(Microsoft PowerPoint - prezentacja b\363l ok)

(Microsoft PowerPoint - prezentacja b\363l ok)

FIZJOLOGIA I
LECZENIE
BÓLU
Olga Flis
Magdalena Dzięga
Paulina Dzięga
14.01.2010r.
Definicja bólu
(wg IASP)
Ból jest to przykre i negatywne wrażenie
zmysłowe i emocjonalne,
powstające pod wpływem bodźców
uszkadzających
tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem
NOCYCEPCJA = odbieranie i przetwarzanie
bodźców bólowych
NOCYCEPTORY = receptory bólowe,
są pobudzane przez bodźce bólowe
Powstawanie bólu
bodźce biologiczne, mechaniczne, termiczne , chemiczne lub
elektryczne przekraczają wartość progową
(PRÓG BÓLU)
Uwolnienie mediatorów bólu
z uszkodzonych komórek
(substancja P, bradykinina, acetylocholina,
leukotrieny)
Pobudzenie nocyceptorów
Impulsy do rdzenia kręgowego, a następnie do mózgu
WZGÓRZE
TWÓR
SIATKOWATY
ROGI TYLNE
RDZEŃ
KRĘGOWY
TRANSMISJA
OBWODOWA
Ból jest przewodzony włóknami:
• A∂ - cienkie włókna z osłonką mielinową,
przewodzą szybko ból
• C - bez osłonki mielinowej, przewodzą wolniej,
od 0,5 do 2 m/s,
Dotyk przewodzony jest przez włókna Aβ ,
ale gdy występuje allodynia (odczuwanie bólu
w wyniku działania bodźca, który normalnie bólu
nie wywołuje) to tymi włóknami jest także
przewodzony ból
• W trzewiach są ciche receptory
niewrażliwe na ból, są one uwrażliwiane
przez stan zapalny
• W całym przebiegu szlaku dochodzi do
modulacji bólu -> dużo neuronów
kończy się w tworze siatkowatym
Hamowanie bólu
Jest za nie odpowiedzialny
ENDOGENNY UKŁAD OPIOIDOWY
Włókna na poziomie rdzenia, ponadrdzeniowym
i na obwodzie uwalniają neuromodulatory
znane jako endogenne opioidy, które hamują
transmisję bólową łącząc się z receptorami
opioidowymi
ENDOGENNE OPIOIDY - białka powstające
z prekursorów
Należą do nich:
Β-endorfina – powstaje wskutek odszczepienia
proopiomelanokortyny z prekursora,
ma powinowactwo głównie do rec.μ , w mniejszym
stopniu do ∆
Met- i Leu- enkefalina - powstają z proenkefaliny,
powinowactwo gł. do rec. ∆
Dynorfina - powstaje z prodynorfiny, wiąże się
z receptorami Rodzaje bólu
• BÓL OSTRY
Jest to ból fizjologiczny
Rola odruchowo – obronna
Krótkotrwały, ograniczony do miejsca uszkodzenia
Jego natężenie zależy bezpośrednio od siły bodźca
Zazwyczaj towarzyszą mu objawy wegetatywne: wzrost ciśnienia
krwi, rozszerzenie źrenic, przyspieszenie oddechu, uczucie
niepokoju, strachu
Np. występuje przy złamaniu, skręceniu –ta okolica jest przez ból
unieruchomiona – ból korzystny, sprzyja zagojeniu
• BÓL PRZEWLEKŁY
•
•
•
•
•
Traci funkcje ostrzegającą
Trwa dłużej niż 3 miesiące
Jest to ból patologiczny, dochodzi do przebudowy OUN
Ból utrzymuje się dłużej niż bodziec, co go wywołał
W następstwie tego bólu dochodzi do uwrażliwienia
receptorów bólu i to zjawisko przejawia się:
HIPERALGEZJĄ – wzrost wrażliwości na bodziec bólowy,
który w normalnych warunkach wywołuje ból
ALLODYNIĄ – odczuwanie bólu w wyniku działania bodźca,
który normalnie bólu nie wywołuje (np. ból na dotyk)
• Zniesienie tego rodzaju bólu nie jest proste
• Może dojść do przejścia bólu ostrego w przewlekły
• BÓL NOCYCEPTOROWY (RECEPTOROWY)
• Ból powstający w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych
przez silne bodźce np. uraz
a) Ból fizjologiczny – dojdzie do podrażnienia zdrowej tkanki
przez bodziec
b) Ból patologiczny – powstaje w następstwie uszkodzenia lub
zapalenia tkanki, jest przewlekły , towarzyszy mu allodynia
i hiperalgezja
I) Ból somatyczny – dotyczy skóry, mięśni , stawów
II) Ból trzewny – powstaje w wyniku podrażnienia receptorów w
lub na narządach wewnętrznych
• BÓL NIERECEPTOROWY
• a) ból psychogenny – o nieustalonej przyczynie, jest związany
z procesem myślenia, ze stanem emocjonalnym np. ból brzucha
przy zdenerwowaniu
• b) ból neuropatyczny - powodowany wadliwym
funkcjonowaniem
układu percepcji bólu w obwodowym lub ośrodkowym
układzie nerwowym wskutek urazu, choroby (np. cukrzyca) lub
uszkodzenia chirurgicznego (np. ciągły ból odczuwany
w odjętej kończynie – „ból fantomowy”)
Szczególne rodzaje bólu
• BÓL PRZEBIJAJĄCY – napad szybko narastającego
bólu, który trwa zazwyczaj od kilku do 30 minut. Nakłada
się on zwykle na ból o charakterze ciągłym.
