03_Wojnar_Skala depresji.p65
Transkrypt
03_Wojnar_Skala depresji.p65
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643–0956 Marcin Wojnar1, Andrzej Czernikiewicz2 1Katedra 2Klinika i I Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie Psychiatryczna Akademii Medycznej w Białymstoku Wartość kliniczna Skali Depresji Raskina w praktyce lekarza pierwszego kontaktu Raskin Depression Rating Scale in general medical practice STRESZCZENIE W pracy przedstawiono Skalę Depresji Raskina, która umożliwia ocenę nasilenia objawów stanu depresyjnego w 3 obszarach: wypowiedzi, zachowania i objawów wtórnych depresji. W wielu badaniach potwierdzono jej przydatność w ocenie potrzeby włączenia leku przeciwdepresyjnego oraz w monitorowaniu depresji w trakcie leczenia farmakologicznego. W ogólnopolskim „Badaniu oceny rozpowszechnienia depresji wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej przyjmujących przewlekle benzodiazepiny — BARD” Skala Depresji Raskina okazała się użytecznym narzędziem wspomagającym lekarza pierwszego kontaktu w postawieniu rozpoznania depresji. Słowa kluczowe: depresja, skala oceny klinicznej, monitorowanie terapii ABSTRACT The paper presents Raskin Depression Scale, a rating scale designed to assess severity of depressive symptoms in three main areas: verbal report, behavior and secondary symptoms of depression. Many research studies have confirmed clinical usefulness of the scale in evaluating a need of antidepressant medication as well as in monitoring severity of symptoms during pharmacological treatment of depression. In addition, a Polish study on „Preva- Adres do korespondencji: dr med. Marcin Wojnar Katedra i I Klinika Psychiatryczna AM ul. Nowowiejska 27, 00–665 Warszawa tel. (022) 825 12 36, faks (022) 825 13 15 e-mail: [email protected] Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 17–20 © 2004 Via Medica lence of Depression among Primary Care Patient under Chronic Treatment with Benzodiazepines — BARD” proved that the Raskin Depression Scale can help general practitioners to detect and diagnose depressive disorders. Key words: depression, rating scale, monitoring of treatment Skala Depresji Raskina (Raskin The Three-Area Severity of Depression Scale) [1, 2] jest bardzo prostą kliniczną skalą oceny nasilenia depresji, obejmującą trzy obszary objawów depresyjnych. Skalę Raskina stosowano w ciągu ostatnich 30 lat w wielu badaniach klinicznych oceniających skuteczność leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych i okazała się ona pożytecznym narzędziem umożliwiającym rzetelną ocenę potrzeby wprowadzenia terapii przeciwdepresyjnej i monitorowanie jej przebiegu (tab. 1). Skala Depresji Raskina w ocenie 5-punktowej obejmuje trzy obszary: 1. subiektywne odczuwanie depresji (zawarte w wypowiedziach) — poczucie smutku, przygnębienie, wrażenie beznadziejności, utrata zainteresowań, myśli samobójcze; 2. objawy depresji w zachowaniu — przygnębienie, płaczliwość, spowolnienie, brak energii; 3. objawy dodatkowe (wtórne) depresji — zaburzeniu snu, apetytu, dolegliwości somatyczne, problemy z pamięcią i koncentracją uwagi, próby samobójcze. Oceny dokonuje się na podstawie krótkiego, kilkuminutowego, wywiadu oraz obserwacji badanej osoby podczas rozmowy. Korzystanie ze skali nie wymaga dodatkowego szkolenia. Minimalny wynik skali Raskina to 3 punkty, maksymalny — 15 punktów. Początkowo autor skali proponował uznanie wyniku 9 punktów za kryterium do rozpoczęcia le- www.psychiatria.med.pl 17 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 Tabela 1. Skala Depresji Raskina Table 1. Raskin Depression Scale Obszar Objawy Nasilenie objawów depresji Brak Niewielkie Średnie Znaczne Krańcowe 1. Wypowiedzi Pacjent czuje się smutny, ma poczucie, że jest bezwartościowy, a sytuacja jest beznadziejna; skarży się na brak zainteresowań, ma myśli samobójcze; płacze w czasie wypowiedzi 1 2 3 4 5 2. Zachowanie Pacjent wygląda na przygnębionego, wybucha płaczem; mówi smutnym głosem; jest spowolniały; ma wrażenie, że brakuje mu energii 1 2 3 4 5 3. Objawy dodatkowe depresji Bezsenność lub nadmierna senność; dolegliwości ze strony jamy brzusznej; wysychanie w jamie ustnej; próby samobójcze w ostatnim czasie; brak łaknienia; zaburzenia koncentracji i zapamiętywania 1 2 3 4 5 Suma czenia