Monitorowanie jakości procesu leczenia dzieci ze śpiączką

załącznik nr 8 do zarządzenia Nr 80/2013/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 16 grudnia 2013 r.
Monitorowanie jakości procesu leczenia dzieci ze śpiączką
w przedziale od 0-6 miesięcy od dnia rozpoczęcia programu
w przedziale od 7-12 miesięcy od dnia rozpoczęcia programu
w przedziale 13-15 miesięcy od dnia rozpoczęcia programu
na dzień zakończenia leczenia w programie*
Imię i nazwisko pacjenta………………………………………………….
Numer PESEL………………………………………………………………
Data sporządzenia:…………………………………………………………
Kwalifikacja
1
Data wystąpienia śpiączki
2
Data kwalifikacji do programu**
3
Kryteria kwalifikacji do programu inne niż wymienione w rozporządzeniu MZ w sprawie programów zdrowotnych
4
Data przyjęcia dziecka do programu
Przebieg leczenia
1
Skład indywidualnego zespołu terapeutycznego
2
Kryteria medyczne ustalone przez indywidualny zespół terapeutyczny, służące do monitorowania efektów leczenia
3
Wykonane badania
4
Leczenie farmakologiczne
5
Leczenie spastyczności
a) kwalifikacja do leczenia
b) nazwa leku
c) dawkowanie
d) częstość podania
e) ocena efektów zastosowanego leczenia
6
Rehabilitacja medyczna
a) zastosowane metody rehabilitacji
b) ocena skuteczności zastosowanej rehabilitacji
7
Wykonane świadczenia psychologiczne i logopedyczne
a) liczba wykonanych porad
b) ocena skuteczności zastosowanych metod terapii
8
Zastosowane żywienie dojelitowe lub pozajelitowe
9
Zastosowane zaopatrzenie w wyroby medyczne i środki pomocnicze
10
Inne świadczenia
Zakończenie leczenia
1
Uzasadnienie wydłużenia czasu leczenia powyżej 12 miesięcy
2
Zalecenia do dalszego postępowania
3
Data zakończenia programu
4
Data wybudzenia ze śpiączki
Inne uwagi
Sporządzony dokument podpisuje lekarz prowadzący
* właściwe podkreslić
**zgodnie z kryteriami opisanymi w rozporządzeniu MZ w sprawie programów zdrowotnych, w oparciu o załącznik 6f do zarządzenia