą od 2 nawet do 40% dzieci, jest kolka jelitowa. Stan ten określa się mianem zespołu behawioralnego, rozpoznawanego we wczesnym okresie niemowlęcym, który charakteryzuje się występowaniem napadów przedłużonego i nieukojonego płaczu. Przy stawianiu diagnozy kolki jelitowej stosuje się zasadę trzech: rozdrażnienie trwające powyżej 3 godzin na dobę; występowanie objawów częściej niż przez 3 dni w tygodniu oraz utrzymywanie się ich przez okres dłuższy niż 3 tygodnie1. Objawy kolki występują zwykle w godzinach popołudniowych i wieczornych u dziecka będącego w dobrym stanie ogólnym, u którego brak jest symptomów wskazujących, że przyczyną płaczu jest ból brzucha lub ból o innej lokalizacji. Równocześnie nie stwierdza się u dziecka zaburzeń wzrastania. Dolegliwości zwykle ustępują pod koniec 6 miesiąca życia, chociaż w niektórych przypadkach mogą zanikać dopiero pod koniec pierwszego roku życia. Przyczyny kolki pozostają niejasne. Sugeruje się, że powodem niepokoju i płaczu u dziecka są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, polegające na nadmiernym gromadzeniu się gazów jelitowych, co może być spowodowane aerofagią, alergią na białka mleka krowiego czy też nadmierną perystaltyką jelit, wywołaną działaniem hormonów jelitowych, w tym głównie motyliny2. W etiologii kolki jelitowej podkreśla się także występowanie zaburzeń neurorozwojowych czy istnienie nieprawidłowości emocjonalnych w relacjach rodzice-dziecko. Podobnymi do objawów kolki jelitowej, jednakże znacznie mniej nasilonymi, są nieokreślone bóle brzucha spowodowane takimi sytuacjami, jak wzdęcia czy zaparcia3. Do innych, rzadziej rozpoznawanych przyczyn niepokoju u niemowląt i małych dzieci, należy bolesne wyrzynanie się zębów. W tych wymienionych powyżej przypadkach, ważnym objawem stwierdzanym u dziecka jest niepokój, po którym zwykle następuje płacz. Nasilenie symptomów uzależnione jest między innymi od tego, czy dziecko urodziło się jako donoszony noworodek, bądź też czy przyszło na świat przedwcześnie. Szczególną grupą pacjentów, których dotyczą tego rodzaju dolegliwości, są wcześniaki, a zwłaszcza te z bardzo małą urodzeniową masą ciała. W leczeniu stanów niepokoju wynikającego z dyskomfortu jelitowego stosuje się wiele leków bądź też modyfikuje się postępowanie dietetyczne. Skuteczność takiej terapii jest bardzo różnie oceniana przez rodziców. Jedną z propozycji terapeutycznych stanowi preparat homeopatyczny Viburcol compositum, stosowany w postaci czopków. Zawiera on między innymi takie składniki jak: Pulsatilla pratensis, Chamomilla, czy Belladonna. Zwłaszcza te dwie ostatnie składowe wywierają relaksujące działanie na ścianę jelit, co może znosić bądź ograniczać w znacznym stopniu niepokój u dziecka, wywołany ich nadmiernym napięciem i niedotlenieniem. Dlatego też podjęto próbę oceny skuteczności działania preparatu Viburcol compositum w leczeniu stanów niepokoju w grupie pacjentów szczególnie narażonych na tego rodzaju zaburzenia, czyli u dzieci urodzonych przedwcześnie. W tym celu przeprowadzono badanie nieinterwencyjne. Cel badania Celem badania była ocena zastosowania leku Viburcol compositum w leczeniu stanów niepokoju u dzieci pozostających pod opieką Poradni Przyklinicznej Oddziału Klinicznego Kliniki Neonatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, ul. Kopernika 23, 31-501 Kraków. Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 13 Badania naukowe Pacjenci i metodyka badania Badaniem objęto grupę 426 pacjentów. Były to dzieci urodzone przedwcześnie, które wykazywały objawy niepokoju, najczęściej spowodowanego dyskomfortem jelitowym. Badanie zostało przeprowadzone w okresie od marca 2011 roku do sierpnia 2012 roku przez firmę Heel Polska. Dane zbierano od matek dzieci, wykorzystując przygotowaną do tego celu ankietę, a także uzupełniano informacjami uzyskanymi od lekarzy pracujących w Poradni. Analizę danych przeprowadził TNS Polska. Wyniki Grupę dzieci objętych terapią preparatem Viburcol compositum stanowili w większości chłopcy (59,1%), dziewczynki (40,9%). Wiek leczonych mieścił się w zakresie od 1 miesiąca do 27 miesiąca życia. przedwcześnie z niską masą urodzeniową, u których doszło do rozwoju dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD). Jak wiadomo wystąpienie dysplazji silnie koreluje z wiekiem noworodka i długością stosowania sztucznej wentylacji. Młodszy wiek płodowy oraz większa długość wentylacji zwiększają ryzyko wystąpienia tej choroby. W 4,7% były to dzieci ze zdiagnozowaną anemią, 1,2% grupy badanej stanowiły dzieci z przepukliną pępkową, 0,7% z przepukliną pachwinową, 0,5% stanowiły dzieci z zespołem Downa, 0,5% dzieci z cechami wcześniactwa, zaś 0,2% dzieci z innymi rzadkimi schorzeniami. Ryc. 3 Choroby współwystępujące Ryc. 1 Populacja badana 59,1 40,9 Dziewczynki, N=174 Wiek dziecka 75,2 11,7 13,1 Wskazaniem do zastosowania leku był najczęściej bezpodmiotowy niepokój dziecka (36,4%), występowanie kolki jelitowej (33,1%) oraz występowanie bólu brzucha (24,6%). U znacznej większości dzieci Viburcol compositum stosowany był 2 razy na dobę po 1 czopku (82,2%), u 16,2% stosowany był 3 razy na dobę 1 czopek, u 0,2% badanych 1 raz na dobę 1 czopek, zaś u 0,7% doraźnie, w zależności od manifestowania objawów. Ryc. 4 Dawkowanie leku Viburcol compositum, ilość czopków na dobę Ryc. 2 Wskazanie do stosowania leku Viburcol compositum Dzieci objęte badaniem w 86,2% nie były obciążone chorobami współistniejącymi. 