Cechy kliniczne:
napadowy charakter (kilka do kilkunastu epizodów dziennie),
szybki (kilka minut) czas narastania,
krótki czas trwania (ok. 30 min),
znaczne nasilenie (VAS ok. 5 u pacjentów leczonych
przeciwbólowo)
Ból przebijający zazwyczaj jest zlokalizowany w tym samym
miejscu co ból podstawowy, u 1/3 chorych występują
krotko przed przyjęciem kolejnej dawki analgetyku
• BÓL KOŃCA DAWKI - ból pojawiający się wraz
z ustępowaniem działania leków , powtarzający się
regularnie przed pora podania kolejnej porcji analgetyku
u chorych, którym zastosowano zbyt małą dawkę leku.
Zaleca się zwiększenie dawki o 25-50%.
• BÓL INCYDENTALNY - pojawia się przy wykonywaniu
określonych czynności (zabiegi pielęgnacyjne, kaszel,
ruch, wypróżnienie). Zaleca się podanie dodatkowych
„ratujących dawek” leków prewencyjnie,
przed wykonaniem czynności prowokującej.
Ocena natężenia bólu
• SKALA WZROKOWO-ANALOGOWA – graficzna
skala opisowa, chory określa stopień natężenia bólu na
linijce o długości 10cm (0 – brak bólu, 10 –najsilniejszy do
wyobrażenia ból)
• SKALA NUMERYCZNA - określa natężenie bólu
w punktach od 0 do 10.
• SKALA SŁOWNA - (ang. verbal rating scale, VRS)
Skala ocenia ból w sposób opisowy i ma charakter
czterostopniowy (brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny)
lub pięciostopniowy (skala Likkerta – brak bólu, ból słaby,
umiarkowany, silny, nie do zniesienia).
• KWESTIONARIUSZE
Leczenie bólu
b lu
W leczeniu bólu wykorzystuje się schemat
zwany „drabiną analgetyczną”
Drabina analgetyczna jest to
zdefiniowany przez WHO w 1986 r.
schemat stosowania leków
przeciwbólowych oraz innych
farmaceutyków podawanych w celu
zmniejszenia doznań bólowych
chorego.
Drabina analgetyczna
W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności
leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu.
I stopień – analgetyki nieopioidowe
(+ ewentualnie lek wspomagający)
II stopień – słaby opioid
(+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)
(+ ewentualnie lek wspomagający)
III stopień – silny opioid
(+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)
(+ ewentualnie lek wspomagający)
Leczenie rozpoczyna się od stopnia I, w przypadku braku
ustąpienia lub nasilenia bólu przechodzi się do stopnia
wyższego.
NLPZ
• działają przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie
• działają przez hamowanie cyklooksygenazy
• słabsze od narkotycznych analgetyków działanie
przeciwbólowe
• nie wywołują euforii
• wykazują działanie pułapowe
Wpływ NLPZ na przemiany kwasu
arachidonowego
Fosfolipidy błonowe
fosfolipaza A2
kwas arachidonowy
LOX
leukotrieny
COX
endonadtlenki
prostaglandyny, tromboksany,
prostacyklina (PGI2)
PG są mediatorami procesów zapalnych, uczestniczą w przekaźnictwie
bodźców bólowych (uwrażliwiają nocyceptory), są końcowymi
mediatorami termoregulacji.
Podział cyklooksygenaz
• COX-1- wydzielana fizjologicznie
• COX-2- wytwarzana pod wpływem zapalenia
• COX-3
Paracetamol
* Niezaliczany do NLPZ
* Działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo
* Mechanizm działania- hamowanie COX-3
* Nie
działa przeciwzapalnie, więc nie hamuje syntezy
prostaglandyn na obwodzie- nie uszkadza przewodu
pokarmowego
* Możliwość stosowania u osób z chorobą wrzodową,
nadciśnieniem tętniczym
* Brak interakcji z lekami przeciwzakrzepowymi,
synergizm w działaniu przeciwbólowym z opioidami
Paracetamol c.d.
