formularz oferty na usługę kompleksowego ubezpieczenia majątku

formularz oferty na usługę kompleksowego ubezpieczenia majątku

FORMULARZ OFERTY
NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA MAJĄTKU,
ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ I UBEZPIECZENIA
KOMUNIKACYJNE MIASTA I GMINY KROTOSZYN
WRAZ Z JEDNOSTKAMI I ZAKŁADAMI BUDŻETOWYMI
ORAZ INSTYTUCJAMI KULTURY
PAKIET II
1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):
.............................................................................................................................................
2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 48 m-cy:
.............................................................................................................................................
Lp.
Nazwa ryzyka
1
Obowiązkowe ubezpieczenie
odpowiedzialności cywilnej
posiadaczy pojazdów mechanicznych
2
Ubezpieczenie Autocasco
3
Ubezpieczenie następstw
nieszczęśliwych wypadków
4
Ubezpieczenie Assistance
5
Klauzule rozszerzające zakres
ochrony ubezpieczeniowej
Udział własny/
franszyza
integralna/
franszyza
redukcyjna
u.wł.: brak
fr.int.: brak
fr. red.: brak
u.wł.: brak
fr.int.: brak
fr. red.: brak
u.wł.: brak
fr.int.: brak
fr. red.: brak
u.wł.: brak
fr.int.: brak
fr. red.: brak
-----
----RAZEM
Wysokość
składki na
okres
12 m-cy
Wysokość
składki na
cały okres
zamówienia
Lp.
Marka pojazdu
Nr rej.
1
MITSUBISHI OUTLANDER
PKR HL22
2
SKODA SUPERB
PKR 99NE
3
PRZYCZEPA LEKKA
PKR P360
4
PKR HX85
8
VOLKSWAGEN CADDY LIFE
VOLKSWAGEN
TRANSPORTER
CIĄGNIK ROLNICZY
PRONAR ZEFIR
PRZYCZEPA CIĘŻAROWA
ROLNICZA PRONAR
CITROEN BERLINGO
9
VOLKSWAGEN CADDY LIFE
PKR 77TX
10
VOLKSWAGEN CADDY LIFE
PKR KS77
11
FIAT DOBLO MULTIJET
PKR 66LM
12
CITROEN JUMPER
PKR 57HK
13
FIAT DOBLO
PKR 01NT
14
JELCZ
PKR T998
15
VOLKSWAGEN
PKR 98YR
16
PKR 98YJ
18
VOLKSWAGEN CARAVELLE
VOLKSWAGEN
TRANSPORTER
STAR
19
VOLKSWAGEN
PKR 98UR
20
STAR
PKR S998
21
STAR
PKR AN98
22
VOLKSWAGEN CARAVELLE
PKR 98UK
23
STAR
PKR W998
24
STAR
KLB 779C
25
VOLKSWAGEN CARAVELLE
VOLKSWAGEN
TRANSPORTER
FORD TRANSIT
PKR HF98
5
6
7
17
26
27
28
29
30
31
32
VOLKSWAGEN CARAVELLE
VOLKSWAGEN
TRANSPORTER
FORD TRANSIT
VOLKSWAGEN
TRANSPORTER
STAR
Składka za
okres trwania
umowy
Składka za 12 m-cy
OC
AC
NW
ASS
----
----
-------
PKR AL88
----
PKR PC55
----
PKR PY11
----
-------------
-------------------------------
----------------------------
----------------------------
----------
----------
PKR FF98
----
-------
PKR NX15
----
----
PKR 77EA
PKR11HJ
KPC 8054
PKR JP98
PKR 98XG
PKR FE98
PKR KA98
PKR MK98
33
PKR FM98
-------
-------
PKR FH98
----
----
PKR 98KM
----
PKR RS98
-------------
-------------------
PKR 00998
----
----
-------------------
----------------------
36
STAR
VOLKSWAGEN
TRANSPORTER
VOLKSWAGEN
TRANSPORTER
FORD TRANSIT
37
FORD TRANSIT
PKR Y998
38
FORD TRANSIT
PKR 98SU
39
MERCEDES-BENZ
PKR 98NY
40
PKR 98KH
43
STAR
VOLKSWAGEN
TRANSPORTER
VOLKSWAGEN
TRANSPORTER
FORD TRANSIT
44
PRZYCZEPA
PKR 98UW
45
PRZYCZEPA
PKR KU09
46
PRZYCZEPA
KLK 750P
47
PRZYCZEPA
PKR NL19
48
PRZYCZEPA
PKR UG98
49
PRZYCZEPA
PKR TJ98
34
35
41
42
PKR 74KY
PKR 03727
-------------------
RAZEM
KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
Nazwa klauzuli
1. Klauzula trwałych następstw zawału
serca i udaru mózgu
2. Klauzula współdziałania przy zbyciu
pojazdu po szkodzie całkowitej
RAZEM
Liczba pkt
przypisana
klauzuli
Składka za
12 m-cy
Składka za
48 m-cy
Przyjęta
TAK/NIE
5
15
3. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia oraz limity zgodnie z SIWZ.
4. Oświadczam, iż w ubezpieczeniu Autocasco zastosowano stawkę (w %): ………………
5. Składka za ubezpieczenie zostanie rozłożona na 2 raty w każdym okresie polisowania.
6. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie
informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego
wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z
zapisami Umowy ubezpieczenia generalnego i w pełni akceptuje jej treść.
7. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu
terminu składania ofert.
8. Wykonawca oświadcza, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty
wykonania zamówienia.
9. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania zamówienia w terminie: od dnia 01.01.2016r.
do dnia 31.12.2019r.
10. Wykonawca oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki
Ubezpieczenia:
1. Ubezpieczenie Autocasco
Obowiązujące OWU:…………………………………………………………...
2. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków
Obowiązujące OWU:……………………………………………………………
3. Ubezpieczenie Assistance
Obowiązujące OWU:……………………………………………………………
Na ….. kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty.
.........................................
Miejscowość
............................ .........................................................
Data
Podpis i pieczęć Wykonawcy