7,5% stanowiły dzieci urodzone 14 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 U 8,2% dzieci nie stosowano żadnych innych leków. U 91,8% dzieci zakwalifikowanych do badania stosowano profilaktykę krzywicy oraz niedokrwistości niedoborowych, podając im witaminę D3, kwas foliowy, kwasy omega 3 oraz wapń, co jest terapią standardową w uwzględnionej grupie wiekowej. Badania naukowe Ryc. 5 Stosowanie innych leków Ocena skuteczności terapii Prawie połowa matek uważała, iż skuteczność leku Viburcol compositum w leczeniu powyższych stanów była bardzo dobra (46,7%). Najczęściej stosowano Viburcol compositum w pierwszych 3 miesiącach życia dziecka (50,6%), a najczęstszym wskazaniem u tych pacjentów była kolka jelitowa (58,9%). W przypadku pacjentów otrzymujących lek z powodu niepokoju, w 43,2% leczonych oceniono skuteczność terapii jako bardzo dobrą, w 21,3% jako dobrą, a w 18,5% jako zadawalającą. Tylko 16 matek (1% badanych) stwierdziło brak efektu leczniczego. Ryc. 6 Jak ocenia Pan/i skuteczność terapii za pomocą leku Viburcol compositum? Należy podkreślić, że w żadnej z ankiet nie podano informacji dotyczącej występowania objawów niepożądanych, występujących w trakcie stosowania preparatu Viburcol compositum. Ryc. 7 Czy zaobserwowano objawy niepożądane podczas leczenia lekiem Viburcol compositum? Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 15 Badania naukowe Olbrzymia większość ankietowanych matek (98,1%) stwierdziła, że aplikacja leku nie stanowi problemu „technicznego”. Ryc. 8 Ryc. 10 Czy chciał(a)by Pan/i powrócić do terapii lekiem Viburcol compositum u swojego dziecka/podopiecznego? Czy aplikacja leku Viburcol compositum w postaci czopków w Pani ocenie jest łatwa? Podsumowanie wyników Przy ocenie tolerancji na lek, aż u 79,9% stwierdzono bardzo dobrą lub dobrą reakcję na podaż leku Viburcol compositum. Ryc. 9 Jak dziecko tolerowało zaaplikowany czopek? W podsumowaniu należy stwierdzić, że Viburcol compositum jest bezpiecznym lekiem, łatwo aplikowanym, wykazującym w przeważającym odsetku bardzo dobry bądź dobry efekt terapeutyczny w leczeniu stanów niepokoju przede wszystkim związanych z dyskomfortem jelitowym u dzieci. Szczególnie korzystne działanie obserwuje się w pierwszych trzech miesiącach życia dziecka. Znaczna większość matek deklaruje chęć skorzystania z tego leku ponownie. Piśmiennictwo 1. Hyman Pe, Milla PJ, Benninga MA et al. „Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/troddler”. Gastroenterology 2006, 130:1519-1523. 2. Lothe L, Ivarsson SA, Lindberg T. „Motilin, vasoactive intestinal peptide and gastrin in infantile colic”. Acta Paediatr Scand 1987; 76:316-320. 3. James-Roberts IS, Conroy S, Wilsher K. „Bases for maternal perceptions of infant crying and colic behaviour.” Arch Dis Child 1996;75:375-384. Wśród osób oceniających efekt terapii lekiem Viburcol compositium 68,5 % deklaruje, że chciałoby powrócić do terapii tym lekiem, istotnie częściej deklarują tak matki dzieci do 3 miesiąca życia. 16 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 Medycyna Bioregulacyjna Zastosowanie preparatu Traumeel S we wspomaganiu rehabilitacji pacjentów po urazach stawu skokowego Mirosław Janiszewski, Jowita Kłys, Agnieszka Saracen Streszczenie Celem badań była kompleksowa ocena skuteczności długotrwałego i systematycznego programu rehabilitacji, wspomaganego użyciem leku Traumeel S u pacjentek po urazie stawu skokowego, uwzględniająca stan kliniczny i wybrane wskaźniki narządu ruchu. W grupie badanej oraz w grupie porównawczej stwierdzono znamienne zmniejszenie wskaźnika Ritche oraz poprawę stanu klinicznego. Analiza wskaźników biomechanicznych pokazała, że w obu grupach zmniejszyło się napięcie spoczynkowe mięśni, ale poprawę wskaźników siły i wzrost zakresu ruchomości odnotowano tylko w grupie badanej. Summary The aim of the study was a composite estimation of a long-lasting and regular rehabilitation programme assisted with Traumeel S homotoxicology drug for female patients with ankle joint injury, allowing for evaluation of their clinical state and locomotive organs markers. Both in the examined and controlled groups a considerable drop of Ritche marker and clinical state improvement were observed. Biomechanical markers analysis revealed a relief in repose tonus of muscles in both groups, whereas the strength markers rise and better flexility were found only in the examined group. Słowa kluczowe Rehabilitacja, uraz stawu skokowego, homotoksykologia, Traumeel S. Key words: Rehabilitation, ankle joint injury, homotoxicology, Traumeel S. 18 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 Wstęp Urazy stawu skokowego są dużym problemem, szczególnie u osób starszych, czy prowadzących siedzący tryb życia, kiedy to istnieje większe prawdopodobieństwo trwałych następstw takiego zdarzenia. Niesteroidowe leki przeciwzapalne, podawane w tych sytuacjach przez dłuższy czas, mogą wywoływać szereg działań niepożądanych, dlatego nie można zalecać ich nieograniczonego czasowo stosowania. Z drugiej strony, prowadzenie właściwej rehabilitacji bez wsparcia farmakologicznego, szczególnie w początkowym okresie po urazie, kiedy to dominują objawy, takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie, wzrost temperatury i utrata funkcji zajętych tkanek, może