Upoważnienie

Upoważnienie
Ja/My niżej podpisana /-y /-i
,
(imię i nazwisko)
reprezentująca/y
,
z siedzibą
,
(adres siedziby)
zarejestrowana /-y w KRS pod numerem
,
(numer wpisu do KRS)
wpisana/y do rejestru agentów ubezpieczeniowych prowadzonego przez KNF pod nr
,
niniejszym upoważniam:
Panią/Pana
,
(imię i nazwisko)
zamieszkałą /-ego w
ul.
,
(adres zamieszkania)
legitymującą /-ego się dowodem osobistym seria i nr
do wykonywania w moim imieniu czynności związanych z zawieraniem umów ubezpieczenia na rzecz Towarzystwa Ubezpieczeń i Reasekuracji
Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS:
0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości),
w zakresie niżej wskazanych grup i rodzajów ubezpieczeń z Działu II (zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej) oraz do wysokości niżej wskazanych sum ubezpieczenia:
Zakres umocowania do działania łącznie ze specjalnie
umocowanym pracownikiem TUiR Allianz Polska S.A.
Nazwa umowy
1
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC) POSIADACZY
POJAZDÓW MECHANICZNYCH ZA SZKODY
POWSTAŁE W ZWIĄZKU Z RUCHEM TYCH POJAZDÓW, dział II, grupa 10
do wysokości minimalnej sumy gwarancyjnej określonej w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz. 1152 z późn. zm.)
2
UBEZPIECZENIE AUTOCASCO, dział II, grupa 3
(pojazdy samochodowe); dla pojazdów nowych
kupowanych w salonach lub pojazdów używanych
250 000,00 (słownie: dwieście pięćdziesiąt tysięcy) zł wartości pojazdu
5 000 000,00 (słownie: pięć milionów) zł wartości
pojazdu
3
CAR ASSISTANCE, dział II, grupa 3 (pojazdy samochodowe)
4
UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH
WYPADKÓW KIEROWCY LUB KIEROWCY I PASAŻERÓW, dział II, grupa 1 (przewóz osób)
100 000,00 (słownie: sto tysięcy) zł
200 000,00 (słownie: dwieście tysięcy) zł
5
UBEZPIECZENIE STRATY FINANSOWEJ PONIESIONEJ Z POWODU KRADZIEŻY LUB CAŁKOWITEGO
ZNISZCZENIA POJAZDU, dział II, grupa 16
30 000,00 (słownie: trzydzieści tysięcy) zł
100 000,00 (słownie: sto tysięcy) zł
6
OCHRONA PRAWNA POSIADACZY POJAZDÓW
MECHANICZNYCH, dział II, grupa 17
30 000,00 (słownie: trzydzieści tysięcy) zł
100 000,00 (słownie: sto tysięcy) zł
7
UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH
WYPADKÓW, dział II, grupa 1 (świadczenia jednorazowe, świadczenia powtarzające się, połączone
świadczenia jednorazowe i powtarzające się)
40 000,00 (słownie: czterdzieści tysięcy) zł
80 000,00 (słownie: osiemdziesiąt tysięcy) zł
8
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
OSÓB FIZYCZNYCH W ŻYCIU PRYWATNYM,
dział II, grupa 13
3 000 000,00 (słownie: trzy miliony) zł
5 000 000,00 (słownie: pięć milionów) zł
9
UBEZPIECZENIE RUCHOMOŚCI DOMOWYCH,
dział II, grupa 8 (ogień, eksplozja, burza, inne
żywioły, obsunięcia ziemi lub tąpnięcia), 9 i 13
1 000 000,00 (słownie: jeden milion) zł
10 000 000,00 (słownie: dziesięć milionów) zł
10
UBEZPIECZENIE BUDYNKÓW I LOKALI PRYWATNYCH, dział II, grupa 8 (ogień, eksplozja, burza,
5 000 000,00 (słownie: pięć milionów) zł
inne żywioły, obsunięcia ziemi lub tąpnięcia), 9 i 13
15 000 000,00 (słownie: piętnaście milionów) zł
11
UBEZPIECZENIE MAŁEGO I ŚREDNIEGO BIZNESU,
dział II, grupa 7, 8 (ogień, eksplozja, burza, inne
żywioły, obsunięcia ziemi lub tąpnięcia), 9 i 13
20 000 000,00 (słownie: dwadzieścia milionów) zł
220 000 000,00 (słownie: dwieście dwadzieścia
milionów) zł
12
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ, dział II, grupa 13
500 000,00 (słownie: pięćset tysięcy) zł
5 000 000,00 (słownie: pięć milionów) zł
13
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU WYKONYWANIA ZAWODU, dział II, grupa 13
1 500 000,00 (słownie: jeden milion pięćset
tysięcy) euro
2 000 000,00 (słownie: dwa miliony) euro
Upoważ n ienie dla OWCY Mają t ek - pełne os. pr
Zakres umocowania do samodzielnego działania
osoby upoważnionej
Lp.
