ankieta - Urząd Gminy Zalesie

ANKIETA
Urząd Gminy Zalesie prosi o wypełnienie poniższej ankiety stanowiącej informację
o odnawialnych źródłach energii, która zostanie wykorzystana do celów planistycznych przy
sporządzaniu wniosków o dofinansowanie z funduszy UE w latach 2016-2020.
Imię Nazwisko ……………………………………………………………………………………………….…………………
Adres ………………………………………………………………………………………….… 21-512 Zalesie
Nr działki ew. …………………….……… Tel. Kontaktowy…………………………………….…………………..
Prawo do lokalu:
 własność
 współwłasność
 użytkowanie
1. Czy posiadacie Państwo w swoim gospodarstwie instalację odnawialnych źródeł energii?
 TAK
 NIE
Jeśli TAK to jaką:  wielosezonowy kolektor słoneczny
 Pompa ciepła
 sezonowy kolektor słoneczny
 Panel fotowoltaiczny
2. Czy jesteście Państwo zainteresowani zamontowaniem/powiększeniem* w swoim
gospodarstwie instalacji odnawialnych źródeł energii?
 TAK
 NIE
Jeśli TAK, to które z wymienionych niżej źródeł energii odnawialnej chcieliby Państwo
w swoim gospodarstwie zamontować/powiększyć*:
 Wielosezonowy kolektor słoneczny /kolektor słoneczny z instalacją wypełnioną
niezamarzalnym płynem bez konieczności spuszczania wody na zimę/
o Rodzaj obecnego źródła ciepła w budynku:
gazowe
elektryczne
olejowe
paliwo stałe (węgiel, drewno, ekogroszek)
o Ilość kondygnacji w budynku: ……………………………………………………………………………….
o Kierunek posadowienia dachu wz. słońca: południe
wschód/zachód
o Rodzaj pokrycia dachu:
eternit
blachodachówka
dachówka ceramiczna
bitumiczne
inne (jakie ………………………………………………)
o Montaż kolektorów przed budynkiem:
tak
nie
2
o Powierzchnia dachu w m : ……………………………………………………………………………………
o Ilość lukarn, okien dachowych, wyłazów dachowych: …………………………………………..
o Lokalizacja podgrzewacza solarnego c.w.u. w budynku: poddasze
kotłownia
proszę podać wysokość pomieszczenia h= ………………………………………………….
o Cyrkulacja ciepłej wody użytkowej w budynku:
tak
nie
o Stan instalacji elektrycznej w budynku: dostateczny
dobry bardzo dobry
o Rodzaj instalacji ciepłej wody użytkowej w budynku: stalowa ocynk miedziana
tworzywo sanitarne
o Rodzaj instalacji centralnego ogrzewania w budynku: stal czarna miedziana
tworzywo sanitarne
 Sezonowy kolektor słoneczny
/kolektor słoneczny ze zbiornikiem
na zewnątrz działający jedynie w dodatnich temperaturach powietrza/
wody
 Panel fotowoltaiczny /instalacja solarna do produkcji energii elektrycznej służącej do
wykorzystania w gospodarstwie domowym z możliwością odprowadzenia nadwyżek prądu
do zakładu energetycznego po zawarciu odpowiednich umów z zakładem energ./
o Imię nazwisko osoby która zawarła umowę z zakładem energetycznym:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
o Moc umowna (z umowy z zakładem energetycznym): ………………………………………………..
o Nr licznika energii lub umowy przyłączeniowej: ………………………………………………………….
o Typ instalacji: jednofazowa 230V
trójfazowa 400V
o W budynku mieszkalnym istniejąca instalacja jest wykonana w systemie:
system dwużyłowy L,N+PE
system trzyżyłowy L,N,PE
o Zużycie energii elektrycznej w roku poprzednim (kWh): ……………………………………………..
o Panele fotowoltaiczne będą zamontowane na:
dach 00-300
dachu 300-550
ścianie
inne: …………………………………………………
o Rodzaj pokrycia dachu:
eternit
blachodachówka
dachówka ceramiczna
bitumiczne
inne (jakie ………………………………………………)
o Stan techniczny konstrukcji dachu/ściany: dobry
dopuszczalny
zły
o Wielkość odchylenia powierzchni budynku przeznaczonej do montażu paneli
fotowoltaicznych od południa wynosi: do 200 powyżej 200
o Całkowita nie zacieniona powierzchnia jednolitej płaszczyzny dachu lub ściany na
której mają być zamontowane panele fotowoltaiczne odchylona maksymalnie 20 0 od
południa na którą nie pada żaden cień od elementów budynku lub otoczenia przez
cały rok wynosi: ……………………………………………………………………………………………………m2
o Właściciel dołączył wydrukowane zdjęcie budynku z pełnym widokiem na miejsce
montażu paneli fotowoltaicznych: tak
nie
 Pompa ciepła /jest maszyną cieplną wymuszającą przepływ ciepła z obszaru
o niższej temperaturze do obszaru o temperaturze wyższej. Proces ten przebiega wbrew
naturalnemu kierunkowi przepływu ciepła i zachodzi dzięki dostarczonej
z zewnątrz energii mechanicznej (w pompach ciepła sprężarkowych) lub energii cieplnej
(w pompach absorpcyjnych)
Ankietę należy złożyć w Urzędzie Gminy Zalesie ul. Warszawska 34 pok. Nr 14
w nieprzekraczalnym terminie do 18 września 2015 roku.
Ankiety złożone po terminie nie będą brane pod uwagę!

Niepotrzebne skreślić
DEKLARACJA
Ja niżej podpisany(a) deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie refinansowanych instalacji Odnawialnych
Źródeł Energii. Projekt realizowany będzie w przypadku pozyskania funduszy na jego sfinansowanie ze
środków Unii Europejskiej.
Oświadczam także, że w przypadku rezygnacji z udziału w projekcie zobowiązuję się do znalezienia osoby
mającej zastąpić moją osobę w projekcie.
………………………………..
……………………………………………………………….
Miejscowość, data
czytelny podpis właściciela/współwłaścicieli* nieruchomości