• W ok. 5% metabolizowany do N-acetylo-phydroksyfenylochinoiminy- NAPQI (silnie hepatotoksyczny),
który ulega sprzężeniu z glutationem
• Uszkodzenie wątroby występuje u osób z indukcją enzymów
wątrobowych (układ CYP 450), osób z uszkodzoną wątrobą lub
w przypadku bardzo dużego przedawkowania (12-15g).
Zatrucie związane z NAPQI, odtrutka N-acetylocysteina
• U dzieci do 4 r.ż.- aktywność CYP 450 nie jest w pełni
rozwinięta- toksyczny NAPQI praktycznie nie powstaje
• Nerka analgetyczna po przyjmowaniu łącznie paracetamolu i
aspiryny
Działanie przeciwgorączkowe NLPZ
Układ termoregulacji znajduje się w podwzgórzu i jest
dwuczęściowy. W przednim podwzgórzu- ośrodek „utraty
ciepła”, w tylnym „zachowania ciepła”. Czynność termostatu
podwzgórzowego regulują liczne czynniki i układy szczególną
rolę odgrywają prostaglandyny, zwłaszcza z grupy E (PGE1,
PGE2). Leki przeciwgorączkowe normalizują nastawę
termostatu podwzgórzowego podwyższoną przez
patologiczne czynniki gorączkotwórcze. Czynniki te nasilają
syntezę prostaglandyn, aktywując ośrodek „zachowania
ciepła”.
Podział NLPZ
• I generacja (klasyczne)- kilka- kilkadziesiąt razy większe
powinowactwo do COX-1 niż COX-2
• II generacja (preferencyjne)- większe powinowactwo do COX-2
niż COX-1
• III generacja (selektywne)- działają wybiórczo na COX-2
Działania niepożądane
•
•
•
•
•
•
•
•
Niekorzystny wpływ na p.p. poprzez hamowanie PGE2, PGI2 (działają ochronnie na
błonę śluzową p.p., powodują wydzielanie śluzu i wodorowęglanów)
Nudności, krwawienia, owrzodzenie, perforacje
Uszkodzenia p.p. zależą od czasu stosowania i wielkości dawek
Wrzodom zapobiega analog PGE2- mizoprostol (powoduje biegunki)
Mogą uszkadzać dolny odcinek p.p.- enteropatie z towarzyszącą utratą białka ,
owrzodzenia jelita grubego
Upośledzenie czynności nerek (PGE2, PGI2 odpowiadają za prawidłowy przepływ w
łożysku nerkowym) – retencja sodu i wody obrzęki, skłonność do nadciśnienia
Właściwości przeciwzakrzepowe zwiększenie prawdopodobieństwa krwotoków
szczególnie w skojarzeniu z kumarynami
NLPZ I generacji mogą nasilać skurcze oskrzeli i powodować astme
aspirynopochodną – przeciwwskazane w astmie
Przeciwwskazania
•
•
•
•
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Astma oskrzelowa
Skazy krwotoczne
Niewydolność wątroby i nerek
Interakcje
•
•
•
•
Niekojarzenie NLPZ ze sobą
Hamują działanie leków moczopędnych
Osłabiają działanie leków hipotensyjnych
Większość NLPZ I generacji nasila działanie
antyagregacyjne pochodnych kumaryn
• NLPZ I generacji kojarzone z antybiotykami
aminoglikozydowymi zwiększenie
nefrotoksyczności
NLPZ I generacji
1.
•
•
•
•
•
•
Pochodne kwasów karboksylowych
Salicylany
Pochodne kwasu indolooctowego
Pochodne kwasu fenylooctowego
Pochodne kwasu fenylopropionowego
Pochodne kwasu fenemowego
Pochodne kwasów enolowych
Salicylany
• Aspiryna (kwas acetylosalicylowy)
* częste występowanie uszkodzeń przewodu pokarmowego,
nefrotoksyczności, astmy aspirynopochodnej
* nie stosowany u dzieci poniżej 12 r.ż.- zespół Rey’a
* nieuzasadnione stosowanie jako leku przeciwzapalnego,
przeciwbólowego, przeciwgorączkowego
* złoty standard leczenia antyagregacyjnego- w małych dawkach
stosowany jako lek przeciwzakrzepowy, hamuje nieodwracalnie COX-1 w
pozbawionych jąder płytkach krwi w ten sposób uniemożliwia przez cały
czas ich życia wytwarzanie nasilających agregację tromboksanów, w tak
małych dawkach nie uszkadza p.p.