Zakres umocowania do samodzielnego działania
osoby upoważnionej
Zakres umocowania do działania łącznie ze specjalnie
umocowanym pracownikiem TUiR Allianz Polska S.A.
Lp.
Nazwa umowy
14
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
Z TYTUŁU WYKONYWANIA ZAWODU, dział II,
grupa 13
1 000 000,00 (słownie: jeden milion) zł
15
UBEZPIECZENIE TURYSTYCZNE, dział II, grupa 1
(świadczenia jednorazowe, świadczenia powtarzające się, połączone świadczenia jednorazowe
i powtarzające się), grupa 2 (świadczenia jednorazowe, świadczenia powtarzające się, świadczenia
kombinowane) i grupa 18, grupa 13; grupa 9
– Grupa 1 – 20 000,00 (dwadzieścia tysięcy) euro;
– Grupa 2 i 18 – 75 000,00 (siedemdziesiąt pięć tysięcy) euro sumy ubezpieczenia;
– Grupa 13 – 80 000,00 (osiemdziesiąt tysięcy) euro sumy ubezpieczenia;
– Grupa 9 – 2 500,00 (dwa tysiące pięćset) euro
16
UBEZPIECZENIE OCHRONY PRAWNEJ W ŻYCIU
PRYWATNYM, dział II, grupa 17
30 000,00 (słownie: trzydzieści tysięcy) zł
17
UBEZPIECZENIE OCHRONY PRAWNEJ Z TYTUŁU
PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI LUB WYKONYWANEGO ZAWODU, dział II, grupa 17
100 000,00 (słownie: sto tysięcy) zł
18
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC) ROLNIKA Z TYTUŁU
PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO,
dział II, grupa 13
do wysokości minimalnej sumy gwarancyjnej określonej w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz. 1152 z późn. zm.)
19
UBEZPIECZENIE BUDYNKÓW WCHODZĄCYCH
W SKŁAD GOSPODARSTWA ROLNEGO OD OGNIA
I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH, dział II,
grupa 8 i 9
5 000 000,00 (słownie: pięć milionów) zł
220 000 000,00 (słownie: dwieście dwadzieścia
milionów) zł
20
CASCO JACHTÓW, dział II, grupa 6 (statki żeglugi
śródlądowej)
500 000,00 (słownie: pięćset tysięcy) zł
1 000 000,00 (słownie: jeden milion) zł
21
UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE, dział II, grupa 2
(świadczenie jednorazowe, świadczenia powtarzające się, świadczenia kombinowane)
Bez limitu
22
UBEZPIECZENIE PRACODAWCY – MEDYCYNA
PRACY (ubezpieczenie ryzyka zatrudnienia),
dział II, grupa 16 (świadczenia jednorazowe,
świadczenie powtarzające się, świadczenia kombinowane)
Bez limitu
5 000 000,00 (słownie: pięć milionów) zł
200 000,00 (słownie: dwieście tysięcy) zł
oraz upoważnienia do potwierdzania w imieniu TUiR Allianz Polska S.A. przyjęcia oświadczenia o dokonaniu/wygaśnięciu cesji praw z umowy
ubezpieczenia.
Niniejsze upoważnienie uprawnia do wykonywania czynności agencyjnych na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.
Upoważnienie niniejsze udzielane jest na czas nieokreślony i wygasa wraz z rozwiązaniem lub wygaśnięciem umowy
, chyba że zostanie odwołane wcześniej.
(rodzaj stosunku umownego łączącego strony)
Miejscowość, data
Podpis Agenta