się okazać mniej efektywne lub wręcz niemożliwe. Uzupełnieniem kompleksowej rehabilitacji okazało się dołożenie lub niekiedy zastąpienie NLPZ-tów lekiem bioregulacyjnym. W opisywanych badaniach takim lekiem był Traumeel S w kroplach. Działa on chondroprotekcyjnie, hamując dalsze postępowanie procesu zwyrodnieniowego stawów, poprzez udowodnione blokowanie metaloproteinazy 13 (MMP-13). Jako lek o udowodnionym działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym, umożliwia ograniczenie stosowania leków NLPZ, poprawiając tym samym jakość życia pacjentów i usprawniając poruszanie2,4. Włączone do programu badawczego pacjentki uczęszczały przez miesiąc na zajęcia kinezyterapii. Zajęcia odbywały się 3 razy w tygodniu i trwały godzinę każde. Zastosowane metody kinezyterapii stawu skokowego miały na celu profilaktykę i leczenie zaników prostych mięśni fazowych, wzmocnienie siły mięśni oraz zwiększenie elastyczności więzadeł zapobiegające zesztywnieniu stawu. Kinezyterapia w takich przypadkach zmniejsza dolegliwości bólowe, stanowi profilaktykę zaburzeń ukrwienia i obrzęków zastoinowych, a także profilaktykę wczesnych i późnych powikłań po urazie (takich jak odleżyny, zniekształcenia wtórne, nawrót urazu, zespół Sudecka, czy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu). Doprowadza także do zmniejszenia skutków do- i okołostawowego wynaczynienia krwi. Medycyna Bioregulacyjna Efektem prawidłowo prowadzonej rehabilitacji jest: – poprawa stanu czynnościowego narządu ruchu poprzez uzyskanie pełnego (funkcjonalnie efektywnego) zakresu ruchu, reedukacja, czyli odtworzenie pamięci ruchowej, – poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej oraz przywrócenie i utrzymanie prawidłowego stereotypu chodu, – wzrost wydolności układu krążenia, – wzrost wydolności oddechowej, – skrócenie czasu rekonwalescencji, skutkujące szybszym powrotem do aktywności zawodowej, społecznej i rodzinnej. Do osiągnięcia najlepszych efektów niezbędna jest oczywiście aktywizacja pacjenta i jego psychiczne zaangażowanie w proces rehabilitacji, prowadzące do uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych (usprawnienia naturalnych czynności zastępczych)1,5. W osiągnięciu powyższych celów i w utrwaleniu efektów rehabilitacji pomocne było zastosowanie leku Traumeel S. Materiał i metody Badaniu zostało poddanych 65 kobiet w wieku od 25 do 55 lat, z urazem stawu skokowego w wywiadzie. Jako rehabilitację zastosowano u nich jedynie kinezyterapię, która odbywała się 3 razy w tygodniu po 1 godzinie przez miesiąc. W grupie tej stosowano Traumeel S doustnie w kroplach, w standardowych dawkach, zalecanych przez producenta tego leku (firma Heel GmbH). 1. Chory zgłasza uczucie bólu. 2. Chory wyraźnie reaguje na dotyk. 3. Chory cofa badaną kończynę po wysiłku. Dokonywano także badania napięcia spoczynkowego mięśni oraz segmentów narządu ruchu pacjentek za pomocą miotonometru typu „Szirmai”. Wynik podano w miotonach, przy czym mioton oznacza siłę w miliniutonach, potrzebną do ugięcia skóry nad mięśniem, przy stałej powierzchni bolca równej 0,18 cm2. Dokonując pomiaru siły dynamicznej badanych segmentów ruchowych, określano czas połówkowy narastania siły maksymalnej mięśni za pomocą elektronicznego zestawu do pomiaru siły „Tilmet 21”, skonstruowanego w Politechnice Łódzkiej. Do oceny wytrzymałości statycznej przyjęto spadek siły maksymalnej w trakcie 15 sek. maksymalnego napięcia. Wynik określono jako różnicę siły w niutonach (N)5,8,9. Analogiczne badania przeprowadzono po roku w grupie porównawczej. Ryc. 1 Radiogram stawu skokowego lewego Do badań włączono 60-osobową grupę porównawczą, w której stosowano jedynie leczenie farmakologiczne oraz zajęcia kinezyterapii. Pacjentki dobrano do badań losowo, według ustalonego wcześniej operatu losowania, na podstawie tabeli liczb losowych Fischera i Yatesa. Wszystkie wyraziły zgodę na uczestniczenie w programie zajęć ruchowych oraz udział w badaniu. U żadnej z pacjentek nie stwierdzono współistniejących schorzeń, które miałyby istotny wpływ na wyniki badań. W celu dokładnej oceny grupy badanej i kontrolnej zastosowano kilka parametrów. Do oceny dolegliwości bólowych posłużono się wskaźnikiem wg Ritche. Polega on na oznaczaniu bólu przy ucisku lub ruchu biernym w badanym stawie. Zwyczajowo stosowana jest 3-stopniowa skala oceny: Program zastosowanej rehabilitacji obejmował kinezyterapię bierną, czynną i przyrządową. Wskazaniami do wykonywanych ćwiczeń biernych stawu skokowego były: • stany po zabiegach operacyjnych (artrotomie, zabiegi rekonstrukcyjne, synowektomie, plastyka mięśni, ścięgien i więzadeł), • stany pourazowe stawu skokowo-goleniowego, • leczenie operacyjne lub zachowawcze (po zdjęciu opatrunku gipsowego), zastosowane z powodu złamań kostek goleni (wg Lauge-Hansena: supinacyjno-addukcyj- Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 19 Medycyna Bioregulacyjna ne, supinacyjno-rotacyjne, pronacyjno-abdukcyjne, pronacyjno-rotacyjne, kompresyjne), uszkodzenia więzadeł stawu skokowo-goleniowego (skręcenie, rozerwanie więzadeł bocznych, nawykowe podwichnięcie kości skokowej, rozerwanie więzadła trójgraniastego), • stopa opadająca, spowodowana niedowładem wiotkim prostowników po urazie nerwu strzałkowego głębokiego lub urazem prostowników goleni (nerw piszczelowy przedni), • stopa końska (niedowład spastyczny zginaczy, skrócenie