* zmniejsza śmiertelność i częstość występowania zawałow i udarów
mózgu
• Benorylat- ester paracetamolowy aspiryny
Pochodne kwasu indolooctowego
• Indometacyna
* bardzo silny inhibitor COX-1
* działa silnie przeciwzapalnie i słabo przeciwbólowo
* najczęściej wywołuje uszkodzenia p.p. i zgony wśród NLPZ I generacji
* powoduje bóle głowy
* stosowana miejscowo- skuteczność nie jest potwierdzona
* rzadko stosowana, może uszkadzać szpik
• Acemetacyna- prolek indometacyny
• Sulindak
* działa dopiero po przekształceniu w siarczek w wątrobie
* wśród NLPZ I generacji najrzadziej uszkadza nerki
* powoduje zmiany zabarwienia moczu
• Tolmetyna- podobna do indometacyny
Pochodne kwasu fenylooctowego
• Diklofenak
* działa silnie przeciwzapalnie i przeciwbólowo
* jest jednym z najsilniej działających NLPZ (obok naproksenu i
ketoprafenu)
* często uszkadza wątrobę
• Aklofenak
• Fenklofenak
Pochodne kwasu fenylopropionowego
• Ibuprofen
* najbezpieczniejszy wśród leków I generacji
* najrzadziej wywołuje uszkodzenia p.p.
* maksymalne działanie w dawce 400 mg, wykazuje synergizm z opioidami
* zalecany u dzieci, gdy paracetamol jest niewystarczający
* działanie przeciwzapalne występuje z opóźnieniem, ale utrzymuje się długo
• Deksibuprofen
• Naproksen
* hamuje agregację płytek krwi
• Ketoprofen- dość często powoduje uszkodzenia p.p.
• Flurbiprofen
* silnie, choć odwracalnie hamuje agregajcę płytek krwi (działanie to nie jest
wykorzystywane)
• Oksaprozyna, kwas tiaprofenowy- reklamowane jako leki ochraniające
chrząstkę- nieprawda, dodatkowo mogą uszkadzać nerki. Kwas tiaprofenowy
wywołuje uszkodzenia pęcherza moczowego
Pochodne kwasu fenamowego
Wykazują silne działanie przeciwbólowe, są dość silnie toksyczne
( nie należy stosować dłużej niż 7 dni)
• Kwas mefenamowy
Pochodne kwasów enolowych
1.
2.
Oksikamy
Pirazolony
Bardzo silnie hamują COX-1, są silnie toksycze, silnie wrzodotwórcze, mogą
być tylko krótko stosowane
•
Fenylobutazon
* przypadki kończących się zgonami, uszkodzenia szpiku, łącznie z
niedokrwistością aplastyczną i agranulocytozą
* nie stosowany poniżej 14 r.ż.
Pochodne kwasów enolowych c.d.
• Metamizol (Pyralgina)
* silne działanie przeciwbólowe
* przypadki wstrząsów nawet po doustnym podaniu (obecność grupy
sulfonowej)
* może uszkadzać szpik (według niektórych opracowań porównywalnie z
aminofenazonem- sól noraminofenazonu)
* przeciwwskazany w ciąży
• Propyfenazon
* wprowadzony w celu zastąpienia aminofenazonu
* może powosować niedokrwistość hemolityczną
* nie jest stosowany samodzielnie (z paracetamolem i kofeinąnieudowodnione działanie, z metamizolem- bezsensowne)
Pochodne kwasów enolowych c.d.
• Aminofenazon- wycofany z lecznictwa we wszystkich rozwiniętych
krajach powoduje uszkodzenia szpiku
• Piroksikam, tenoksikam
* bardzo silnie hamują COX-1, bardzo duża toksyczność, silnie
wrzodotwórcze, mają długi okres półtrwania (wywołują retencję sodu i
wody
* przeciwwskazane u osób starszych- upośledzają czynność nerek wskutek
zmniejszenia filtracji kłębuszkowej
NLPZ II generacji
• Etodolak
* powoduje zwiększenie wydzielania kwasu moczowego
* dość silne działanie przeciwbólowe
• Meloksikam
* dość często powoduje uszkodzenie p.p.
* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy
• Nabumeton
* pozbawiony aktywności, właściwe działanie czynny metabolit
* bardzo rzadko uszkadza p.p i nerki
najpierw ujawnia się jego działanie przeciwzapalne potem przeciwbólowekojarzony z paracetamolem
• Nimesulid
* bardzo słabo hamuje COX
* silny inhibitor metaloproteinaz ( wraz z wolnymi rodnikami powodują rozkład
macierzy chrząstkowej w procesie zwyrodnieniowym
* pośrednio hamuje fosfolipazę A2
* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy
NLPZ III generacji- koksiby
• 200 razy większe powinowactwo do COX-2 niż do COX-1
• COX-2 związany jest nie tylko z procesami patologicznymi, w niektórych
tkankach jest enzymem konstytutywnym (procesy reparacyjne, gojenie,
zrastanie się kości)
• Zahamowanie COX-2 uczynnia szlak lipooksygenazy leukotrieny- silnie
kurczą mięśnie gładkie oskrzeli, uszkadzają błonę śluzową p.p.
• Nie mają działania przeciwzakrzepowego, a nawet mogą nasilać agregację
płytek
• Ich skuteczność nie przewyższa NLPZ I i II generacji
• Stosowane głównie u osób u których przeciwwskazane są NPLZ I i II
generacji (ch. wrzodowa, niewydolność serca, nadwrażliwość)
• Działania niepożądane zbliżone do NLPZ I i II generacji
NLPZ III generacji- koksiby c.d.
