zrodla dochodu netto rodziny uzyskanego w miesiacu
Transkrypt
zrodla dochodu netto rodziny uzyskanego w miesiacu
Źródła dochodu netto rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złoŜenie wniosku1 lub (w przypadku utraty dochodu) z miesiąca, w którym wniosek został złoŜony : Lp. Rodzaj dochodu 1. Wynagrodzenia za pracę (łączna kwota) 2. Świadczenia rodzinne 3. 4. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, świadczenia przedemerytalne Stałe zasiłki z pomocy społecznej 5. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 6. Zasiłki dla bezrobotnych 7. Dochody z gospodarstwa rolnego ….... ha przeliczeniowych x 207,00 zł 8. Dochody z działalności gospodarczej 9. Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (miesięczna wartość pobieranego stypendium)2 Inne dochody (wpisać jakie) 10. Kwota Dochody razem Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie Data i podpis wnioskodawcy………………………………………………………………………………………… 1 do wniosku naleŜy dołączyć zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów dla kaŜdej osoby, uzyskującej dochody, wymienionej we wniosku w części V. 2 wpisać imiona i nazwiska uczniów pobierających stypendium …………………………………………………...