ścięgna Achillesa)6,7. Przy kinezyterapii przyrządowej korzystano z ARTROMOT-SP 2 (zmotoryzowana szyna ruchowa), rotora elektrycznego APT, z wykorzystaniem pedałów do ćwiczeń stawów skokowych i podnóżków ze stabilizacją stawu skokowego, FES (Functional electrical stimulation) prostowników stawu skokowego, Comprimo AirFlex – aparatu do ćwiczeń czynnych wolnych stawu skokowego dla pacjentów leżących, używanego w aktywnej prewencji zaników mięśniowych i zakrzepicy żył głębokich) i innych zwyczajowo stosowanych sprzętów, jak na przykład wycinek walca, wycinek kuli czy „krzyżak”. Prowadzone w trakcie rehabilitacji ćwiczenia czynne były dawkowane wg wyników testu Lovetta, zapewniając w ten sposób odpowiednią stabilizację stawu skokowego w celu zabezpieczenia przed ponownym urazem. Prowadzono je zgodnie z krzywą natężenia wysiłku. Ćwiczenia rozciągające dla mięśni przykurczonych współistniały z ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie osłabione i były prowadzone zgodnie z prawidłowym stereotypem ruchu, w fizjologicznych płaszczyznach i kierunkach, w możliwie pełnym zakresie ruchu, ale bez przekraczania granicy bólu. Towarzyszyły im ćwiczenia oddechowe. Prowadzona w ten sposób rehabilitacja doprowadziła do reedukacji napięcia posturalnego oraz wzajemnego oddziaływania mięśni fazowych. Asekurację pacjenta dostosowywano zawsze do koordynacji nerwowo-mięśniowej i zdolności zachowania równowagi. Tab. 1 Wartość wskaźników Ritchie i oceny punktowej badania klinicznego w poszczególnych grupach Analizując wskaźniki biomechaniczne, stwierdzono, iż w grupie badanej i w grupie porównawczej zmniejszyło się napięcie spoczynkowe mięśni, natomiast poprawę wskaźników siły oraz wzrost zakresu ruchomości zaobserwowano jedynie w grupie badanej. Tab. 2 Wartość wybranych wskaźników biomechanicznych przed i po kinezyterapii w poszczególnych grupach Wyniki Wyniki zostały opracowane statystycznie przy zastosowaniu testów parametrycznych i nieparametrycznych, przyjmując poziom istotności 0,001 i 0,002 oraz ocenie współczynnika korelacji. W grupie badanej oraz w grupie porównawczej stwierdzono znamienne zmniejszenie wskaźnika Ritche oraz poprawę stanu klinicznego. 20 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 Z przeprowadzonych badań wynika zatem, iż preparaty bioregulacyjne mają skuteczne oddziaływanie jako czynnik wspomagający kinezyterapię po urazach stawu skokowego. Jest to związane z chondroprotekcją stawów oraz oddziaływaniem przeciwobrzękowym i przeciwzapalnym. Medycyna Bioregulacyjna Dyskusja Leczenie bioregulacyjne z użyciem złożonych leków homeopatycznych jest przez lekarzy często postrzegane jako kontrowersyjne i o porównywalnej do placebo, czyli niskiej, skuteczności. Medycyna bioregulacyjna, niegdyś określana jako homotoksykologia (nauka o substancjach szkodliwych dla organizmu ludzkiego), traktuje wszystkie choroby jako ściśle ukierunkowane procesy obronne przeciwko truciznom ludzkim, powstającym w organizmie bądź do niego wprowadzanym z zewnątrz. Zgodnie z powyższym, wszystkie objawy chorobowe są według homotoksykologii następstwem działań obronnych ustroju, skierowanych na eliminację homotoksyn, a wprowadzane do organizmu małe ilości substancji homeopatycznej aktywizują samoleczenie. Leki bioregulacyjne pozwalają organizmowi wrócić do stanu równowagi. Jednym z nich jest Traumeel S, będący mieszaniną czternastu rozcieńczonych wyciągów ziołowych i mineralnych. Preparat ten jest stosowany z dobrym rezultatem w Niemczech3,4 od kilkudziesięciu lat. Częstość występowania urazów, związana z jednej strony z uprawianiem rekreacyjnym sportów, a z drugiej ze starzeniem się społeczeństwa, i coraz powszechniejsze stosowanie leków przeciwzapalnych u pacjentów z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań po terapii NLPZ, sprawiła, że rośnie potrzeba racjonalnej integracji medycyny komplementarnej z edukacją i praktyką medyczną. Ta zmiana zapatrywań na homeopatię zdecydowała o tym, że rośnie zainteresowanie wynikami badań nad rzeczywistą skutecznością tego typu leków i włączaniem ich w schematy terapeutyczne. Rehabilitacja wypracowała już standardy postępowania u pacjentów z wywiadem urazowym. Jednym z nich, pomagającym w skutecznym stosowaniu kinezyterapii, jest stosowanie leków przeciwbólowych, szczególnie w początkowym okresie. Dołączenie albo, w wybranych przypadkach, zastąpienie klasycznej farmakoterapii lekiem bioregulacyjnym pozwoliłoby na uniknięcie wielu powikłań i działań niepożądanych związanych z NLPZ. Adres do korespondencji: Prof. dr n. med. Mirosław Janiszewski Centrum Rehabilitacji NZOZ Pabianickie Centrum Medyczne 95-082 Pabianice ul. Jana Pawła II 68 Piśmiennictwo 1. Kinalski R., Lewko J., U. Wysocka: Badanie fenomenu modulacji odruchu Hoffmanna w czasie chodu u pacjentów po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji, T IX, Z. 3, 51-55 AWF, 1996 2. Kiwerski J.: Wybrane zastosowania klinicznej funkcjonalnej elektrostymulacji. Postępy Rehabilitacji, T XI, Z. 4, 5-16 AWF, 1997 3. Arora S., Harris T., Scherer C.:Clinical Safety of a Homeopathic Preparation; Biomedical Therapy Vol. XVIII (2): 222-225, 2000 4. Porozov S., Cahalon L., Weiser M., Branski D., Lider O., Oberbaum M.: Inhibition of IL-1 and TNF- Secretion from Resting and Activated Human Immunocytes by the Homeopathic Medication Traumeel S; Clinical & Developmental Immunology Vol. 11 (2): 143-149 (2004) 5. Kwolek A., Spławiński J.: Usprawnianie chodu chorych z niedowładem połowiczym spastycznym po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji, Suplement II, 398-421 AWF, 1996 6. Kwolek A.: Postępy w leczeniu i rehabilitacji osób po udarze niedokrwiennym mózgu. Rehabilitacja Medyczna, T. 6, Nr 1, 2002 7. Kwolek A.: Możliwości zastosowania zastępczego sprzężenia zwrotnego w rehabilitacji chorych z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Fizjoterapia, 1996; 4 (1-2); 30-34 8. Levin M.F., Chan C.W.Y.: Relief of hemiparetic spasticity by TENS is associated with improvement in reflex and voluntary motor functions. Electroenceph Clin, Neurophysiol., 1992, 85, 131-142. 