• Celekoksib
* przypadki uszkodzenia nerek
* nie zwiększa agregacji płytek krwi
* może powodować astmę aspirynopodobną- przeciwwskazany w astmie
* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy, kobiet w ciąży
* przy jednorazowym podaniu działanie nie jest proporcjonalne do dawki
• Refekoksib
* powinowactwo do COX-2 800 razy większe niż do COX-1
* zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zawałów serca
* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy
NLPZ III generacji- koksiby c.d.
• Waldekoksib
* opisano wystąpienie ciężkich reakcji skórnych po jego stosowaniu
* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy
• Parekoksib
* prolek waldekoksibu
Opioidy
• Leki agonistyczne „czyści agonisci”
• Leki agonistyczne o słabych właściwościach
antagonistycznych
• Leki antagonistyczne o słabych
właściwościach agonistycznych
• Leki antagonistyczne „czyści antagoniści”
Opium
• Zestalony na powietrzu sok maku lekarskiego
Papaver Somniferum zawierający około 40
alkaloidów wśród których wyróżniamy 2 typy:
alkaloidy fenantrenowe (morfina) i
benzyloizochinolinowe (papaweryna)
• Otrzymywany przez nacięcie niedojrzałych
torebek
• Po raz pierwszy wymienione w pismach
Teofrasta w III wieku p. n. e. jednak
podejrzewa się, że znane było już trzy tysiące
lat przed Chrystusem wśród Sumerów, którzy
uprawiali mak, a jego soku używali jako środka
wyzwalającego euforię podczas uroczystości
rytualnych i religijnych.
• Dużą biegłość w stosowaniu opium osiągnęli
lekarze arabscy, kupcy arabscy wprowadzili
ten środek do krajów Orientu gdzie był
stosowany przede wszystkim jako środek
przeciwbiegunkowy
• W średniowieczu opium było powszechnie
stosowane i zalecane jako „cudowny” środek
na wiele schorzeń
• W 1680 roku Sydenham napisał „Spośród
leków, które Bogu Wszechmogącemu
spodobało się dać człowiekowi, żeby ulżyć
jego cierpieniom, żaden nie jest tak
uniwersalny i tak skuteczny jak opium”
„Czyści agoniści”
• Alkaloidy opium
• Półsyntetyczne analogi
• Leki syntetyczne
Mechanizm działania leków opioidowych
• Oddziałują na receptory opioidowe
• Występują trzy główne typy receptorów opioidowych
• μ (mi), δ (delta) i κ (kappa)
• Od dawna zwracano uwagę na przeplatanie się w ich
działaniu objawów hamujących (łagodzenie bólu) i objawów
pobudzających ( nudności, wymioty, podwyższenie nastroju)
• Agoniści receptorów opioidowych w bardzo małych stężeniach
wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego i nasilają
uwalnianie mediatora. Działanie to jest znoszone przez bardzo
małe stężenia antagonistów naloksonu i naltreksonu.
• Udowodniono, że podanie ultramałych dawek antagonisty
wraz z morfina nasila jej działanie p/bólowe i hamuje rozwój
tolerancji przy długotrwałym podawaniu leku
• W dużych stężeniach agoniści skracają czas trwania potencjału
czynnościowego oraz hamują uwalnianie mediatorów. Działanie to
jest znoszone przez duże stężenia antagonistów.
• Receptor opioidowy może więc funkcjonować w trybie
pobudzeniowym (powiązany z białkiem Gs) albo hamującym
(związany z białkiem Go lub Gi)
• Praca w trybie hamującym automatycznie „maskuje” skutki
pobudzające, praca w trybie pobudzającym utrudnia wystąpienie
skutków hamujących.
• W następstwie pobudzenia receptorów opioidowych dochodzi do
zmian wewnątrzkomórkowych stężeń cyklicznych nukleotydów (
spadek stężenia cAMP lub kumulacja cGMP)
• Pobudzenie receptorów typu μ oraz δ powoduje również aktywację
niektórych podtypów kanałów potasowych co z kolei powoduje
hiperpolaryzację błony neuronu i spadek częstości przewodzonych
impulsów w konsekwencji przewodzenie bodźców głównie bólowych
znacznie słabnie.
• Pobudzenie wszystkich trzech typów receptorów powoduje
zamykanie kanałów wapniowych typu N co powoduje spadek
uwalniania wielu neuroprzekaźników
Alkaloidy opium
Morfina
Nazwa morfiny wywodzi się od imienia
greckiego boga marzeń sennych – Morfeusza,
ze względu na jej nasenne właściwości
wykorzystywane dawniej.
Jest najważniejszym z alkaloidów wchodzących w
skład opium.