antydepresyjnego, jednak w następnych badaniach wykazano, że wynik 7 punktów i wyższy jest sygnałem do rozpoczęcia terapii antydepresyjnej. W ogólnopolskim „Badaniu oceny rozpowszechnienia zaburzeń depresyjnych wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej przyjmujących przewlekle benzodiazepiny — BARD” Skalę Depresji Raskina wykorzystano jako narzędzie oceny nasilenia depresji w tej grupie pacjentów. Skalę stosowali lekarze pierwszego kontaktu. W tym badaniu wykazano, że Skala Raskina jest rzetelnym narzędziem — w grupie osób z podejrzeniem depresji na podstawie Skali Depresji Becka (≥ 12 pkt) 57% pacjentów według skali Raskina uzyskało wynik co najmniej 7 punktów. Korelacja obu skal wynosiła r = 0,50 i była znamienna statystycznie (p < 0,001). Wśród pacjentów z podejrzeniem depresji, badanych przez lekarzy psychiatrów i ocenionych na co najmniej 7 punktów w Skali Raskina, 85% osób po konsultacji zalecono lek przeciwdepresyjny. Wyniki te potwierdziły wartość Skali Depresji Raskina jako narzędzia przesiewowego w celu identyfikacji pacjentów depresyjnych, którzy wymagają leczenia antydepresyjnego. Skala Raskina w wielu badaniach charakteryzowała się bardzo dużą trafnością diagnostyczną w porównaniu z innymi metodami przesiewowymi rozpoznawania depresji. W badaniu Harrisa i wsp. [3], w którym rozpoznanie depresji stawiano na podstawie klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-III 18 i porównywano je z wynikami różnych skal, stwierdzono 100% zgodności oceny według skali Raskina i diagnozy według klasyfikacji DSM-III (dla porównania zgodność diagnozy wg DSM-III z wynikami skali MADRS wyniosła 95%, a z wynikami Skali Becka — 68%). Cicchetti i wsp. w swoich badaniach [4] wykazali, iż Skala Depresji Raskina charakteryzuje się wysoką rzetelnością w kilkakrotnych ocenach nasilenia depresji w trakcie prowadzenia terapii oraz wysoką porównywalnością wyników między oceniającymi — psychiatrami i niepsychiatrami. Skalę tę zaprojektowano w celu oceny takiego stopnia nasilenia depresji, który wskazywałby na potrzebę leczenia antydepresyjnego. W zasadzie nie powinno się opierać rozpoznania depresji tylko na podstawie wyniku Skali Depresji Raskina. Jednak skala ta umożliwia identyfikację osób, które wymagają zastosowania leku spośród pacjentów zdradzających objawy depresji. W tym sensie skalę tę można stosować jako narzędzie o charakterze przesiewowym. Okresowe porównywanie wyniku skali Raskina umożliwia monitorowanie prowadzonej terapii — obniżanie się wyniku podczas trwania leczenia świadczy o skuteczności zastosowanego preparatu. Skala Depresji Raskina znalazła zastosowanie w ocenie leczenia zaburzeń depresyjno-lękowych (depresji lękowej) [5], najczęściej spotykanych zaburzeń psychicznych wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. www.psychiatria.med.pl Marcin Wojnar, Andrzej Czernikiewicz, Wartość kliniczna Skali Depresji Raskina OPIS PRZYPADKU do oceny przy użyciu skali Raskina „Leniwa czy chora?” Danuta jest 36-letnią księgową, mężatką. Ma dwoje udanych dzieci, mąż prowadzi własną działalność gospodarczą. Skierowano ją do psychiatry na „konsultację”, po tym jak lekarze różnych specjalności (kardiolog, gastrolog, ginekolog, endokrynolog, neurolog) w dostępnych im badaniach diagnostycznych nie znaleźli istotnych odchyleń od normy (poza kardiologiem „ale, po jego lekach czułam się źle ... a poza tym wtedy zaczęłam mieć jeszcze inne objawy”). W końcu prowadzący Danutę lekarz ogólny uznał, że „to musi być chyba coś z głową”, „taka jest pani znerwicowana”. Pacjentka była przerażona tą sytuacją — „czy to znaczy, że jestem psychicznie chora? ... przecież z nerwicy leczył mnie już neurolog”. Podaje nazwy kilku leków „na nerwicę”, które otrzymywała w ciągu ostatniego pół roku — obecnie przyjmuje lorazepam („2 a czasem i 3 razy dziennie po tabletce”). „Droga diagnostyczna” badanej zaczęła się przed trzema laty, kiedy to pojawił się „ciągły ból w okolicy serca, najgorszy rano ...czasem promieniujący do lewej ręki ...silne, migrenowe bóle z tyłu głowy, prawie każdego dnia, szczególnie rano, zaraz po obudzeniu się ... nudności i wymioty przed śniadaniem ...z tego powodu chora straciła apetyt i coś zaciskało ją w gardle ... pewnie dlatego schudła ... w ciągu ostatnich 2 miesięcy nawet z 8 kg ...”