9. Pietrzak D., Kinalski R.: Wpływ przezskórnej elektrostymulacji nerwu strzałkowego na modulację odruchu Hoffmanna u chorych po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji, T X, Z. 2, 77-84 AWF, 1996 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 21 Medycyna Bioregulacyjna Regeneracja błony śluzowej nosa po infekcji Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie wykładu prof. dr. n. med. Marka Rogowskiego, Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Wprowadzenie Błona śluzowa nosa, podobnie jak inne odcinki błony śluzowej górnych i dolnych dróg oddechowych, pokryta jest nabłonkiem oddechowym, zbudowanym z licznych komórek urzęsionych oraz komórek wydzielniczych (głównie komórek kubkowych). Na powierzchni nabłonka znajdują się dwie warstwy śluzu: jedna rzadsza, surowicza, a druga gęstsza i bardziej lepka. Do tej ostatniej przylepiają się substancje wprowadzone wraz z powietrzem do jam nosa, który to narząd, jako jeden z pierwszych, kontaktuje się ze światem zewnętrznym. Aktywna warstwa śluzu jest przesuwana ruchem rzęsek w kierunku nosogardła i w ten sposób oczyszcza się błona śluzowa nosa. Ruchy rzęsek są rytmiczne, ruch szybki następuje na przemian z ruchem wolnym. W obrazie endoskopowym błona śluzowa jest błyszcząca, wilgotna, różowa. Śluz w postaci połyskujących refleksów jest przesuwamy w kierunku nosogardła. Reakcja na infekcję Gdy pojawi się zakażenie w obrębie błony śluzowej nosa, na poziomie molekularnym obserwujemy wzrost aktywności mediatorów zapalenia: kinin, histaminy, pochodnych kwasu arachidonowego, neuropeptydów, cytokin; następują złożone reakcje pomiędzy tymi mediatorami, a skutkuje to rozluźnieniem ciasnych połączeń pomiędzy komórkami nabłonka i wzrostem przepuszczalności bariery śluzowo-rzęskowej, co ułatwia penetrację alergenów zwierzęcych i roślinnych, które przenikają w głąb ustroju. Nabłonek staje się przepuszczalny dla substancji drażniących oraz bakterii. W następstwie może powstać przewlekłe zakażenie i nadreaktywność dróg oddechowych. 24 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 Ryc. 1 Schematyczny obraz błony śluzowej objętej infekcją: Zniszczone komórki pokrywające błonę podstawną, nadmierne wydzielanie śluzu, obrzęk, wysięk, liczne komórki zapalne. Na zakończeniach układu nerwowego wydzielają się peptydy, pojawiają się cytokiny, obrzęk i nadreaktywność mięśni, jeśli chodzi o dolne drogi oddechowe. Nos jest tylko pierwszym etapem dla rozwijającego się zapalenia, które może rozprzestrzenić się na całe górne, a nawet objąć i dolne drogi oddechowe. Stan zapalny w nosie powoduje również odczyn zapalny ze strony sąsiadujących odcinków dróg oddechowych. Pojawia się typowe błędne koło, które trudno przerwać nawet właściwym leczeniem. „Kwitnący ogród” zamienia się w pustynię. Dochodzi do metaplazji (nabłonek wielorzędowy migawkowy zamienia się w płaski). Medycyna Bioregulacyjna Fot. 1, 2, 3 Obraz nabłonka oddechowego w obrazie spod mikroskopu skaningowego: Prawidłowy obraz: doskonale widoczne rzęski. Postępująca metaplazja. inne odcinki błony śluzowej. W obrębie nosa proces zapalny dotyczy nie tylko błony śluzowej. Poprzez kompleks ujściowo-przewodowy z nosem połączone są zatoki. Prawidłowa wędrówka śluzu odbywa się od zatok w kierunku bocznej ściany nosa, gdzie znajduje się kompleks ujściowo-przewodowy. Niewiele trzeba, by te ciasne połączenia zatoki-nos uległy obrzękowi, zamknięciu. Wówczas może dojść do zapalenia, nawet ropnego, w obrębie zatok. Obserwujemy pojawienie się wydzieliny ropnej – to typowy objaw zapalenia bakteryjnego, toczącego się w obrębie zatok. Dzięki zdjęciom rentgenowskim możemy obserwować poziom płynu w obrębie zatok. Fot. 4 Zdjęcie RTG zatok z poziomem płynu Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983 Z czasem rozwija się proces zapalny nieodwracalny – przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, rhinosinusitis. Zamknięte są kompleksy ujściowo-przewodowe, zatoki nie spełniają swojej roli, a w ich obrębie może się pojawić nawet grzybnia. Gdy na leczenie zachowawcze jest już za późno, wyleczenie może zapewnić tylko leczenie operacyjne. Najczęściej spotykanym w obrębie zatok grzybem jest Aspergillus fumigatus. Wiele może podpowiedzieć cytologia, która pomaga rozpoznać rodzaj zakażenia w obrębie górnych dróg oddechowych: czy jest to nieżyt neutrofilowy, zapalny, czy alergiczny. Jest ona jednak bardzo rzadko wykonywana. Po banalnym pozornie katarze proces regeneracji błony śluzowej nosa zachodzi powoli, trwa od dwóch do czterech tygodni. W tym okresie „bezbronna” błona śluzowa jest szczególnie podatna na kolejne zakażenia oraz rozwój odczynów alergicznych. Uszkodzony nabłonek, komórki rzęskowe, powodują zaburzenia w transporcie śluzu i w konsekwencji zwiększenie ryzyka nadkażeń. Zmiany zapalne dotyczą nie tylko błony śluzowej nosa, reakcja może się przemieszczać dalej na Należy zadbać, aby terapia stosowana w ostrej fazie kataru nie miała charakteru nadmiernego, zgubnego dla regeneracji błony śluzowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na ostrożne stosowanie sympatykomimetyków. Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 25 Medycyna Bioregulacyjna Jak odwrócić zgubny proces w postaci błędnego koła? W postępowaniu istotne jest leczenie objawowe, które może przywrócić prawidłowy transport śluzowo-rzęskowy, usprawnić ewakuację zalegającej wydzieliny, wesprzeć regenerację nabłonka oddechowego – zajmuje więc ono ważne miejsce w terapii nieżytu nosa. darza. Bardzo istotny jest również TGF-, który reguluje proces zapalny, ogranicza wydzielanie cytokin prozapalnych i sprzyja nasileniu syntezy IgA. Z kolei stymulacja wydzielania IL-10 ogranicza proces zapalny poprzez hamowanie wytwarzania limfocytów Th1 oraz zahamowanie wytwarzania cytokin prozapalnych. IL-6 pobudza reakcję organizmu w ostrej fazie zapalenia, hamuje uwalnianie cytokiny prozapalnej TNF- i stymuluje przekształcanie limfocytów B do plazmocytów – w efekcie mamy wytwarzanie przeciwciał. Szczególne miejsce zajmuje stymulacja wydzielania TGF-, który sprzyja regeneracji w obrębie błony śluzowej. TGF- jest rodziną czynników, są to cytokiny będące polipeptydami, a ich funkcje są bardzo zróżnicowane, często odmienne. Szacuje się, że do tej rodziny może należeć nawet 100 różnych cytokin, mających duże znaczenie w procesie embriogenezy i regeneracji. Właśnie wśród tej rodziny czynników poszukuje się rozwiązania problemu nieżytu, dotyczącego błony śluzowej nosa. Wśród TGF- istnieje wiele cytokin zbliżonych budową. Pełnią one różne funkcje, kontrolują wzrost komórek, ich proliferację, różnicowanie i apoptozę. Czynnik ten nasila produkcję składników matrix: fibronektyny, lamininy, kolagenu IV i VII, keratyny K5 i K14, a także białek błonowych: integryny -5, -1, -4, -5. Te wszystkie dane pozwalają nam znaleźć rozwiązanie szeregu problemów, związanych z rozwojem nieżytu nosa. Niezmiernie istotna jest aktywność TGF- w procesie gojenia. To właśnie Euphorbium S stymuluje uwalnianie transformującego czynnika wzrostu (TGF-). Sprzyja również zmniejszeniu ryzyka nadkażeń bakteryjnych. Oczekujemy w takich sytuacjach działania przyczynowego: przeciwwirusowego, regulacji stanu zapalnego w postaci jego ograniczenia, regeneracji błony śluzowej nosa. Z pomocą przychodzi aktualna wiedza, szczególnie z zakresu poznania działania poszczególnych cytokin, na których to działanie możemy wywierać wpływ. Wiemy, że namnażanie wirusów ograniczyć może stymulacja uwalniania interferonu-. Intensyfikuje on działanie przeciwwirusowe innych interferonów, nasila fagocytozę i w ten sposób ogranicza możliwość wnikania wirusów do komórek gospo- 26 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 Jego działanie w początkowej fazie polega na hamowaniu proliferacji komórek nabłonka i stymulacji ich do migracji. Następczo stymuluje on produkcję białek macierzy pozakomórkowej: proteoglikanów i glikozaminoglikanów (PG i GAG). Finalnie hamuje on proliferację komórek uczestniczących w gojeniu, zapobiega więc powstawaniu keloidów. To wszystko wynika z badań doświadczalnych. Rozwiązanie problemu Tak więc znalezienie rozwiązania, które spowoduje udaną stymulację wydzielania TGF- sprawia, że regeneracja w obrębie błony śluzowej nosa i zatok przestaje być problemem. Wówczas możemy obserwować powrót błony śluzowej do prawidłowego obrazu – różowej, wilgotnej, prawidłowo się oczyszczającej. Bibliografia u autora wykładu. Doniesienia naukowe Wzrost występowania atypowych złamań kości udowej Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Raphael P.H. Meier i wsp. Increasing Occurrence of Atypical Femoral Fractures Associated With Bisphosphonate Use, Arch Intern Med. 2012;172:930 Ostatnio pojawiły się doniesienia na temat nowego typu złamań, tj. złamań podkrętarzowych oraz trzonu kości udowej o charakterze przeciążeniowym, występujących u pacjentów leczonych bisfosfonianami, które określono jako złamania atypowe. Złamanie atypowe poprzedzał minimalny uraz (lub uraz w ogóle nie miał miejsca) oraz często prodromalne bóle uda, trwające kilka tygodni. Bisfosfoniany zwiększają gęstość mineralną kości i redukują ryzyko złamań kręgów oraz proksymalnego odcinka kości udowej u pacjentów z osteoporozą. Należy jednak zwrócić uwagę, iż leki z tej grupy charakteryzują się biologicznym czasem półtrwania przekraczającym 10 lat i mogą indukować długotrwałe hamowanie przebudowy kości. Ryzyko występowania złamań atypowych nie zostało jeszcze w pełni udokumentowane. Meier i wsp. badali częstość występowania złamań atypowych oraz ich związek ze stosowaną terapią bisfosfonianami. Z badania wyłączano chorych ze złamaniami wysokoenergetycznymi (np. upadki z dużej wysokości, urazy komunikacyjne), spowodowanymi przez guzy (pierwotne i przerzutowe), chorych z udokumentowaną chorobą Pageta oraz pacjentów z osteomalacją, hiperkalcemią, nadczynnością przytarczyc, chorobą trzewną i osteodystrofią nerkową. Zidentyfikowano 477 pacjentów w wieku co najmniej 50 lat, którzy w latach 1999-2010 