Łączy się głownie z receptorami µ.
Działanie
Ośrodkowe
• Przeciwbólowe- łatwiej pod wpływem morfiny ustępują bóle tępe,
przewlekłe np. nowotworowe bóle ostre wymagają zastosowania
większych dawek. Niektóre typy bólu nie poddają się działaniu
morfiny np. bóle neuropatyczne
• Uspokajające- występuje przy stosowaniu terapeutycznych dawek
charakteryzuje się stosunkowo szybkim rozwojem tolerancji, po
wielokrotnym podaniu pojawia się euforia (tylko przy podaniu
pozajelitowym)
• Zniesienie emocji (lęku, uczucia zagrożenia, panicznego strachu)
towarzyszących doznaniom bólowym
• Depresja czynności oddechowej spowodowana zmniejszeniem
wrażliwości neuronów ośrodka oddechowego na ciśnienie parcjalne
dwutlenku węgla. Po przedawkowaniu opioidów mimo znacznego
podwyższenia pCO2 i obniżenia pO2 nie występuje duszność.
Działanie ośrodkowe c.d.
• Przeciwkaszlowe wskutek depresyjnego wpływu na ośrodek kaszlu
w rdzeniu przedłużonym
• Wpływają na wydzielanie dokrewne osi przysadka – podwzgórze.
Powodują uwalnianie hormonu antydiuretycznego (wazopresyny) –
spadek wydzielania moczu. Hamują uwalnianie hormonu
luteinizującego, foilikulostymuliny i tyreotropiny.
• Dwufazowe działanie na ośrodek wymiotny. Przy pierwszym
podaniu następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego (nudności
wymioty) następnie w późniejszym okresie dochodzi do
zahamowania ośrodka wymiotnego (utrudnione jest wywołanie
wymiotów )
• Obniżenie progu drgawkowego wskutek hamowania przekaźnictwa
GABA-ergicznego.
• Zwężenie źrenic na działanie to praktycznie nie rozwija się
tolerancja (charakterystyczne zwężenie źrenic u narkomanów,
szpileczkowate źrenice po przedawkowaniu). Nie wszystkie opioidy
wywołują to zjawisko petydyna powoduje rozszerzenie źrenic.
Działanie obwodowe
• Zwiększenie napięcia mięśni gładkich, z wyjątkiem mięśni
gładkich naczyń krwionośnych i macicy
•
• Zaparcia spastyczne
Znaczny wzrost ciśnienia w drogach żółciowych
• Utrudnienie oddawania moczu
• Hamują czynność skurczową macicy znacznie wydłużając
poród, przenikają przez barierę łożyskową i wywołują
depresje oddechową u noworodków (wyjątki petydyna,
pentazozyna)
• Uwalnianie histaminy- świąd, pokrzywka, u chorych na astmę
może doprowadzić do skurczu oskrzeli (niebezpieczne dla
życia, zanika duszność która jest objawem ostrzegawczym)
Działania niepożądane i p/wskazania
• Upośledzona wydolność oddechowa ( astma oskrzelowa rozedma płuc)
• Niemowlęta i dzieci (nie w pełni sprawna bariera krew-mózg)
• Przeciwwskazana w łagodzeniu bóli porodowych (hamuje czynność
skurczową macicy, wydłużenie porodu)
• Kolki wątrobowe i nerkowe
• Przerost gruczołu krokowego (bezmocz)
• Tolerancja – szybkie zmniejszenie działania p/bólowego p/kaszlowego i
euforyzującego tylko nieznaczne osłabienie działania depresyjnego na
ośrodek oddechowy, tolerancja nie rozwija się na spastyczne działanie
morfiny i zwężenie źrenic
• Zależność psychiczna i fizyczna
• Zespół abstynencji – występuje u osób uzależnionych po nagłym
odstawieniu leku lub podaniu antagonisty (dysforia, łzawienie, katar,
bezsenność, zlewne poty, podwyższenie ciśnienia tętniczego, drżenia
mięśniowe skurcze jelit, majaczenie, drgawki, zapaść)
Kodeina
• Jest lekiem p/kaszlowym ma słabe
działanie p/bólowe
• Nasila działanie p/bólowe
paracetamolu i ibuprofenu często
stosowana w połączeniu z kofeiną.