. Od około 2 lat ma kłopoty ze snem, „zarówno z zasypianiem, jak i ze względu na częste budzenie się w nocy”. Z tego powodu lekarze zapisywali jej środki uspokajające i nasenne. Od około roku chora ma potrzebę „uspokojenia się” również w dzień. Ostatnio wyraźnie opuściła się w pracy, „każdy dzień w pracy jest wysiłkiem ... musi zabierać część papierów do domu, bo w pracy nie jest w stanie się skupić ...to dodatkowo denerwuje męża, który mówi, że w domu trzeba wykonywać domowe prace ...”. Ostatni raz dobrze czuła się w wakacje dwa lata temu „ale to szybko minęło”. „W ogóle to najgorzej jest zimą ... zawsze tak było, przez całe życie ... lato jest lepsze, ale ostatnie było całkowicie nieudane...”. Pacjentka nie mówiła o tym mężowi „ale najlepiej jakby to wszystko się skończyło ... tylko kto wychowa dzieci ... a może bez niej wszystkim będzie lepiej”. Danuta jest szczupłą, nerwowo wiercącą się na fotelu kobietą ubraną w jasnoszary kostium. Żali się, że „ kiedyś mogła się chociaż wypłakać, a teraz nawet to jej nie wychodzi ... w zasadzie to nic jej nie wychodzi”. Przedstawia wyniki badań u kardiologa, które wskazują na blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia. Z tego powodu otrzymywała leki antyarytmiczne, ale po roku zrezygnowała z ich przyjmowania, ponieważ „kardiolog powiedział, że z takimi dolegliwościami można dożyć setki, po lekach bolała ją głowa ... a dodatkowo dołączyły się wtedy kłopoty ze snem i poranne wymioty.” Wychowała się w pełnej, „porządnej” rodzinie. Ojciec był zawsze bardzo surowy, rozliczał ją ze wszystkiego, „zawsze wszystko robiła źle”. Jej chorobę ocenia „jako lenistwo, na które choruje od dzieciństwa, a na pewno już od skończenia szkoły podstawowej”. Z matką ma dobry kontakt, ale nie potrafi o niej powiedzieć nic konkretnego — „mama jest dobra dla mnie ... zawsze dbała o mnie”. Jej jedyna, starsza siostra jest samotną osobą i służy w zakonie o „ciężkiej regule”, nie kontaktuje się z rodziną. Pacjentka słyszała, że na początku swojego pobytu w zakonie siostra „miała dwa, albo trzy załamania ... mówili, że to kryzys powołania ... chyba raz była z tego powodu w szpitalu psychiatrycznym”. Pacjentka chciałaby wyjaśnić swoją chorobę, ale obawia się, że może to być „guz mózgu, chociaż już dwa razy wykonywano u niej tomografię komputerową głowy, ale słyszała, że nie jest to dokładne badanie”. Proponujemy ocenę tego przypadku przy użyciu Skali Depresji Raskina. Skala Depresji Raskina pani Danuty Ocena Brak Niewielkie Średnie Wypowiedzi Znaczne Krańcowe 4 Zachowanie 3 Objawy dodatkowe 4 Ogólny wynik = 11 pkt www.psychiatria.med.pl 19 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 Podsumowując, Skala Depresji Raskina jest narzędziem klinicznym przydatnym w ocenie nasilenia depresji i potrzeby zastosowania leku przeciwdepresyjnego. Ze względu na prostotę i łatwość stosowania, co potwierdziły wyniki badań prowadzonych przez autorów polskich w podstawowej opiece zdrowotnej, skala ta może być pomocna w codziennej praktyce lekarzy rodzinnych w celu identyfikacji tej grupy pacjentów z depresją, którzy wymagają leczenia farmakologicznego. Autorzy niniejszego artykułu — lekarze psychiatrzy — polecają Skalę Depresji Raskina będącą rzetelnym instrumentem do oceny depresji, szczególnie w niełatwych warunkach pracy lekarza pierwszego kontaktu, kiedy zdarza się, że brakuje czasu na rozmowę z pacjentem. 20 PIŚMIENNICTWO 1. Raskin A., Schulterbrandt J.G., Reatig N. i wsp. Differential response to chlorpromazine, imipramine, and placebo: a study of subgroups of hospitalized depressed patients. Arch. Gen. Psychiatry 1970; 23: 164–173. 2. Raskin A. Three-Area Severity of Depression Scale. W: Bellack A.S., Herson M. (red.). Dictionary of Behavioral Assessment Techniques. Pergamon, New York 1988. 3. Harris B., Huckle P., Thomas R. i wsp. The use of rating scales to identify postnatal depression. Br. J. Psychiatry 1989; 154: 813–817. 4. Cicchetti D.V., Prusoff B.A. Reliability of depression and associated clinical symptoms. Arch. Gen. Psychiatry 1983; 40: 987– –990. 5. Versiani M., Ontiveros A., Mazzotti G. i wsp. Fluoxetine versus amitriptyline in the treatment of major depression with associated anxiety (anxious depression): a double-blind comparison. Int. Clin. Psychopharmacol. 1999; 14: 321–327. www.psychiatria.med.pl