byli hospitalizowani z powodu złamania podkrętarzowego lub złamania trzonu kości udowej. Na podstawie radiogramów wykonanych przy przyjęciu chorych, wywiadu i postępowania terapeutycznego, złamania kości udowej klasyfikowano jako klasyczne lub atypowe. Ponadto utworzono losowo dobraną grupę 200 zdrowych osób bez złamań kości udowej. Stwierdzono, że u 39 pacjentów wystąpiły atypowe, u 438 zaś klasyczne złamania kości udowej. Wśród chorych z atypowymi złamaniami 32 osoby (82,1%) były leczone bisfosfonianami w porównaniu do 28 osób (6,4%) w grupie klasycznych złamań. Zatem stosowanie bisfosfonianów wiąże się z występowaniem atypowych złamań kości udowej, a im dłuższy czas terapii, tym większe ryzyko takiego zdarzenia. Częstość występowania atypowych złamań wzrosła w czasie 12 lat obserwacji, ale bezwzględna liczba takich złamań nadal pozostaje mała. Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 27 Doniesienia naukowe Ból dolnego odcinka kręgosłupa – czy warto wykonywać badania obrazowe Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Shubha V. Srinivas i wsp. Application of “Less Is More” to Low Back Pain, Arch Intern Med. 2012;172:1016 Na łamach Archives of Internal Medicine ukazał się artykuł poświęcony wykazaniu braku zasadności powszechnego wykonywania badań obrazowych u chorych z bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Autorzy artykułu podkreślają, że dolegliwości tego typu w ciągu 28 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 całego życia człowieka wystąpią u około 80% populacji, zaś w USA są piątą w kolejności najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskich. Jak wykazują dane zebrane z kwestionariuszy, co czwarty dorosły Amerykanin miał w ciągu poprzedzających kwestionariuszowe zapytanie 3 miesięcy trwający co najmniej 1 dzień ból dolnego odcinka kręgosłupa. Lekarze konsultujący takich chorych bardzo często zlecają im zbyt pochopnie badania obrazowe. Najnowsze dane potwierdzają, że w ciągu roku od pojawienia się dolegliwości badania obrazowe (najczęściej zdjęcie rtg. kręgosłupa) wykonano u 42% chorych. Co niezmiernie istotne, u 60% osób z tej grupy badanie wykonano już w dniu postawienia rozpoznania, a u 80% w ciągu miesiąca. Zasadność ograniczenia badań obrazowych potwierdzają wyniki systematycznego przeglądu piśmiennictwa z ostatnich 5 lat. W metaanalizie Chou i wsp. nie znaleziono istotnych klinicznie różnic w stopniu dolegliwości lub ograniczeniu funkcji kręgosłupa u chorych, poddanych natychmiastowym badaniom obrazowym i leczonych w sposób standardowy. Jest to zrozumiałe, bowiem ponad 85% chorych objętych opieką lekarzy pierwszego kontaktu ma bóle dolnego odcinka kręgosłupa, których nie można przypisać żadnemu konkretnemu schorzeniu. Z kolei badania osób niezgłaszających jakichkolwiek dolegliwości bardzo często ujawniają nieprawidłowości anatomiczne, takie jak chociażby dyskopatia krążka międzykręgowego, czy nawet przepuklina jądra miażdżystego. Warto podkreślić, że wykonywanie badań obrazowych, przede wszystkim rezonansu magnetycznego (MR), poza generowaniem kosztów, może wiązać się z niekorzystnym przebiegiem takiej choroby. Chorzy, u których wykonano rezonans magnetyczny (MR), dużo częściej poddawani są interwencjom chirurgicznym (w jednej z prac 8-krotnie częściej), pomimo braku jednoznacznych dowodów na ich skuteczność. Doniesienia naukowe Co nowego w otyłości? Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Hermes Florez i wsp. Beyond the Obesity Paradox in Diabetes. Fitness, Fatness, and Mortality, JAMA 2012;308:619 Okazuje się, iż nadwaga może wiązać się z pewnymi korzyściami zdrowotnymi – wykazano np., że otyli pacjenci z już rozpoznanymi chorobami układu krążenia mieli lepsze rokowanie niż chorzy o prawidłowej masie ciała. Zostało to nazwane „paradoksem otyłości”. Tym tokiem rozumowania podąża edytorial Hermesa Floreza i wsp. poświęcony relacji pomiędzy wielkością indeksu masy ciała (BMI) a zaburzeniami metabolicznymi i rokowaniem sercowo-naczyniowym. Publikacja dostarcza wartościowych informacji na temat ryzyka zgonu chorych „metabolicznie otyłych, z prawidłową masą ciała” (MONW, metabolically obese normal-weight). Pomimo prawidłowego BMI osoby te mają hiperinsulinemię, oporność na insulinę, hipertrójglicerydemię oraz predyspozycję do wystąpie- nia cukrzycy typu 2 i choroby wieńcowej. Okazuje się, iż w populacji amerykańskiej może dotyczyć to aż 23,5% dorosłych z prawidłowym BMI, którzy manifestują zaburzenia metaboliczne. Florez i wsp. oparli się na pracy Carnethona i wsp., którzy wykazali, że pacjenci z prawidłową masą ciała w momencie rozpoznania cukrzycy mają wyższy wskaźnik śmiertelności niż chorzy z otyłością lub nadwagą w momencie rozpoznania cukrzycy (284,8/10.000 osobolat vs 152,1/10.000 osobolat). W badaniu stwierdzono też, że śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego jest niższa u osób z wysokim BMI i dobrą wydolnością fizyczną niż u osób z prawidłowym BMI i niską wydolnością fizyczną. Czy ludzie na zimę hibernują? Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Shirra Moch. Seasonal affective disorder: do people hibernate?, S Afr Pharm J 2012;79:15 Depresja jest wciąż niezgłębioną jednostką chorobową. Oprócz obniżenia nastroju i utraty zainteresowań oraz radości życia, objawami „klasycznego” epizodu depresyjnego są m.in. niepokój psychoruchowy, bezsenność, zmniejszenie łaknienia i spadek masy ciała. Depresja może też objawiać się nietypowo. Występują wówczas takie objawy atypowe jak spowolnienie psychoruchowe, brak motywacji do działania, hipersomnia i hiperfagia oraz wzrost zapotrzebowania na węglowodany. Podobne atypowe objawy często występują w sezonowym zaburzeniu afektywnym (seasonal affective disorder, SAD). SAD to podtyp dużego epizodu depresyjnego lub choroby afektywnej dwubiegunowej, w którym objawy depresji występują w miesiącach jesiennych i zimowych, a ustępują wiosną i latem. Pacjenci zgłaszają wówczas objawy neurowegetatywne, takie jak nadmierna senność, hiperfagia i spowolnienie psychoruchowe, nadmierne zmęczenie, obniżony nastrój, spadek libido i izolację społeczną, podobne do zachowań hibernacyjnych niektórych gatunków zwierząt. Natomiast poprawa samopoczucia w porze letniej i wiosennej może przyjąć formę hipomanii, upoważniając do rozpoznania choroby afektywnej dwubiegunowej. Obszarem w mózgu, odpowiedzialnym za regulację rytmów dobowych i rocznych, jest jądro nadskrzyżowaniowe. Ogniwem łączącym środowisko zewnętrzne z „wewnętrznym naszym zegarem” są komórki światłoczułe siatkówki, zawierające melanopsynę. Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 29 Doniesienia naukowe Nagroda Nobla 2012 w dziedzinie medycyny i fizjologii za odkrycie komórek macierzystych Opracowano przez lek. med. Anita Bania Dwóch naukowców: Brytyjczyk John B. Gurdon oraz Japończyk Shinya Yamanaka stanowi duet tegorocznych laureatów Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii. Dzięki nim wiemy coraz więcej na temat komórek macierzystych. Przez wiele lat badania nad komórkami macierzystymi koncentrowały się na zarodkach, co budziło wiele kontrowersji i wątpliwości, także w kręgach naukowych. Komórki macierzyste nadały nowego sensu medycynie regeneracyjnej. I to właśnie dzięki pracom powyższych naukowców, którzy udowodnili, iż można otrzymywać je także z dojrzałych już tkanek. Dzięki bardzo skomplikowanym manipulacjom, niemalże każdą komórkę rekrutującą się ze skóry, tkanki tłuszczowej czy wątroby można cofnąć do fazy multipotencjalnej komórki macierzystej. Okazało się, iż można daną komórkę tak odmłodzić, że może się ona stać komórką zupełnie nowej tkanki, bez względu na fakt, z jakiej tkanki została ona pobrana. Tego rodzaju komórki ma- cierzyste określane są nazwą komórek pluripotencjalnych, a sam proces cofania ich rozwoju za pomocą genów lub białek nosi nazwę indukcji. Ponoć ich bardzo dużą zaletą jest fakt, iż nie grozi im przeksztacenie w komórkę nowotworową, co zawsze było ryzykiem w sytuacji pozyskiwania komórek z zarodków. Brytyjsko-japoński duet stwierdził także, iż aby proces przeszczepu komórek macierzystych był w pełni udany, należy stworzyć im w danej tkance, zazwyczaj chorej, odpowiednie warunki do życia, by zdołały się tam zaadoptować, a to wydaje się kwestią bardziej trudną niż samo pozyskiwanie komórek macierzystych. Póki co, mamy fazę mocno eksperymentalną – naukową, na spopularyzowanie tych procesów niewątpliwie przyjdzie nam jeszcze długo poczekać. Ale kiedy wejdą na stałe do naszych klinik, staną się szansą na drugie życie dla bardzo wielu chorych. Co nowego wiemy o pokrzywce? Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Clive Grattan, The urticarias: pathophysiology and management; Clinical Medicine 2012;12(2):164-167 Pokrzywka (łac. urticaria) ujawnia się pod postacią bąbli pokrzywkowych lub obrzęku naczynioruchowego, lub obu tych zmian jednocześnie. U pacjentów może rozwinąć się pokrzywka spontaniczna lub indukowana. Czasem obie formy współistnieją obok siebie. Charakterystyczne, swędzące bąble pokrzywkowe są wynikiem uwolnienia histaminy przez komórki tuczne i ich następczego działania na naczynia włosowate oraz zakończenia nerwowe w skórze. W sytuacji obecności przeciwciał przeciwko IgE oraz receptorom o wysokim powinowactwie dla IgE, zlokalizowanym na komórkach tucznych i bazofilach, może dojść do rozwoju pokrzywki autoimmunologicznej. Sama koncepcja i nazwa nie są jeszcze przez wszystkich uznane. Trwają badania nad ustaleniem klinicznych, immunologicznych kryteriów rozpoznania takiej formy pokrzywki przewlekłej. Dotychczas uważano, iż są to pokrzywki idiopatyczne. Coraz częściej jednak okazuje się, iż u około 30% pacjentów, 30 Medycyna Biologiczna, styczeń-marzec 2013, zeszyt 1 u których rozpoznano pokrzywkę idiopatyczną, obecne są autoprzeciwciała, które w warunkach in vitro stymulują bazofile i komórki tuczne zdrowych dawców do uwalniania histaminy. Jako leczenie pokrzywki stosuje się niesedatywne leki przeciwhistaminowe II generacji, takie jak: lewocetyryzyna, feksofenadyna, desloratadyna, czy najnowsze: bilastyna i rupatadyna. Reakcja pacjentów na różne leki jest bardzo zróżnicowana i w razie niepowodzenia należy sięgnąć po inny lek z tej grupy. Warty podkreślenia jest również fakt, iż w Polsce jedynym postępowaniem terapeutycznym w pokrzywkach przewlekłych, zgodnym z zaleceniami zawartymi w charakterystykach produktów leczniczych jest podawanie leków przeciwhistaminowych w standardowych dawkach. Wszelkie modyfikacje tego leczenia są poza zaleceniami rejestracyjnymi leków.
Podobne dokumenty
Medycyna Biologiczna
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Traumeel Acute Ankle Sprain Study, satellite and poster session Eular 2012, Berlin, 08.06.2012