• Słabo zaznaczone działania
niepożądane: działanie
zapierające, stany skurczowe dróg
żółciowych
• Bardzo rzadko wywołuje zależność
Półsyntetyczne analogi
Heroina
• Bardziej hydrofobowy charakter niż
morfina łatwiej przenika przez
barierę krew-mózg ( grupy
acetylowe )
• Wywołuje dużo poważniejszą
zależność psychiczną i fizyczną
• Stosowana jest bardzo rzadko jako
środek p/ bólowy we wziewnych
środkach p/ bólowych zwłaszcza u
dzieci w przypadkach złamań
(popularna w UK)
Oksykodon
• Silne działanie p/bólowe ale słabsze niż morfina
• Nieco słabiej kurczy zwieracze przewodu
pokarmowego- mniej działań niepożądanych ze
strony układu pokarmowego
Hydrokodon
•Rzadko stosowany w Polsce
•Działa silniej p/bólowo niż morfina
•1,5 mg odpowiada 10mg morfiny
Pochodne syntetyczne
Leworfanol
• Działa silniej p/bólowo niż morfina
• 2 mg odpowiadają 10mg morfiny
• Prawoskrętny izomer dekstrorfan jest
pozbawiony działania p/bólowego ma silne
działanie p/ kaszlowe
Petidyna
• Działanie ośrodkowe identyczne jak morfina
• Wykazuje różnice w działaniu obwodowym wypływające w
dużej mierze z właściwości cholinolitycznych
• Słabsze działanie kurczące mięśnie gładkie mniej działań
niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego
• Brak hamującego wpływu na czynność skurczową macicy w
czasie porodu słabiej przenika przez barierę łożyskową
• Nie kurczy źrenic poza ciężkim przedawkowaniem
• Nie może być stosowana długotrwale ze względu na
kumulację norpetidyny wywołującej drgawki
Fentanyl
• Działa silniej p/bólowo niż morfina
• Równoważne dawki p/bólowe są około 80x mniejsze
• Działanie p/bólowe pojawia się szybko ale trwa
krótko do 30- 60 minut
• Neuroleptyki np. droperidol nasilają jego działanie
p/bólowe
• Stosowany w anestezjologii- podany nawet w bardzo
dużych dawkach wywołujących pełną analgezję i
utratę świadomości nie wpływa na układ krążenia
• Nie powoduje uwalniania histaminy
• W dużych dawkach powoduje sztywność mięśni
Metadon
• Działa niemal równie silnie p/bólowo po
podaniu doustnym co pozajelitowym
• Stosowany w leczeniu zależności morfinowej i
heroinowej. Stosując doustnie metadon nie
dopuszcza się do wystąpienia objawów
abstynencji, znosi działanie euforyzujące
morfiny i heroiny
Leki agonistyczne o słabych
właściwościach antagonistycznych
• W lecznictwie wykorzystywane są właściwości
agonistyczne (działanie p/bólowe)
• Ze względu na właściwości antagonistyczne działanie
p/bólowe jest „samoograniczone” (pułapowe) po
przekroczeniu charakterystycznej dawki nie ulega
nasileniu
• Podobnie samoograniczeniu ulega depresyjne działanie
na ośrodek oddechowy
• Działania niepożądane są podobne do działań
niepożądanych wywoływanych przez morfinę ale
niebezpieczeństwo wystąpienia zależności fizycznej jest
wielokrotnie mniejsze
Pentazocyna
• Działanie p/bólowe słabsze od morfiny i utrzymuje
się do 3h przy podaniu pozajelitowym
• Słabiej od morfiny wpływa na mięsnie gładkie
• nie hamuje czynności porodowej, słabiej przenika
przez łożysko
• Wywołuje objawy psychozomimetyczne
• Większe dawki wpływają niekorzystnie na układ
krążenia (wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie
czynności serca) jest to związane z uwalnianiem
przez lek amin katecholowych z nadnerczy
• Objawy przedawkowania znosi wyłączne nalokson
Buprenorfina
• Bardzo silne działanie antagonistyczne 3x silniejsze
od naloksonu
• Wykorzystywane jest jej działanie p/bólowe
• Działanie p/bólowe 100x silniejsze od morfiny
• Nie wywołuje objawów psychozomimetycznych
• Znosi euforyzujące działanie morfiny i heroiny
stosowana w plastrach w leczeniu zależności.
• Objawy przedawkowania nie są znoszone przez
nalokson
Tramadol
• Silne właściwości p/bólowe
• Mechanizm działania p/bólowego jest bardziej
skomplikowany niż w przypadku innych
opioidów oprócz receptora opioidowego lek
pobudza również zstępujący układ
noradrenergiczny hamujący przekaźnictwo
nocyceptywne
• Niewielkie prawdopodobieństwo uzależnienia
Leki antagonistyczne o słabych
właściwościach agonistycznych
• Mają działanie p/bólowe, które nie jest jednak
wykorzystywane w lecznictwie ze względu na silne
działanie dysforyczne i psychomimetyczne dawek
koniecznych do wywołania analgezji
• W lecznictwie wykorzystywane są ich właściwości
antagonistyczne
• Znoszą objawy przedawkowania leków grupy 1
natomiast nie znoszą objawów przedawkowania
leków grupy 2
• Najważniejsze leki z tej grupy to nalorfina i
lewalorfan
„Czyści antagoniści”
• Znoszą objawy przedawkowania większości
agonistów oprócz buprenorfiny, również
opioidów endogennych
• Najważniejsze leki należące do tej grupy to
nalokson, nalmefen, naltreksen ( wyróżnia się
długim działaniem i jest stosowany u osób
nadużywających morfiny lub heroiny, które po
całkowitej detoksykacji pragną zabezpieczyć
się przed powrotem uzależnienia)
Leczenie zależności
1. Przejście z zależności niekontrolowanej w
kontrolowaną (doustne stosowanie metadonu,
który nie wywołuje błogostanu nie dopuszcza do
wystąpienia euforii po dożylnym podaniu morfiny
lub heroiny i zapobiega objawom odstawienia )
2. Stopniowa detoksykacja organizmu
3. Resocjalizacja osoby uzależnionej i utrwalenie
uprzednio uzyskanych wyników leczenia
Kapsaicyna
• Kapsaicyna jest stosowana jako lek
przeciwbólowy i rozgrzewający, stosowany
zewnętrznie - głównie w balsamach i maściach
zmniejszających ból stawów i mięśni. Zwykle
jest ona dodawana do specyfików w formie
ekstraktu z papryki chili (capsic. oleo. res.).
• Mechanizm działania: kapsaicyna, będąca
jednym z alkaloidów z grupy wanilinoidów,
łączy się z receptorem wanilinoidowym
podtypu 1 (VR1), który jest zwykle
stymulowany przez ciepło lub mechaniczne
uszkodzenie ciała. W wyniku pobudzenia tych
receptorów wyzwalany jest impuls
elektryczny, który prowadzi do wydzielania
substancji P (transmiter bólowy) po pewnym
czasie jej stężenie spada i objawia się działanie
przeciwbólowe.
AKUPUNKTURA
Jest starożytną chińską metodą leczenia.
Technika ta polega na nakłuwaniu ciała srebrnymi lub
złotymi igłami w odpowiednich punktach (około 700
punktów akupunkturowych), odpowiadających za
największą aktywność narządów wewnętrznych.
Punkty te zlokalizowane są wzdłuż tzw. meridianów
(linii energetycznych), zgodnie z koncepcją
wyrównywania potencjału energetycznego
organizmu.
Stosowana w leczeniu bólu i bardzo wielu innych
schorzeń.
Akupunktura wpływa
regulacyjnie na poziom
energii w organizmie, a
także na jej obieg. Punkty
akupunktury cechują się
kilkakrotnie mniejszą
opornością elektryczną niż
otaczająca je skóra, w ich
obszarze znajduje się
znaczna ilość receptorów
czuciowych.
Rysunek obrazuje punkty akupunktury i przyporządkowane
im narządy
Mechanizm działania akupunktury
mechanizm neurofizjologiczny: zaobserwowano, że
odczucie bólu jest przewodzone w układzie nerwowym
dwoma grupami włókien o różnym czasie przewodzenia
impulsu. Wiadomo również, że bodziec, który dotrze do
ośrodkowego układu nerwowego szybciej, może blokować
bodziec po nim następujący. Bodziec powstały po nakłuciu
wędruje poprzez "szybsze" włókna i hamuje odczucie bólu
przewodzone wolniej.
mechanizm neurohormonalny: po zabiegu w tkance
mózgowej rośnie poziom beta-endorfin, serotoniny i wielu
innych związków, które powodują podniesienie progu
odczuwania bólu i poprawę samopoczucia.
Wskazania do stosowania:
Choroby neurologiczne i ortopedyczne:
bóle głowy, migrena
neuralgia nerwu trójdzielnego
porażenie obwodowe nerwu twarzowego
niedowłady po udarach mózgu
neuropatie obwodowe
moczenie nocne
neuralgia międzyżebrowa
kręcz karku
łokieć tenisisty
zespół bolesnego barku
rwa kulszowa
reumatoidalne zapalenie stawów
kurcz pisarski
Drogi oddechowe:
zapalenie zatok bocznych nosa
zapalenie nosa
zapalenie migdałków podniebiennych
zapalenie oskrzeli
dychawica oskrzelowa
Choroby oczu:
zapalenie spojówek
zaćma bez powikłań
jaskra
zanik nerwy wzrokowego
Choroby jamy ustnej:
zapalenie dziąseł
parodontoza
A także: w urologii, położnictwie i ginekologii,
ostre i przewlekłe zapalenie gardła
chorobach żołądka i jelit itd
bóle poekstrakcyjne zębów
Choroby układu krążenia:
choroba wieńcowa
choroba nadciśnieniowa
Przeciwwskazania do stosowania
akupunktury
hemofilia
uogólnione choroby skórne
choroby psychiczne
choroby zakaźne
choroby nowotworowe (tylko w paliatywnym leczeniu
bólu nowotworowego)
wiek niemowlęcy
dekompensacja układu krążenia lub oddechowego
czynna gruźlica lub sarkoidoza
Dziękujemy za uwagę
Olga Flis
Magdalena Dzięga
Paulina Dzięga
14.01.2010r.